腔隙性脑梗死

齐中华 赵宏伟 宁金茹 刘畅

（1.大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连，116011；2.吉林大学第一医院神经内科和神经科学中心）

腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞游走而形成腔，约占缺血性脑卒中的20～30%。约20%的健康老年人患有无症状性腔隙性脑梗死，即病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，影像学检查或尸解时才得以证实，也称静息性脑梗死。

1 病因

腔隙性脑梗死已知的病因和危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、分支动脉粥样硬化病、脑淀粉样血管病、辐射暴露、免疫介导的血管炎、某些感染和一些遗传疾病。

2 病理

①梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为3～4 mm，小的可为0.2 mm，大的可达15～20 mm。梗死灶常呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。②在20世纪60年代，Fisher进行了大量的病理研究，结显示，大多数多发性腔隙性脑梗死发生于小穿支动脉闭塞病变的远端；病变的血管多为直径100～200 μm的深穿支，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。③病灶主要分布在基底节区、放射冠区、丘脑和脑干，尤其是基底节发病率最高。大体标本可见腔隙为含液体小腔洞样软化灶；镜下可见腔内有纤细的结缔组织小梁、吞噬细胞和微血管瘤，病变血管可见透明变性、玻璃样脂肪变、玻璃样小动脉坏死、血管壁坏死和小动脉硬化等。

3 发病机制

因高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等可引起血管变性，血管主要出现以下两种表现：①纤维素性改变，常见于严重的高血压患者，可有管壁增厚、小动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出；②脂肪玻璃样变性，有研究表明，透明脂蛋白是高血压脑血管病的独特表现，特征是纤维蛋白样血管壁坏死和节段性小动脉功能紊乱。由于血管发生变性，因此，受影响动脉的供血区域发生缺血，其结果是深穿支部位发生小梗死，常累及基底神经节、桥脑、丘脑和脑白质；液体渗出引起水肿，随后白质束胶质增生。梗死组织被吸收后，可残留小囊腔。多次发病后脑内可形成多个病灶。但是，衰老、氧化应激、机械应激、遗传易感性等血管危险因素的相关作用有待进一步研究，特别是在降压药物广泛应用的时代。虽然，对内皮细胞功能障碍的认识有所增加，但对中膜和外膜功能障碍的作用仍需进一步研究。

4 临床表现

4.1 一般表现 腔隙性脑梗死多发生在40～60岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压病史，起病急，多在白天活动中起病，临床表现多样，可有21种临床综合征，症状较轻、体征单一、预后较好，一般无头痛、颅压高、意识障碍等表现。21种临床综合征中以下5种最常见。

4.1.1 纯运动性轻偏瘫(PMH) 最常见，约占60%，常突然发病，出现对侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及语言障碍，多在两周内开始恢复，病灶多位于内囊后肢、脑桥基底、放射冠或大脑脚，可以合并运动性失语、水平凝视麻痹、动眼神经交叉瘫(Weber综合征)、外展神经交叉瘫、闭锁综合征。

4.1.2 纯感觉性卒中(PSS) 较常见，约占10%，表现为对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多为主观感觉体验，较少有感觉缺失体征，可分为短暂性脑缺血发作(TIA)型、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型，病灶多位于丘脑腹后核外侧核。

4.1.3 构音障碍-手笨拙综合征(DCHS) 约占20%，起病突然、症状迅速达高峰，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫，伴有手轻度无力及精细运动障碍，指鼻不准，轻度平衡障碍，病灶多位于脑桥基底部或内囊。

4.1.4 共济失调性轻偏瘫 表现为病变对侧轻偏瘫，合并有偏瘫侧肢体小脑性共济失调，下肢重于上肢(足踝部明显)，面部最轻，病灶多位于脑桥基底部、内囊和皮质下白质。

4.1.5 感觉运动性卒中(SMS) 以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶多位于丘脑腹后外侧核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。

4.2 腔隙状态 是本病反复发作引起多发性腔隙性脑梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧椎体束征、类帕金森综合征和尿便失禁。

