李晶治疗腹泻型肠易激综合征临证经验※

张 泽,阮雅清,张文华,李 晶

(山西中医药大学,山西 太原030024)

腹泻型肠易激综合征(diarrhea-type irritable bowel syndrome,D-IBS)是一种慢性功能性肠道疾病,病程长,易反复发作,缠绵不愈[1]。该病症状表现为腹泻、腹痛、腹胀、便后痛减、黏液便、便后窘迫感等,持续或间歇性发作[2]。根据其临床症状,可属于中医“泄泻”“腹痛”等范畴。目前治疗该病主要通过解痉剂、止泻剂、内脏止痛剂等,临床效果欠佳。

李晶,山西中医药大学二级教授,主任医师,硕士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省教学名师,山西省名医,临证强调中医临床思维,主张四诊合参,审因与辨病、辨证相结合,融理法方药于一体,吸收现代中药药理学研究成果,病证结合,遣方用药,对消化系统疾病有独到的见解。现将李晶教授治疗腹泻型肠易激综合征临证经验总结如下,共享之。

1 病因病机

1.1 郁为病机关键,以肝郁为主 《丹溪心法·六郁》载:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”强调“气血冲和”[3]。郁病先气病。李晶教授认为,现代社会发展竞争日益激烈,压力剧增,生活节奏与方式改变,情绪起伏大,造成气机失衡,郁结于内,因此“郁”为致病关键。肝主疏泄,调理气机,气机不畅首先影响肝的疏泄,因此肝郁为主要病机。

1.2 脾虚为次,湿邪不运 见肝之病,知肝传脾,肝旺太过,横逆犯脾,此为一；饮食规律及习惯的改变,伤及脾胃,造成中焦虚损,此为二。相合为病,造成脾胃虚弱。脾胃为升降枢纽,纳运失常,运化无度,加之肥甘厚味之品,湿邪停聚于内,糟粕而下为病。

1.3 寒邪伤阳致病 寒易伤阳,收引凝滞。外寒多与风、湿邪等相兼为病,直中脏腑,伤及脾胃,则纳运升降失常,出现吐清泻稀；气机阻滞,则脘腹冷痛。脾肾阳气虚衰,则温煦失调,表现为虚寒之象,而肾阳虚衰为重,可出现泄泻之象。李晶教授认为现代人饮食不节,冷热不忌,穿衣不顾寒凉,熬夜过度,都会耗气伤阳,无以蒸腾化湿,散布水液,发为该病。

2 遣方用药

2.1 痛泻要方为基础 D-IBS以“痛”“泻”等症状交杂出现为主要特征[4]。李晶教授根据该病主要特征,在痛泻要方的用药基础方加减化裁。痛泻要方先见于《丹溪心法》,方名始见于《医方考》[5],具有调和肝脾、补脾柔肝、祛湿止泻之功效,是治疗肝郁脾虚型痛而泻的代表方。临床中有一部分患者仅有腹泻,或者仅为腹泻、腹胀,而没有腹痛表现,李晶教授将此类患者归属于不典型痛泻者,根据其病因,认为病机仍属于肝郁脾虚,木旺克土,亦可以痛泻要方为基础加减。

2.2 取过敏煎之意 现代研究认为,D-IBS的发生与内脏高敏反应、免疫机制紊乱等相关。临床许多患者出现典型的食后即厕、烦即厕等现象,李晶教授抓住这一症状,遣方时取过敏煎之意。过敏煎出自《祝谌予经验集》,是一首治疗各种过敏性疾病的经验方,由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草组成。李晶教授运用此方时,选取乌梅和防风两味药,散收相合,祛风解痉,以缓解肠道痉挛,调节过敏反应。现代研究表明,乌梅配防风可有效缓解肠道平滑肌痉挛,减轻过敏反应,增强免疫力[6]。

