程丑夫教授治疗冠心病经验∗

黄 巍 唐雅妮 王伟松 冉俊宁 刘建和 指导 程丑夫

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病［1］。根据《中国心血管病报告2018》推算60岁以上人群冠心病患病率为27.8‰，同时冠心病的治疗成本与负担较重［2］；药物和介入手术的运用，在一定程度上能极大地缓解症状，甚至能够挽救生命，但治疗成本较高，且不少药物有一定的肝肾功能损伤；同时存在着支架内再狭窄等问题。而中医药治疗冠心病在缓解心绞痛、预防冠状动脉介入术后再狭窄、防治再灌注后无复流、心肌梗死二级预防等方面具有一定优势，能够改善冠心病患者的临床症状、提高生活质量、增加活动耐量、调节焦虑、改善远期预后，具有良好的应用前景［3］。

程丑夫教授出身于中医世家，系第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，从事临床与教学五十余载，遣方用药颇具特色。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将程师治疗冠心病经验介绍如下。

1 明辨实虚，治病求本

心主血，心主藏神是心的两大功能；心主血脉，心气推动血液在脉中运行，循行周身，濡养滋润各脏腑官窍、四肢百骸。心主血脉是针对心脏、血液和脉道所构成相对独立的密闭系统而言，功能是否正常与心气充沛与否、血液充盈与否、脉道通畅与否有关。血液亏少，则血脉空虚，甚则血不养心；脉道不畅，则血行不利，甚则心脉痹阻。全身的脉，均与心脏相连接，网络于周身，是血液运行的通道。而心脉畅通是心脏功能得以正常发挥的基石，否则“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”［4］。

历代医家从气滞、痰瘀、寒凝多角度论治冠心病，认为浊邪痹阻脉道，不通则痛。程师融汇历代医家学术思想及现代医学知识，结合自身多年经验，认为可从实虚两方面认识本病［5］。“不通则痛”是指因各种原因，如痰热瘀邪等导致脏腑、经络、气血运行阻滞，造成气滞血瘀而形成的疼痛。“不荣则痛”是指因脏腑功能减弱或衰败，导致精微物质不能正常荣养机体，机体失去滋养、濡润而形成的疼痛。

治病求本，程师认为胸痹心痛的关键病机在于心脉不畅，此处“心脉”含义有三：一是指经脉，其能“决死生、处百病、调虚实”［6］，故不可不通。手少阴之脉，起于心中，出属心系，为本经；手少阳之脉，布膻中，散落心包；《医学心悟》有“少阳胆经受病，亦令胸痛”之说。少阳经脉与“心者”相连，且胸膺部、前臂、肩部等是少阳经脉循行之处，可见心病与少阳经脉关系密切，经脉气机流畅，则气血输布有常。二是指气脉，气是一切生命体的原动力，气机是生命体的基本运动形式，包括了升降出入、横逆左右等。《素问·六微旨大论》说“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，可见气机的调畅尤为重要。三是指血脉，血液运行的通路与管道。“心者……其充在血脉”［7］，无浊之阻滞则“脉道以通，血气乃行”［4］，血液才能在血脉中畅通无阻，循环往复，“心者”方能被不断地滋养。

综上所述，程师认为本病病位在心包络，与肝胆少阳密切相关。病机关键在于心脉不畅，临床可见实虚之象，或以气滞为本，或以气虚为本，但标实离不开痰热瘀邪。

2 从实论治——祛邪调气，解郁止痛

2.1 清热活血化痰，除邪止痛 心脉不畅的有形之邪在于痰、热、瘀。痰即人之津液，无非就是水谷之化生。痰的来源不一，薛立斋认为“有因热而生痰者，有因痰而生热者……有因气而得者，有因酒而得者，有因食积而得者”。且“五脏之病皆能生痰”，脏腑功能失调，津液输布代谢失常，致使痰液产生。

痰既属于病理产物，也属于致病因素。其形成多与肺脾肾及三焦相关，正如古人云“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，此皆内伤因素导致内生痰湿的产生；另一方面饮食不节，膏粱厚味，恣热内生，日久导致脾胃受损，运化功能失常，水谷精微难以化生气血，膏脂聚积血脉，壅塞脉道；生活节奏不断地加快，情绪失控，得不到合理宣泄，忧思伤脾，暴怒伤肝，郁而化火，肝脾气机不调，痰热内生，心脉闭塞不通；加之劳逸失调，长期处于南方湿热气候之中，也会促使痰热的产生。

秦景明《症因脉治》载内伤胸痛之因，乃是“痰凝气结”。动脉粥样硬化的病理基础是斑块，其中脂质是斑块的主要成分，血脂过高与饮食不节、劳逸失调有很大关系。脂质斑块在冠状动脉的堆积是冠状动脉狭窄的直接原因。对于脂质斑块的转化，程师认为其有寒凉阴阳属性之分，当“各审其源而治之”。