5 辅助检查

5.1 颅脑CT 可发现病变部位出现类圆形、边界清晰的低密度改变，常多发并伴有脑白质脱髓鞘病变，急性晚期或亚急性早期腔隙性脑梗死可以强化。但在发病早期脑组织软化程度较轻，CT扫描常无阳性发现。发病48～72 h行CT检查则可有较高的阳性率。另外，CT扫描可以鉴别有类似腔隙性脑梗死表现的疾病，如少量脑出血、脑内肿瘤等，但对于脑干或直径＜5 mm的梗死CT往往无法显示。

5.2 头磁共振(MRI) 起病后几小时的脑梗死经磁共振(MRI)检查可有明确异常表现，病变区显示异常信号，T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。FLAIR：急性期为高信号；慢性期中心囊变部分信号减低，周围为高信号。DWI急性期和亚急性期为高信号。磁共振血管成像(MRA)可正常。磁共振(MRI)对腔隙性脑梗死的诊断较CT敏感，尤其是对脑干和小梗死病灶。

5.3 多普勒超声检查 可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快，可为脑梗死的诊断提供依据。

5.4 脑脊液(CSF)和脑电图 常无阳性发现。

5.5 诊断 中老年患者，急性起病，常伴有高血压、糖尿病等危险因素病史，出现局灶性神经功能缺损，可初步诊断本病；同时，影像学检查，头部CT和磁共振(MRI)检查，可发现相应脑部有符合小穿支动脉闭塞特征的病灶，即可明确诊断。对于无症状性腔隙性脑梗死患者，一般仅在进行影像学检查时才被发现。

6 鉴别诊断

6.1 脑出血量少 患者临床症状不典型，易与腔隙性脑梗死等疾病相混淆。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。磁共振(MRI)在出血超急性期为长T1和长T2信号，急性期为等T1和短T2信号，亚急性期为短T1和长T2信号，慢性期为长T1和长T2信号。数字减影血管造影(DSA)可显示造影剂外漏的破裂血管及部位。

6.2 脱髓鞘病 是中枢神经系统以广泛原发性脱髓鞘为主的一组疾病，系髓鞘脱失，但轴索相对完好。由于少突胶质细胞受损影响髓鞘形成，或由于免疫或病毒性因素损伤髓鞘所致。以多发性硬化为例，头磁共振(MRI)检查可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前脚与后脚周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体旁；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块。

6.3 脑囊虫病 是由猪绦虫幼虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致。脑囊虫在CT所见主要为集中或散在的直径0.5～1.0 cm的圆形和类圆形阴影，可呈低密度、高密度或高低混杂密度影；增强扫描，头节可强化。磁共振(MRI)特征性表现为多发小囊型，多散在分布于脑实质的皮质区，能见到囊壁内侧偏于一侧有点状影为头节；增强后囊壁或头节不增强或轻度增强。血常规可有嗜酸性粒细胞增多。脑脊液可有淋巴细胞数增多和压力升高。ELISA检测可有血清和脑脊液囊虫抗体阳性。

6.4 脑转移瘤 是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。CT表现为密度不等的小结节影，95%可有增强。磁共振(MRI)表现为T1稍低混杂信号、T2等高混杂信号。

6.5 血管间隙 是在扩大的V-R间隙内组织间液聚集所致的正常变异，可发生在任何部位，但多见于前联合周围及脑白质区；可发生于任何年龄；FLAIR为低信号，但约25%的患者周围可有稍高信号晕环。

7 防治

腔隙性脑梗死的预后良好，但容易反复发作，复发率为20%，5年死亡率为25%，反复发作可增加血管认知障碍和痴呆等疾病的发生风险。故预防疾病复发尤为重要，应针对脑血管病的各种危险因素及病因进行规范化治疗和二级预防。腔隙性脑梗死的防治主要采取以下措施。

7.1 调控血压 高血压患者需长期口服降压药物，定期监测血压，使血压维持在正常范围，一般患者血压应控制在140/90 mmHg之下，同时应根据患者年龄、基础血压、平时用药及可耐受性进行个体化调整。研究显示，随着对高血压疾病管理的改善，缺血性脑卒中的发病率明显下降。