2.3 风药助力 《医方考》言:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”风为百病之长,李晶教授认为D-IBS发生与风邪有极大关系,故配合风药治疗。《脾胃论》言:“病虽即已,是降之又降,是复益其阴而重竭其阳气矣,是阳气愈削而精神愈短矣,是阴重强而阳重衰矣,反助其邪之谓也。故必用升阳风药即瘥,以柴胡、独活、羌活、升麻各一钱,防风根截半钱,炙甘草根截半钱。”风性属木,湿性属土,脾喜燥恶湿,木能克土,此为风能胜湿。“地上淖泽,风之即干”,风之升散之性,可除地之湿泞。风药具有宣散上行气机之效,疏络通经之功,即所谓开鬼门、劫精府,使停于体内之湿化为汗尿而出,辅助升清降浊；部分风药的疏肝理气之功,可使肝气畅而不滞,气机升降有序,纳运正常,则湿浊不藏。风药祛湿乃通过其宣、走、升、散之性而实现。临证多选用羌活、防风、葛根、徐长卿之类胜湿止泻,行气除胀止痛。

2.4 活用温补固涩药 脾虚不运,水湿内停；肾阳虚弱,关门不及,糟粕而下。李中梓的“治泻九法”中提到燥脾、温肾、固涩,也是该病的治疗大法。李晶教授临证用药偏爱盐补骨脂、益智仁、石榴皮等。李兴华等[7]发现益智仁乙醇提取物能拮抗番泻叶诱导的小鼠腹泻,抑制正常小鼠的小肠推进和胃排空。罗琴等[8]研究表明,益智仁挥发油有抑制细菌作用。余凌英等[9]研究发现,补骨脂盐制后止泻作用增强,作用机制可能与抑制肠运动,增加胃动素分泌等有关。暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇,临证盐补骨脂用3～6 g,益智仁用5～10 g,石榴皮用3～5 g。

3 医案举隅

患者,女,26岁,于2019年8月20日因“间断餐后腹泻1年”初诊。既往无治疗史。现症见:患者餐后腹泻1年,急迫感强,泻后消失,无腹痛,每日3～4次,质为糊状,口干,咽干,情绪抑郁,易长口疮,平素怕冷,腰困,白带多,纳差,眠差,易烦躁,睡后梦多,舌红边有芒刺,苔薄白,舌根部苔微黄腻,脉弦滑数。诊断:泄泻(肝郁脾虚)。处方:痛泻要方加减。组成:陈皮10 g,白术15 g,炒白芍15 g,防风10 g,乌梅20 g,法半夏9 g,茯苓10 g,山药15 g,太子参15 g,莲子10 g,黄芪20 g,麦冬10 g,五味子10 g,盐补骨脂15 g,甘草片6 g,黄连片5 g,石菖蒲5 g,醋龟甲10 g(先煎),女贞子10 g,蜈蚣2 g,黄柏10 g,地榆10 g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。二诊:患者诉服药后餐后如厕每日3次,急迫感稍缓解,腹部怕风怕冷,口干欲饮,大便质软成形,多在晨间如厕,舌红苔薄白,脉弦。上方去龟甲、蜈蚣,加益智仁10 g,酒萸肉5 g,7剂,服法同上。三诊:患者服药后诉如厕急迫感有所减轻,饭后如厕每日2次,大便质中,腹胀,食生冷则加重。舌红尖见点刺,苔水滑,脉弦滑。上方加羌活10 g,徐长卿10 g,薏苡仁15 g,醋香附10 g,砂仁5 g(后下),泽泻15 g,高良姜5 g,枳壳12 g,桔梗6 g,3剂,服法同上。四诊:患者药后症状基本消失,大便成形,每日1～2次,偶有每日3次,无紧迫感、黏冻,舌红苔薄,脉弦。上方去砂仁、醋香附、高良姜、枳壳,7剂,服法同上。后随访基本无复发。

按语:本案患者主诉餐后如厕,急迫感强,泻后消失,参照诊断标准,可以诊断为泄泻(腹泻型肠易激综合征),结合患者职业,辨为肝郁脾虚证。故以痛泻要方为基础加减,加乌梅、五味子、盐补骨脂涩肠止泻,麦冬滋阴,茯苓、山药、太子参、黄芪补中焦,黄柏、地榆、黄连去阴火,小剂量黄连配石菖蒲,李晶教授认为可开胃健脾,黄芪、醋龟甲、女贞子、蜈蚣四药合用可治口疮。二诊患者有明显五更泄,故加入四神丸之意,口疮已好,去龟甲、蜈蚣。三诊患者腹胀痛、怕冷伴明显,水湿停聚,加入温中行气、祛风除湿之品,以升降相调。四诊患者症状基本消失,无腹胀怕冷,故去砂仁、醋香附、高良姜、枳壳。