另一方面，“瘀”既指血液运行不畅的病理状态“血瘀”，也是疾病形成过程中的病理产物，同时也具有致病作用的病因“瘀血”。肝气郁滞，气机怫郁，气的运行受阻固然导致血液流通的不畅；痰热之邪阻于心脉，有形痰之斑块与无形之痰碍于气脉，加之热邪搏结，伤津熬液，致使“血受热则煎熬成块”，如此恶性循环，不能充分发挥血液精微物质的濡养作用，不利于脏腑机能的正常运行。

《类证治裁·心痛论治》载“心为君主，义不受邪，故心痛多属心包络病”。《证治准绳杂病》亦载“盖心之藏君火也，是神灵之舍，与手少阴之正经，邪皆不得而伤。其受伤者，乃手心主包络也”。诸家认为本病病位在心，但程师认为其病位在包络，包络代之受邪。且包络有气络、血络之分；气络多强调气机的调和，相当于心脏的电生理传导系统，血络则偏重于血液等有形物质运输通道的顺畅，取类比象于心脏的脉管系统。痰热胶着血脉，瘀血停滞血脉，加之肝气怫郁，导致血脉不畅，共同作用于包络，痛症丛生。

程师多用小陷胸汤合丹参饮为基础方来除痰热瘀邪。小陷胸汤有清热化痰、理气宽胸的功效，网络药理学研究指出小陷胸汤可能是通过多靶点调控动脉粥样硬化等信号通路，调节血脂并预防或延缓动脉硬化的发生、发展［8］；还能够通过参与基因表达、新陈代谢、蛋白质代谢等生物过程，调节相关靶蛋白的基因表达等来治疗冠心病［9］。方中法半夏燥湿化痰；黄连性寒，味苦，可清胸中之热；瓜蒌皮宽胸理气，可疏胸中郁滞之态。丹参饮是活血化瘀、行气止痛的良方，常用来治疗心胃诸痛；丹参其效“功同四物”，且为“手少阴、厥阴血分药”，能入包络，进一步加强活血之效；檀香改为木香，一则价廉，二者心胃脏器相近，若兼之胃痛，可行气和胃止痛；砂仁少佐，防芩连之苦寒。

2.2 疏利肝胆，调气止痛 气机郁滞，气脉当属不畅。程师所言之“气”，不仅仅是指口鼻孔窍呼吸的自然之气，更注重所主脏腑的功能状态。冠心病心绞痛发作时，疼痛部位可见有少阳胆经循行之处；且心绞痛时发时止，呈阵发性发作的特点，类似少阳半表半里之象。《格致余论·阳有余阴不足论》指出“司疏泄者肝也”，《素问·灵兰秘典论》载“胆者，中正之官，决断出焉”。又肝主藏血，胆主疏泄，二者有贮藏和调节血液的功能。肝为将军之官，主谋虑；胆主决断。从生理上考虑，肝心为母子关系；若胸痹心痛，求之于母，从肝论治，乃另辟蹊径。肝胆共同调顺着气机变化，气机调顺，气血和调，脉道通利，经气循环如端，气血运行流畅，功能发挥正常；反之气机郁滞，脏腑功能失调，精津血液输运失常，脉流不畅，故胸痹心痛。可见，气机畅通在胸痹心痛的发生发展中有着重要作用；疏利肝胆，调和气机便是重要法则。

气机不畅，偏于实者，临床以胸闷痛为主症，兼有痰热瘀邪为患，则心脉痹阻。程师临床用方多选用柴陷丹参饮加减，本方由小柴胡汤、小陷胸汤和丹参饮组成。小柴胡汤乃经方，具有疏利肝胆、和解少阳之用，程师常用此方治疗多种疾病，例如胸痹心痛、眩晕、头痛等［10］，研究指出小柴胡汤能通过提高血液流变学指标来改善血管内皮功能［11］。柴胡有疏肝解郁的功效，《别录》言其可除“诸痰热结实，胸中邪逆”，同时现代研究指出柴胡及其类方能有效地降低血液中总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的含量，显著升高高密度脂蛋白的含量［12］；黄芩性寒味苦，可清热燥湿；柴芩二者合用，则气机畅通，湿热可除；党参益气，增加全方疏解少阳、调顺气机的功用。若胸痛甚者，加用薤白10 g，香附10 g，延胡索10 g理气通阳、宽胸止痛；若冠脉病变甚为严重，瘀阻甚者，加用蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g，川芎10 g活血化瘀；若患者同时有颈动脉斑块，加用忍冬藤15 g，赤芍10 g，虎杖10 g或白金丸消斑稳斑；若心胃同病者，加用黄连6 g，枳实10 g，草豆蔻10 g辛开苦降。

2.3 心神共调，解郁止痛 心藏神，主宰人体的精神意识思维活动，正如《灵枢·邪客》所言“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；张景岳言“心……总统魂魄，兼赅志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也”［13］。《素问·八正神明论》载“血气者，人之神，不可不谨养”，情志形成的物质基础在于脏腑气血功能的正常发挥。疾病发展过程中，因病程长，病情重，症状反复，或者不能及时缓解症状而苦恼，出现一系列心神不宁的症状，此为因病而郁，气机不达，血脉不可和利，精神不可安位。

