带状疱疹中医临床诊疗心得※

张梁坤,谷文超,吴秀花,张新生

(山东省临朐吴秀花中医诊所,山东 潍坊262600)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)侵袭人体所致的一种急性疱疹性皮肤病。研究表明,我国带状疱疹发病率与其他国家相近,且与年龄呈正相关[1]；普通人群发病率为7.7%,而70岁以上的人群发病率高达10.6%[2]。发病时患者疼痛剧烈,且易留有后遗神经痛等症状,故该病在一定程度上影响患者的生活质量。

张新生、吴秀花医师均临证30余载,有着深厚的中医功底,谙熟医理,在临床治疗带状疱疹方面经验丰富,对该病的治疗见解独到,收效甚好。现将张新生、吴秀花医师对带状疱疹的诊疗心得及经验总结如下,以资鉴考。

1 带状疱疹病因病机认识及治则

带状疱疹于春秋季节多发,且成人发病率较高。发病前多无明显诱因,受凉、过劳、使用免疫抑制剂等因素均可导致疾病的发生。该病在中医学中按其发病部位及特点称为“蛇串疮”“蜘蛛丹”“缠腰火丹”等[2]。古今医家对带状疱疹发病的病因病机理解不尽相同。《诸病源候论·甑带疮候》认为带状疱疹是风湿之邪搏结于气血所生；《疫病验全书·火腰带毒》认为该病由风毒之邪侵袭心、肝二经,热毒留滞于皮肤所致；《医宗金鉴·外科心法要诀》指出红色疱疹,伴痒及发热者,是由心、肝二经受风、火毒邪所致；黄色或白色疱疹,伴糜烂及渗液者,是由脾、肺二脏湿热蕴结所致。近年来,亦有学者对该病见解独到,且治疗效果较佳。贾敏教授认为,该病核心病机是经络不通,气血阻滞,不通则痛,其多因情志不调,或年老肾精衰弱,正气不足,或中焦脾胃失司,蕴生湿热,两邪相搏,循经外溢肌肤所致[3]。名老中医温木生认为,该病病因病机当责之于肝脾二经,初期以湿热火毒为主,后期多属正虚血瘀兼夹湿邪[4]。国医大师李佃贵认为,浊毒内蕴是该病病机的关键,且贯穿疾病发展始终[5]。

张新生、吴秀花医师认为,该病的病机总不离虚、风、湿、热、瘀、毒,且在不同时期病机亦不相同。疹前期以风、热、毒为主；出疹期以湿、热、毒为主；疹后期以瘀、虚为主；虚、瘀、风可贯穿疾病始终。

2 带状疱疹疾病分期及临床表现

张新生、吴秀花医师根据患者临床表现及疱疹特点将带状疱疹分为疹前期、出疹期和疹后期。疹前期指有临床症状,但疱疹尚未出现的时期。患者常有低热、烦躁、食欲不振等全身性症状；同时在神经分布区域出现不规则红斑,并伴有神经痛、刺痛、烧灼感或皮肤感觉过敏等局部症状,可持续1～4 d；少数患者该期临床症状并不明显,首发症状即为疱疹,疹后期又出现皮肤痛感或痒感等局部症状。出疹期,即疱疹出现至结痂时期。该期患者临床表现为在红斑部位出现成群且大小不一、互不融合的丘疹、丘疹斑,可在短时间内形成水疱,周围有红晕,疱壁紧张、发亮,疱液澄清,数个水疱聚集形成水疱群。疱疹多分批发出,新旧疱疹群由神经近端向远端依次分布。一般72 h后疱液浑浊化脓或呈血性,数日后可干瘪结痂,且皮肤疼痛剧烈,伴有烧灼感,入夜尤甚,常可影响睡眠。疹后期,即疱疹结痂后至痊愈时期。该期患者全身症状逐渐消失,局部疱疹结痂,皮肤变为暗红色,留有色素沉着斑；部分患者疱疹处刺痛、烧灼感等局部症状逐渐消失；亦有部分患者留有后遗神经痛,逢阴雨天病情加重,可缠绵数年甚至数十年而不愈。

