荣培红运用通窍辨病结合八纲辨证治疗原发性头痛的临床经验

张 伟,薛笑笑,荣培红

(陕西省西安市中医医院,陕西 西安710021)

原发性头痛属脑病科的常见病和多发病,常见类型包括偏头痛、紧张性头痛、丛集样头痛、三叉神经自主神经性头痛等[1-2]。2009年一项对全国各省市5 041名18～65岁居民的调查结果显示,中国原发性头痛1年患病率预估为23.8%,其中紧张型头痛为10.8%,偏头痛为9.3%[3]。长时间头痛不仅会影响患者的工作、学习和日常活动,降低其生活质量,还易与焦虑、抑郁发生共病,导致疾病迁延难愈。荣培红教授为西安市中医医院脑病科内科主任医师,从事临床教学与科研工作近30年,尤擅治疗原发性头痛,提出中医治疗原发性头痛的核心在于辨病与辨证相结合,总结出一套在八纲辨证基础上加通窍辨病的诊疗方案,对于治疗各类原发性头痛效果满意,现总结如下。

1 通窍辨病

狭义的窍指目、舌、口、鼻、耳七窍,《医林改错》中通窍活血汤的创立即为此设。石学敏院士创立的醒脑开窍法治疗中风病的临床经验推广后,“窍”的概念也延伸至脑窍。内因、外因、不内外因引起的清窍蒙蔽,均可引起头痛等一系列症状。常用的通窍法包括祛风通窍、化湿通窍、益气通窍、行气通窍、化瘀通窍、豁痰通窍、滋阴通窍。荣教授临证时尤为重视辨病论治在治疗原发性头痛中的重要意义,认为“有是病,用是方”“有是病,用是药”,并且提出“气至病所”方可取效的针刺原则也适用于中药。其在前人研究基础上提出了祛风通窍法治疗头痛,并创立“荆藁芷痛汤”,即蔓荆子、藁本、白芷、羌活、荆芥。临证时凡诊为原发性头痛者均加此五药,剂量为9～20 g,可效如桴鼓。《医方集解》言“颠顶之上,唯风药可到”,羌活辛温,善行气分,祛风胜湿,善治太阳表之头痛；白芷辛温,气味芳香,通九窍而止头痛；蔓荆子辛、微寒,善通九窍、利关节,善治一切头痛；藁本辛温,散风祛湿,上通颠顶,下达肠胃,善治颠顶疼痛；荆芥辛、微温,轻扬散风,善祛风、止头痛。诸药合用,长于疏风通窍,气行则水湿痰瘀皆行,头目利则痛止。

2 八纲辨证

八纲辨证起源于《伤寒论》,以阴阳、表里、寒热、虚实为纲要对疾病发展过程中某一阶段病理特征进行概括,是传统中医最为经典的辨证方法。荣教授认为八纲辨证在个性化差异中的优势是中医最大的特点,不能被辨病论治替代,临证时应两者结合才能万全[4]。临床应用八纲辨证时应以阴阳为总纲,将气血加入八纲辨证中,运用虚实、表里、寒热、气血之“新八纲”对头痛进行精准辨证,再加入荆藁芷痛汤形成治疗方案。这也是区别于在10余种祛风药组方基础上再随症加减以治疗原发性头痛的最大不同之处[5-6]。

3 常见方证

3.1 气虚证——补中益气汤证 补中益气汤出自金·李杲《内外伤辨惑论》,由炙黄芪、升麻、柴胡、炙甘草、当归、陈皮、人参、白术等组成,是治疗气虚的经典方。荣教授本李东垣思想,强调脾胃后天土气对气机的关键作用,若气虚无力推动气机运行,则易出现升降出入失常,其应用补中益气汤时灵活加减扩大了该方的应用范围。如炙黄芪∶当归用量为5∶1,则为当归补血汤,可兼治气虚基础上出现的血虚；若血虚甚,则加远志、酸枣仁、龙眼肉,合归脾汤方意,气血双补；加桔梗、知母,去炙甘草、当归、陈皮、人参、白术,则为升陷汤,升提陷下之气。此外,根据脉象的虚实在炙黄芪的量效方面亦有突破,右脉主气,若正常成年人脉沉难触,剂量可用至70～90 g；若脉沉无力,剂量可为40～60 g；若脉沉有力,则剂量为20～30 g。