7.2 控制血糖 糖尿病患者应严格控制饮食，适当进行体育锻炼，定期监测血糖，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围内，空腹血糖应控制在 7.0 mmol/L(126 mg/dL)以下，餐后血糖应控制在10.0 mmol/L(180 mg/dL)以下，糖化血红蛋白应控制在7%(平均血浆葡萄糖8.6 mmol/L)以下，注意避免发生低血糖。

7.3 定期监测血脂 高血脂患者进行降血脂治疗，首选羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)。关于高胆固醇血症治疗的研究发现，他汀类药物通过降低低密度脂蛋白(LDL)水平降低了所有中风的发生率，他汀类药物主要降低胆固醇，兼顾降低甘油三酯，该药除能够调整血脂外，还具有稳定斑块、保护血管内皮细胞、抗炎、预防房颤及肾脏保护等作用。他汀类主要药物有瑞舒伐他汀(可定)、阿托伐他汀(立普妥)、氟伐他汀、辛伐他汀等。对于腔隙性脑梗死的治疗和二级预防，首选阿托伐他汀(立普妥)，推荐剂量为10～20 mg，1次/d，本药可降低血浆总胆固醇(30%～46%)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(41%～61%)，载脂蛋白B(ApoB)(24%～50%)及甘油三酯(14%～33%)，但本药有可能发生的不良反应如下：①最常见的不良反应是转氨酶升高，常发生在治疗的最初3个月，多为轻度、一过性、可逆性，只要密切监测，转氨酶轻度升高(＜3倍正常值上限)仍然可以继续使用；②肌病、肌炎，甚至横纹肌溶解和肾衰竭，当老年人同时使用大环内酯类抗生素(红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素等)时，横纹肌溶解的发生风险显著增加；③胃肠道反应，如恶心、呕吐等。因此，失代偿肝硬化、急性肝功能衰竭、活动性肝病、肌病等患者禁忌使用他汀类药物。服用他汀类降脂药物的患者，应定期复查肝肾功能，如有异常依情况酌情使用。一般将患者血清LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下，如经治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。

7.4 定期监测血液流变学指标 血液黏稠度高者应口服小剂量阿司匹林，阿司匹林的主要作用为抑制环氧化酶活性，抑制血小板聚集，通常二级预防量为100 mg，1次/d；不良反应主要为消化道症状、可有过敏和牙龈出血等表现，患者可同时服用保护胃黏膜药物，应定期监测血常规、凝血常规等；对有过敏反应的患者，应及时停药，并于当地医院就诊；低剂量阿司匹林引起脑出血的风险比较低，没有禁忌者均应尽早并长期规律服用。

7.5 防治高同型半胱氨酸血症 血同型半胱氨酸升高可增加动脉粥样硬化的发生风险。对于血同型半胱氨酸高的患者，应使用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。患者每天口服200 μg叶酸可使高同型半胱氨酸水平降低4 μmol/L。

7.6 保持健康的饮食习惯 清淡饮食，粗细搭配，多吃水果蔬菜，提倡饮食多样化，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，每日钠盐摄入应＜6 g，约为一啤酒盖大小的量。

7.7 保持良好的心态和健康的生活方式 避免情绪暴躁、焦虑、抑郁，保持充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，戒烟限酒，进行适当的体育锻炼。

7.8 控制体重 肥胖容易导致高血压、高血脂和糖尿病，当体质量指数(BMI)＞25 kg/m2时，BMI每增加5 kg/m2，因心脑血管疾病而导致死亡的风险增加40%。因此，肥胖和超重者应该合理饮食、适当锻炼，避免体质量过高。

7.9 伴有认知障碍和痴呆风险者 应及早进行干预，勤用脑，中老年人应坚持读书看报、绘画、下棋，培养多方面的兴趣爱好；常动手，可刺激大脑皮层活动，益智健脑，延缓大脑衰老；多参加一些社交活动和体育活动，可调节精神状态，增强体质，促进身体健康。

7.10 其他 对于突然发生的头痛、头晕、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应尽早行影像学检查，早发现早治疗。