3 治疗方法

带状疱疹的治疗,《医宗金鉴·缠腰火丹》记录较为详细,心、肝二经风火毒侵袭,治宜龙胆泻肝汤；脾、肺二脏湿热蕴结,治宜除湿胃苓汤；肝火妄动,治宜柴胡清肝汤；记载有用线针穿破小疱,引流疱液的治法。张新生、吴秀花医师在前人临床诊疗的基础上,深入剖析该病病因病机特点,认为带状疱疹多因湿热瘀毒之邪侵袭人体,故采用内服外治相结合的方法,以清热利湿、祛毒外出。外治采用局部刺络拔罐放血:皮损局部及周围常规消毒,放松局部皮肤,用12号注射器针头对皮损处由外向内,反复迅速进行点刺,深度以皮肤轻微出血为宜；将火罐置于出血部位并留罐8～12 min,以拔出水疱内容物及皮损部瘀血；起罐后用无菌纱布清理瘀血,常规消毒局部皮肤,并告知患者24 h内勿碰水。中药内服以龙胆泻肝汤及桃红四物汤加减为基础方,方药组成:当归、龙胆草、赤芍、栀子、延胡索、黄芩、酒大黄、柴胡、红花、生地黄、土茯苓、木通、川芎、泽泻、桃仁、车前子、甘草片。根据疾病的不同分期进行加减,疹前期去泽泻、木通、车前子,加防风、金银花、连翘；出疹期加金银花、白茅根、连翘、清半夏、金钱草、板蓝根；疹后期去龙胆草、栀子、木通、泽泻,加丹参、乳香、黄芪、党参片,易甘草为炙甘草。

4 病案举隅

患者,男,63岁,2019年1月14日初诊。主诉:右胁部及右眼睑处皮肤发红、疼痛3 d,起水疱1 d。患者3 d前无明显诱因出现右胁部及右眼睑部位电掣样剧烈灼痛,且疼痛部位皮肤色红,1 d前疼痛部位出现疱疹样皮损,绿豆粒大小,晶莹剔透,成集簇状分布于右腰腹部及右眼睑,局部灼痛剧烈,夜间尤甚,无法入眠,遂来就诊。刻下症:右腰腹部及右眼睑上部共4簇绿豆粒大小充满胞浆的疱疹,疱疹晶莹剔透,根部色红,精神倦怠,伴失眠,口干口苦,心烦,大便干,小便赤,舌红、苔黄厚,脉弦滑数。西医诊断:带状疱疹。中医诊断:蛇串疮(邪毒外侵,湿热壅盛证)。治以拔毒外出、清利湿热、化瘀止痛。给予疱疹部位刺络拔罐放血联合中药内服治疗。刺络拔罐放血方法同上文。方药组成:龙胆草6 g,川芎12 g,连翘10 g,栀子9 g,黄芩片10 g,白花蛇舌草10 g,白鲜皮12 g,柴胡10 g,生地黄20 g,川楝子10 g,板蓝根12 g,车前子10 g,泽泻10 g,木通8 g,炙甘草10 g,当归10 g,桃仁10 g,金银花12 g,醋延胡索12 g,红花10 g,酒大黄10 g。3剂,水煎,每日1剂,早中晚餐后30 min温服。

2019年1月17日二诊:患者自述疼痛较前略有好转,原有皮损处红斑颜色变暗,大部分水疱结痂,右腰腹部可见少数新发疱疹,二便有所改善,口干口苦,夜眠较差,舌红,苔黄微腻,脉弦。继续行刺络拔罐放血治疗,中药内服方去栀子、龙胆草、木通,加赤芍、乳香、牡丹皮各10 g。3剂,水煎,每日1剂,早中晚餐后30 min温服。

2019年1月20日三诊:右眼睑及胁部均无新发疱疹,原有水疱干瘪结痂,皮损处呈暗红色,继发色素沉着斑,疼痛减轻,且无烧灼感,口干口苦改善,二便可,纳食可,睡眠可,舌暗红、苔薄黄,脉弦。治以化瘀行气、通脉止痛。予以中药内服治疗。方药组成:柴胡10 g,酒大黄10 g,车前子10 g,黄芩片10 g,土茯苓10 g,桃仁10 g,红花10 g,醋延胡索10 g,川芎10 g,炒白芍10 g,当归10 g,生地黄10 g,丹参10 g,黄芪10 g,党参片10 g,炙甘草10 g。5剂,水煎,每日1剂,早中晚餐后30 min温服。5剂药服完后,局部疼痛感消失,皮损处已基本痊愈,仅有色素沉着斑,无其他明显不适。嘱其按上方再服10剂。半年后随访,色素斑消退,无神经痛。

按语:患者初诊时局部皮肤色红痛甚,疱疹晶莹透亮,病性以邪实为主,治以清热利湿解毒。二诊时,部分水疱已结痂,皮肤呈暗红色,提示湿热之邪减轻,故去龙胆草、栀子等苦寒之品；但疼痛未见明显好转,且皮肤暗红,故加重活血通络之品。三诊时,患者湿热尽祛,疾病转入疹后期,病机以瘀、虚为关键,故治疗时应避免过用清热利湿药而耗气伤阴,而以清余热、除瘀血、生新血、畅气机、和脏腑为要,以扶助正气、清除余邪。

