苏云治疗中气下陷型脱肛的经验

刘江浩,苏 云,张建晓,勾鸣强

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

脱肛又称直肠脱垂,是发生于消化道末端的一种疾病,以肛管、直肠黏膜、直肠全层,甚至部分乙状结肠向下移位,脱出肛门外为主要特征[1],并伴有肛门括约肌松弛、盆腔脏器下垂、Douglas窝下移等解剖学改变,少数患者还伴有肛门失禁、便秘的发生。脱肛在普通人群中的发病率为0.5%[2]。现代医学认为,脱肛与解剖因素、盆底及肛门组织松弛、腹内压增高有关[3]。《神农本草经》曰:“主贼风……跌筋及脱肛,惊痫挛缩。”首次记载了脱肛的病名。中医认为,脱肛与先天禀赋不足、发育缓慢、劳倦房欲、产育用力、久病体虚、年老体弱等因素有关。

苏云教授,主任医师,硕士研究生导师,山西省名中医,山西中医药大学附属医院肛肠病防治中心主任,从事肛肠疾病的临床研究已有30余年,在各类肛肠疾病的诊疗方面有丰富的临床经验,尤其对中医药治疗脱肛有独到的理论和见解。苏云教授认为脱肛的病因病机复杂,病位虽在大肠,但涉及五脏,跟肺、脾、肾三脏关系密切。脾居中焦,主升清运化,能吸收胃内的精微物质并散布于全身脏器,多种病因导致脾运化功能失司,不能散布精微于全身,致气血不足,筋肉失养,脏器无力维系,下陷而成脱肛。故治疗该类疾病应以培补三焦、固涩升提为原则,该类患者也常伴有肛门瘙痒,黏膜糜烂充血,因而局部常辨证为湿热蕴结,诊疗时应注意治疗其兼证。

1 病机及治法

1.1 培补三焦以治本 脾居中焦,脾气主升,一为升清运化,化胃内水谷为精微以散布于五脏,充养四肢百骸。土生金,土不足则金必虚,《脾胃论》曰:“夫脾胃虚弱,必上焦之气不足。”故脾胃虚则容易累及肺脏,致肺气虚。脾为后天之本,肾为先天之本,肾脏精气充盛赖于脾胃精微之濡养,脾胃精微转化赖于肾阳之温煦,二者相辅相成,互助互存,脾胃功能失司,必累及下焦以致肾气不足。二为升举内脏,脾气主升以维持五脏本位,脾胃气不足,则见脏器不足以维系,大肠下陷而发为脱肛。此外,气为血帅,血为气母,气血同源,气不足日久则气血俱虚,见全身倦怠,乏力,嗜睡,气短声低,面色萎黄。故补益中焦气血、兼补肺肾为治疗该病之根本。

1.2 收涩升提以固脱 中气下陷之脱肛,脾虚不摄为根本,故虚者应补之。《素问·至真要大论》曰:“下者举之。”《临证指南医案》曰:“总之脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨。其于升降二字,尤为紧要。”苏云教授认为,卑而下者所不及也,需以升举之药治之,故陷者应举之。徐之才曰:“涩可去脱,皆是治脱肛之法也。”脱肛者,脏器下垂而脱出肛外,需以酸涩药治之,故脱者应固之。脱肛虽以中气不足为根本,但应标本兼治,灵活用药,配合收涩药、升提药治疗,一收一提,效果更佳。

1.3 清热祛湿治兼证 脾为太阴湿土,主运化水液,喜燥而恶湿。脾燥则升,脾气虚则运化水液功能失司,水液不能输布,停聚于中焦而发为痰饮水湿,故见精神疲惫、倦怠。《素问·太阴阳明论》曰:“伤于湿者,下先受之。”湿性重浊、趋下,水湿在下焦蕴结,日久郁而化热成为湿热,在肛门局部表现为潮湿、瘙痒、糜烂。

苏云教授认为,体质虚弱为中气下陷型脱肛的重要病因,但又不单纯表现为中气不足的证候特点,常伴有肺肾气虚、血虚等表现。该病以中气下陷、固摄失司为主要病机,但局部易出现湿热蕴结,有虚实夹杂的病机特点,故对脱肛患者的辨证应谨而慎之,整体辨证与局部辨证相结合,以标本兼治、重在治本为原则,以培补三焦、固涩升提、清热祛湿为主要治法,灵活加减用药。