程师多从心神共调角度着手，在祛邪、调气的基础上，加以宁心解郁除烦之品，如茯神、远志、牡丹皮、栀子、淡豆豉等；若心动失序，心悸为苦者，加用生龙齿15 g（先煎），炒枣仁15 g，钩藤15 g以宁心祛风定悸；若肝血不足，伴有失眠，合用酸枣仁汤，药用炒枣仁15 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g养血安神；若忧心忡忡，加用石菖蒲10 g，郁金10 g宁心解郁。

3 从虚论治——补气养阴、益心止痛

胸痹心痛，发病初期，肝郁气滞，胸阳不展，兼之痰热瘀邪，导致心脉不畅；疾病发展过程中，肝气怫郁，疏泄失常，一则导致心脉受遏，二则不能使血液输送并濡养心脉，加重了心脏的消耗与负担，致使心气的匮乏，血运乏力，诚如“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”所言。同时气的升发力度不够，气机失于调和，血液运阻，成为“旧血”或“坏血”；心脉瘀阻，积而化热，则耗气伤阴。若是偏于虚者，临床以气促、乏力、心悸见症为主，此乃气虚，肺气失调，胸中气机失宣，心脉不畅所致。

基于此病机，程师多从气虚着手，临床用方多选用生脉散合小陷胸汤加减。生脉散有补气益心生津之用，《医方集解》言其主治“热伤元气，气短倦乏，口渴多汗”［14］。疾病后期，痰热瘀邪有损气阴，故见气促、乏力倦怠；从五脏关系思考，金为火制，不能生水，故口渴。《医方考》载“人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣”［15］；心主血，肺朝百脉，补益气阴而宁心，气充则脉道通利。若下肢肿甚，加用葶苈子10 g（包煎）利水消肿；若气促、呼吸不畅为甚，乃肺气不畅，加用茯苓杏仁甘草汤。

4 典型医案

胡某，女性，60岁。初诊2019年6月13日。反复胸闷痛2年余。间发胸闷痛，严重甚牵引到背部、肩胛间区酸痛不适，活动后加重，休息或含服速效救心丸后可缓解，无心悸气促，无头痛头晕，无视物模糊，无腹胀痛。纳可，夜寐安。二便调。舌偏红，苔淡黄腻，脉小弦。血压130/84 mmHg。辅助检查：冠脉造影（2018年12月外院）：1）右冠优势型；2）左主干无明显狭窄；3）前降支中段70%狭窄；4）四旋支、右冠无明显狭窄。既往有慢性胃炎病史。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级C；慢性胃炎。中医诊断：胸痹心痛；气郁痰热、心脉痹阻证。予柴陷丹参饮合失笑散加减：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，黄芪15 g，黄连6 g，瓜蒌皮 10 g，丹参15 g，木香 6 g，砂仁6 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，全蝎3 g，枳实10 g，贯叶金丝桃6 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。冠心消斑胶囊（院内制剂），每次4粒，口服，每日3次。二诊2019年7月3日。胸闷较前明显缓解，偶有双乳前隐痛，背部压痛，双下肢怕冷恶风。纳寐可，二便调。白带偏多，无异味，色清。舌淡红，苔薄黄，脉小弦。血压110/78 mmHg。上方有效，守方加海螵蛸10 g。20剂，用法同前。续服冠心消斑胶囊。药后胸闷痛、背部压痛明显改善。此后嘱患者继续服用冠心消斑胶囊，胸闷痛极少发作。

按语：本案中患者以胸闷胸痛为主，病机在于胸中气机不舒，且心绞痛间断发作，似有“少阳证”时发时止之特点，同时程师认为胸中气机的斡旋在于肝气的调达；前降支70%狭窄，其标在于痰热瘀邪的阻滞。本案病机则为肝气郁滞，兼有痰热瘀邪。故治以疏肝解郁、清热化痰、活血止痛，方用柴陷丹参饮合失笑散加减。程师喜用全蝎这一虫类药，其性辛，归肝经，“善于走窜，则风淫可祛，而湿痹可利”，从而达到通络止痛之功。同时现在研究表明，全蝎所含的蝎毒对于动物躯体痛或内脏痛有明显的镇痛作用［16］。加用枳实，《别录》言枳实“除胸胁痰癖……破结实，消胀满”，用于此处重在除满消胀，防治胃炎的发作；加入川芎，乃引诸药入心包经，直达病位；加牡丹皮入心，《本经疏证》载其“气寒，故所通者血脉中热结”。一诊后，胸闷痛明显缓解，但白带多，取海螵蛸收涩止带之用。冠心消斑胶囊乃程师多年临床经验总结而成，已制成院内制剂，在冠心病、动脉斑块疾病的运用十分广泛，主要由大黄、虎杖、忍冬藤、当归等组成，有清热化痰、通络消斑功效。程师处方谨守病机为要，治以疏肝解郁、清热化痰、活血止痛，以柴陷丹参饮为基础方加减治疗，用药灵活，疗效明显。