5 讨论

带状疱疹多因脾虚日久、外受毒邪,肝经郁热、湿热内蕴诱发。毒邪与湿、热、瘀相互搏结,阻遏气机,经络不畅,不通则痛,故可见局部疼痛伴有烧灼感；毒、热蕴于血分,显于肌肤,故见红斑；湿热郁结于肌肤,疏泄不畅,则发为水疱。可针对该病湿热瘀毒相互搏结、经络瘀滞不通的基本病机,给予清热利湿解毒、调气和血止痛的中药内服治法,方拟龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减治疗。方中龙胆草专入肝经,泻肝胆实火,可利肝胆湿热；黄芩、栀子、木通三味为苦寒之品,助龙胆草清泻肝胆实火。栀子亦可利水,可配伍车前子、泽泻、连翘、白花蛇舌草、白鲜皮、板蓝根等清利湿热；泽泻、车前子渗湿泄热,利导下行,使湿热之邪从膀胱而祛；酒大黄可通便、清热化瘀,配伍泽泻等可通利二便,给邪以出路,使湿热瘀毒之邪从二便祛。该病病机亦与瘀血关系密切,故配伍桃仁、红花、延胡索、川芎、川楝子以祛瘀通脉、行气止痛。肝主藏血,火热易耗肝血,方中大剂苦燥、伤阴、渗利之品,故伍以养血活血之当归及清热养阴之生地黄,共奏养血补虚、活血化瘀之用,且当归性温,可使全方凉而不郁。肝体阴用阳,性喜条达,恶抑郁,火邪内郁加大剂苦寒、降泄之品,恐抑制肝胆疏泄之气,又折伤肝胆升发之机,故配伍柴胡以达“木郁达之,火郁发之”之功。方中大剂苦寒之品伤中败胃,故配伍炙甘草调中护胃,兼以调和诸药。二、三诊随证加减用药,收效良好。

张新生、吴秀花医师重视对带状疱疹的分期诊疗,根据疾病不同分期所体现的不同病机,随证加减治疗。疹前期以风、热为主,湿邪轻,可去车前子、泽泻、木通,加枳壳、防风、金银花、桔梗、连翘。金银花、连翘与柴胡相伍,可透热转气,使余热清、气机畅；桔梗伍枳壳一升一降,宣畅气机,气行则血行；防风为风中润剂。出疹期病机以湿、热、毒为主,可予以大量渗湿清热解毒之品,用金银花、板蓝根、连翘等清热解毒,白茅根、半夏、金钱草助泽泻、木通清热利湿。疹后期,病机以瘀、毒、虚为主,正虚邪恋,应忌用大苦大寒之品,重视调理气血,扶正祛邪,可去龙胆草、栀子等大寒之品及木通、泽泻等利湿之品,加丹参、乳香等性凉化瘀之品以清余热,除瘀血,生新血；气血为一身之根本,加党参以补气行血,且不助热,祛邪外出,同时配伍固表之黄芪以扶助正气。

在中药内服的基础上,张新生、吴秀花医师亦注重外治法在带状疱疹治疗中的应用。《素问·血气形志》云:“凡治病必先去其血,乃去其所苦,伺之所欲,然后泻有余,补不足。”刺络拔罐放血法作用有三:①温通经脉,通利气血。推动全身及经络的气血运行,使通则不痛。②清热排毒,给邪出路。体内湿热瘀毒等病理产物可随血而泻,该法可阻断毒邪在机体中的扩散,减少后遗神经痛的发生。③活血化瘀,祛邪扶正。刺络拔罐法可排出瘀血,祛瘀生新,扶助正气,有利于皮损愈合。现代研究表明,刺络拔罐放血不仅可以使疱疹中大量病毒直接排出体外,减少病毒在体内的含量及复制,还可改善机体局部组织的血液循环,加快组织细胞的新陈代谢,促进机体组织修复,从而提高机体免疫功能及抗病能力,以减轻炎症反应,促进周围组织炎性水肿减退,减少对神经根的刺激,缓减疼痛[6]。

综上所述,张新生、吴秀花医师对于蛇串疮的诊治,严格遵循整体观念、辨证论治的诊疗思想,详察病情特点,同时结合多年临床用药经验,总结规律,逐渐形成了一套独具特色的治疗方法,屡屡收效。张新生、吴秀花医师强调,临证时不应拘泥于古方,可结合现代医学对该病的认识,采用中西医结合、中医内外同治等方法,以获良效。