2 治疗经验

2.1 中药汤剂 苏云教授临床多使用补中益气汤加减治疗中气下陷型脱肛。基础方为黄芪15 g,党参片15 g,白术10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,当归10 g,陈皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g。气虚甚者,黄芪、党参片加至30 g；血虚甚者,加阿胶6 g,熟地黄12 g；兼脾肾阳虚者,加干姜9 g,炮附片9 g(先煎),淫羊藿12 g；兼见白腻苔,湿盛者,加苍术9 g,砂仁9 g(后下)；兼见黄腻苔,湿热蕴结者,加黄芩片9 g,黄连片6 g；兼寒凝气滞者,加木香12 g,炒白芍9 g；兼血瘀者,加炒桃仁9 g,红花9 g；兼便秘者,加火麻仁15 g；兼久咳者,加诃子9 g,蛤蚧6 g；兼久泻久痢者,加炒白扁豆12 g,肉豆蔻9 g,乌梅9 g；兼痔疮伴出血者,加槐花9 g,地榆9 g；兼肛门潮湿瘙痒者,加黄柏9 g,苦参9 g。

2.2 中药熏洗 脱肛患者多伴有肛门局部直肠黏膜充血、水肿、糜烂,局部用药能使药效直达病所,且肠道周围血运丰富,加上热气的熏蒸作用,药物更易吸收,从而发挥清热燥湿止痒、收敛固涩、活血消肿等功效。苏云教授常用中药熏洗方组成:五倍子30 g,苦参30 g,石榴皮30 g,枯矾30 g,煅龙骨30 g(先煎),莲房20 g,五味子20 g,芍药20 g,荆芥20 g。煎取药液1 000 m L,取1/2药液与沸水按1∶1的比例配比,先进行5～10 min的肛门熏蒸,待药液温度适宜后坐浴15 min,早晚各熏洗1次。

2.3 中药注射 中药汤剂结合中药熏洗能够控制诱因,改善症状,对于肛门局部已发生解剖学改变的患者则需要配合中药注射干预治疗。苏云教授临床常使用价格低廉、效果显著的消痔灵注射液,以酸可收敛、涩可固脱为原理,使局部组织产生无菌性粘连,达到固定直肠及其黏膜的作用[4]。黏膜下注射法适用于Ⅰ、Ⅱ度脱肛,可将直肠黏膜与肌层进行无菌性的粘连固定,其要点是越过齿线,精确控制进针深度,多层次、多点位均匀注射；直肠周围注射适用于Ⅱ、Ⅲ度脱肛,可将游离的直肠与周围组织粘连固定,其要点是精确寻找进针位置,多点位扇形注射；以上两法根据病情需要可以单独应用或联合应用,必要时还可以配合黏膜结扎术及肛门、黏膜紧缩术。

对于注射疗法失败或者伴有其他盆腔脏器脱垂的复杂性症状,则需要采用经腹会阴手术或腹腔镜手术等治疗,再辅以中药治疗,可取得好的疗效。

3 典型病案

患者,男,36岁,以“肛门肿物脱出5年余,加重3 d”为主诉于2019年3月25日在肛肠科门诊就诊。患者5年前饮酒后排便时发现肛门有肿物脱出,无明显疼痛、瘙痒,无出血及黏液渗出,便后脱出物可自行回纳,患者平素体质虚弱,伴有大便干燥,排便时喜用力努挣,每次如厕时间20 min以上,发病后未予重视。5年来,病情进行性加重,每次如厕必有肿物脱出,脱出物短则3～5 cm,长则6～8 cm,症状严重时需用手还纳,无明显疼痛、便血,肛门自觉潮湿瘙痒伴有坠胀感,内裤上常有淡黄色污秽物,因羞于启齿,未曾到医院就诊,自行涂用“马应龙痔疮膏”后效果不佳。3 d前因工作通宵加班,次日排便后出现肛门肿物脱出且不能还纳,用手辅助还纳后再次脱出,肛门坠胀感加重,伴有全身乏力、精神差,为求进一步诊治,今日来肛肠科就诊。现症见:肛门有坠胀感、潮湿瘙痒感,常有便意,全身乏力,面色萎黄,气短声低,纳可,眠差,舌淡苔薄,脉沉细。专科检查示:蹲位检查发现直肠全层脱出,呈淡红色,长达8 cm左右,触之有弹性,黏膜有充血水肿伴有糜烂,肛门口有淡黄色黏液渗出,肛门括约肌松弛,手法复位后可再次脱出。西医诊断:直肠脱垂(Ⅱ度)。中医诊断:脱肛,中气下陷型。给予内服方药:黄芪30 g,党参片30 g,白术10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,当归10 g,陈皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g,火麻仁15 g,苦参9 g,黄柏9 g。煎取药液400 mL,每日1剂,早晚分服。局部辨证为湿热蕴结,给予中药熏洗:五倍子30 g,苦参30 g,石榴皮30 g,枯矾30 g,煅龙骨30 g(先煎),莲房20 g,五味子20 g,芍药20 g,荆芥20 g。早晚各熏洗1次。同时嘱患者进行提肛锻炼,避免劳累,养成良好的排便习惯,控制排便时间,保持心情舒畅。