3.2 寒证——吴茱萸汤证 吴茱萸汤出自《伤寒论》第309条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”药物组成为吴茱萸、人参、生姜、大枣,常用于寒凝阻窍证。荣教授认为吴茱萸以热、降为主,可于三焦中散寒降浊,为君药,剂量可用9～30 g。若患者寒邪甚,可加四逆汤以增温热之功；若中焦气虚明显,则可加炙甘草、炙黄芪等加强健脾益气之功。荣教授提出凡药皆有气机,当谨识诸药升降出入、收散之性,临证时方可做到灵活加减,当升则升,当降则降,出入有序,收散自如,则可达“非出入,则无以生长壮老已；非升降,则无以生长化收藏”的状态。

3.3 半表半里证——小柴胡汤证 小柴胡汤出自《伤寒论》,是和解半表半里少阳病的代表方。《金匮要略·妇人产后病》载:“四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤。”药物组成为柴胡、半夏、人参、炙甘草、黄芩、生姜、大枣。荣教授认为外感性头痛多为表证,原发性头痛多为半表半里证、里证。临证应用该方时“但见一证便是,不必具悉”。方中柴胡疏肝升阳,善于疏散半表半里之邪,与半夏一升一降,使气机正常,脑窍得清；黄芩可清三焦之火,配以生姜、炙甘草、大枣、人参固护中焦,共奏和解之功。

3.4 湿证——半夏白术天麻汤证 半夏白术天麻汤出自清·程国彭《医学心悟》,药物组成为半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草,属祛湿剂,广泛应用于头痛等脑病科常见病。荣教授认为湿邪可以作为单独的病理产物阻滞清窍,导致头痛发生。半夏主降,临证时可根据患者的症状选用清半夏、姜半夏或法半夏,剂量常为15～60 g。若湿邪较重,苔白厚腻,可加用砂仁、草果、草豆蔻、陈皮、薏苡仁、石菖蒲等祛湿药；若脾虚甚、舌有齿痕者,常用白术健脾益气,伴有湿邪则选用麸炒白术增强燥湿之功,若湿邪重则易为苍术。

3.5 水证——五苓散证 五苓散出自《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”五苓散不仅可治疗下焦水饮疾病,还可治疗脑窍疾病,如弓铭等[7]应用五苓散加龙骨、牡蛎治疗不寐取得良好效果。荣教授临证时常把握口干、饮水、小便三者的状态以判断是否存在五苓散证。如口干不欲饮、饮多尿多、口干多饮尿多等均为此证表现,可直接应用该方。

3.6 瘀证——血府逐瘀汤证 血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》:“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方下放,用此方一剂而愈。”荣教授认为现代社会人们压力大,作息不规律,经常熬夜,易发生瘀血阻窍,同时缺乏运动,饮食不均衡,又导致脾虚,互相夹杂形成恶性循环。其中,有明显瘀血表现者可直接选用该方或丹珍头痛胶囊[8]；无明显瘀血表现者,则可本《医林改错》之排除法,选用该方。对于久用祛瘀药效果不明显者,除加用地龙、三七等活血化瘀药物外,尤应重视生地黄的使用,正如胡希恕所说“生地为寒性祛瘀药”[9]。

4 病案举隅

患者,女,62岁,2019年12月28日初诊。主诉:发作性头痛13年,加重3 d。头痛症见:头痛,头闷,左侧颞部呈刺痛、阵痛,视觉模拟评分法(VAS)评分5分。一般症见:神志清,精神差,乏力,无口干、口苦、胃胀、胃痛,纳寐可,二便正常,既往月经色、质、量正常,无痛经。舌脉:舌淡红、苔薄白,右脉沉有力,左脉沉弱。中医诊断:原发性头痛。辨证:瘀血阻窍证。处方:血府逐瘀汤合荆藁芷痛汤加减。组成:生地黄、炙黄芪各60 g,炒桃仁20 g,当归18 g,羌活、蔓荆子、荆芥、藁本、白芷各15 g,赤芍、柴胡、炙甘草、麸炒枳壳各12 g,怀牛膝、桔梗各9 g。3剂,水煎服,每日1剂。2019年12月31日二诊:患者自述服上药3剂后,头闷、颞部疼痛明显好转,VAS评分2分,纳寐可,二便正常,舌淡红、苔薄白,双脉沉弱。处方:血府逐瘀汤合荆藁芷痛汤加减。炙黄芪加至90 g,余药不变。7剂,水煎服,每日1剂。2020年1月7日三诊:头闷、颞部疼痛未发作,VAS评分0分,纳寐可,二便正常,舌淡红、苔薄白,双脉沉稍有力。继续以二诊方治疗,7剂,水煎服,每日1剂。嘱患者避风寒,畅情志,勿劳累,注意保暖,规律作息。2020年2月17日随访,患者自述上药服完后,头痛未发作,自行停药。停药至今,头痛未再发作。

按语:本案患者头痛日久,疼痛性质为刺痛,为瘀血阻窍之象,左脉沉弱提示津血亏虚,“邪之所凑,其气必虚”,符合“久病必虚”“久病必瘀”的病理特点,右脉沉有力则提示瘀重虚轻,舌淡红而非紫暗、苔薄白而无齿痕也可以佐证。头痛呈发作性而非持续性,舌淡红而非紫暗,月经色正常而非色暗,且无痛经,提示瘀重不甚。从表里看,非外感引起,无明显表证,判断为里证；从虚实看,判断为虚实夹杂,瘀重虚轻；从寒热看,无明显寒热证；从气血看,为气虚血瘀；从阴阳看,为阳虚阴盛。考虑患者头痛日久,若选用四物汤类祛瘀轻剂,恐不堪此任,故用血府逐瘀汤以祛脑窍之瘀。方中以桃红四物汤为祛瘀核心,重用生地黄以通小血管之瘀,重用灸黄芪以益气促血行；柴胡辛微寒,桔梗辛平,二药主升主气；怀牛膝酸平,麸炒枳壳酸微寒,二药主降主气；炙甘草调和诸药。二诊时患者疼痛减半,唯双脉沉弱,提示气不足甚,故炙黄芪加至90 g以加大补气之功。三诊时,疼痛未出现,双脉沉,稍有力,提示辨证用药精准,故守方以巩固。综合来看,病-证-方-药-量,一环扣一环,共同形成精准辨证体系,诸药合用,则气机升降出入得通,瘀血得祛,补虚祛邪,标本兼治,效如桴鼓。

5 小结

头痛虽为小疾,但临床常见且多发,现行治疗方案不能满足临床需求。荣教授经过临床实践,首次提出通窍辨病与八纲辨证结合,总结出补中益气汤方证、吴茱萸汤方证、小柴胡汤方证、五苓散方证、半夏白术天麻汤方证、血府逐瘀汤方证,在此基础上加用荆藁芷痛汤,可取得良好疗效。上述底方既可单方应用,又可两方及多方合用以适应不同的辨证需求,以做到精准辨证。此外,荣教授临证时特别强调药物的量效关系,“有是证用是药”“有是证用是量”。对于因头痛引起的焦虑、抑郁不甚者,头痛得愈后,则焦虑、抑郁自除,避免了精神类药物的滥用。不足之处在于地域受限,证型分类当不限于上述8个方证,可根据此法进行补充。