2019年4月25日复诊:患者全身乏力症状改善,纳眠较前好转,舌淡、苔薄白,脉沉细,但仍有肛门肿物反复脱出,肛门镜检查发现直肠黏膜堆积,黏膜充血糜烂较前缓解,肛门松弛。为进一步治疗,行中药消痔灵注射疗法(直肠黏膜下及直肠周围)、缩肛术。术后当日卧床休息,流质饮食1 d,使用聚乙二醇4000控制大便3 d[5],常规使用抗生素预防治疗3 d。辨证后给予中药内服:黄芪30 g,党参片30 g,白术10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,当归10 g,陈皮6 g,升麻12 g,柴胡12 g,五味子9 g,火麻仁15 g,苦参9 g,黄柏9 g,鸡血藤9 g,红花6 g。同时外用中药熏洗治疗,方剂同前。术后第2日排便1次,大便质软,未见肛门肿物脱出,无坠胀感、潮湿感,无里急后重感,无明显疼痛及出血。7 d后症状明显好转,准予出院,继续中药口服及外用熏洗巩固治疗1个月。

2019年5月25日门诊复查:肛门无肿物脱出,无坠胀感、潮湿感,无里急后重感,无明显疼痛及出血,大便每日1次,质中,无全身乏力,精神好,纳眠可,舌淡、苔薄白,脉沉。指诊未触及黏膜堆积,肛门括约肌功能良好,指套无血及黏液。肛门镜下黏膜色淡红,无明显充血水肿及糜烂。停止药物治疗,嘱患者调节饮食,避免劳累,保持好的排便习惯,适当进行肛门功能锻炼。

按语:此案患者初诊见肛门肿物反复脱出,直肠黏膜有充血水肿及糜烂,肛门潮湿瘙痒,排便困难,伴有身体乏力、面色萎黄等全身症状,舌淡苔薄,脉沉细,患者平素体虚,面色萎黄,气短声低,劳累后病情加重,皆为脾气亏虚之象,中医四诊合参后整体辨证为中气下陷证。内服中药方中,黄芪味甘微温,入肺、脾经,可补益中气,补脾益肺,升阳固表,为君药；党参、白术、茯苓、炙甘草补中益气,且白术、茯苓能健脾祛湿,共为臣药；当归活血养血,协黄芪、党参补气养血,牛膝补肝肾、强筋骨,协当归活血化瘀,又可引药下行,陈皮与诸多甘药配伍,有益气调中升阳之功效,三者共为佐药；柴胡能引少阳清气上升,升麻可引胃气上升以复脏器本位,五味子兼补肺肾,入中宫以益脾胃,又能涩肠固脱,共为使药；火麻仁润肠通便；苦参、黄柏清热燥湿；炙甘草调和诸药。诸药配伍,共奏健脾益气、补肺益肾、升阳举陷、收涩固脱之功效。脾虚则湿盛,且湿性趋下,日久蕴而化热,在下焦成湿热蕴结之象,故见肛门局部潮湿瘙痒、黏膜充血糜烂,辨证为湿热蕴结证。中药熏洗方中,五倍子、苦参、枯矾清热燥湿,解毒消肿；石榴皮、五味子、煅龙骨涩肠固脱；莲房、荆芥、赤芍活血散瘀。诸药合用,共奏清热燥湿止痒、收敛固涩、活血消肿之功效。二诊时患者全身乏力及潮湿瘙痒感减轻,黏膜充血糜烂明显缓解,但仍有肛门肿物反复脱出,且肛门松弛,循效不更方原则,内服方在原方基础上加鸡血藤、红花以活血通经,继续以原方中药熏洗,再配合消痔灵注射疗法及缩肛术,以恢复肛门直肠的功能及解剖位置。三诊复查时患者肛门部功能正常,脱肛症状消失,全身症状良好。整个治疗过程整体辨证与局部辨证相结合,标本兼治,疗效显著。

4 小结

脱肛是肛肠科常见疾病,由于该病发病部位特殊及发病初期不影响日常起居,患者待病程较长且出现较多并发症时才选择就诊,不仅错过了治疗的最佳时期,也增加了治疗的难度。中医治疗脱肛具有独特的优势,诊治病程长、病机复杂的患者时,在详细辨证的基础上将整体治疗和局部治疗相结合,内治法与外治法相结合,标本兼治,可以取得良好的疗效。但是在治疗疾病的过程中,也不要拘泥于中医,要根据个体差异进行仔细分析比较,灵活运用不同的治疗方法。

此外,脱肛的治疗不能仅依靠药物治疗,自身的生活健康管理也是重中之重。首先,在饮食方面要保证食物的多样性,合理搭配膳食,增加瓜果蔬菜等纤维食物的摄入,避免辛辣刺激饮食,确保大便通畅；其次,要养成良好的排便习惯,适量增加运动强度,多做提肛运动；最后,务必要保持情志舒畅。将药物治疗和自身的健康管理相结合才能更有效地治疗脱肛。