国医大师夏桂成调治产后病经验探赜

胡 艺 胡荣魁

（江苏省中医院，南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

产妇在产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”，包含产后恶露不绝、产后自汗盗汗、产后乳汁异常等多种疾病[1]。产褥期内的病变与分娩有关，可出现诸如分娩导致的创伤和出血，以及产妇的疲劳虚弱和气血损耗等病理情况，因此有“产后百节空虚”之说。中医文献对产后病早有记载，如《五十二病方》记载有产妇子痫类似之症；《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》[2]曰：“新产妇人有三病：一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难”，论述了亡血伤津导致的“新产三病”。因此历代医家多认为，女性产后多气血亏损，精气亏虚，故朱丹溪在论述产后病治疗时，认为“产后无得令虚，大补气血为先，虽有他证，以末治之”。《傅青主女科·产后病》曰：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”[3]，亦强调从虚论治的观点，“大抵产后先宜补血，次补气”。同时分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀；或情志不畅，则气滞血瘀。因此“瘀”是产后病另一个病理特点。《张氏医通·妇人门》[4]云“败血上冲”致“冲心”“冲胃”“冲肺”之“三冲”病症，乃产后危急重症，同时指出产后从实论治为主的观点，主要指排除瘀血，祛瘀生新。因此前人一主补虚，一主祛瘀，体现产后“多虚多瘀”的病理特点[5]。我们在治疗中既要重视产后气血亏虚的一面，同时又要注意瘀血这一病理要素，虚实兼顾。

国医大师夏桂成教授通过总结前人观点及长期临床经验认为，女性产后多气血亏损，精气亏虚，常兼瘀血为患，且容易受寒邪侵袭。俗语有“产后一块冰”之说，临产努责过度，必然耗气，且亡血伤津，亦必伤及气，气虚阳弱，阳气偏虚，故易出现寒变。因此，夏师认为产后病与虚、瘀、寒三方面有关，多采用补虚、化瘀、温养等方法治疗[6]，进而调整脏腑气血阴阳。在掌握辨证论治的原则性与灵活性的基础上，扶正补虚以肝脾血气为重，生新化瘀以动静升降为要，温养祛寒以活血通络为旨。

更重要的是，肾主生殖，女子孕时耗损肾精，产后气血虚弱，调摄失宜，心神失养，易于心肾失交[7]，这影响胞宫复旧，致藏泻失职，留瘀为患。因此，夏师强调在心（脑）-肾-子宫生殖轴的理论指导下，注重补肾养心，交通心肾，加强心理疏导，调理产后诸疾。兹分别论述如下，并附验案3则以佐证。

1 交通心肾，安定心神

传统产后病治疗重视养血补气化瘀，而夏师在产后病临证中特别重视心肾交通的调节作用，《素问·灵兰秘典论》[8]云：“心者，君主之官，神明出焉”，又云：“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃……”日本·丹波元简《素问三识》云：“《易》以离为火，居太阳之位，人君之象，人之运动，情性之作，莫不由心，故为主守之官，神明所出也”，强调了心为诸脏主宰的观点，若心之功能失常，则全身脏腑功能失调，出现神志和气血失常，影响人体健康。源”，气血的恢复需脾胃的健运，而“心主血脉”，血脉之充养同样离不开“心”的作用。同时对产后病的治疗，夏师特别重视安定心神，若心神不宁则易致诸多问题，所以需要注意补养心血，更要心肾相交，心宁肾实，方可神志安宁，产后气血得以较快恢复。如产后出现情志异常，为产后郁证；心肝气郁，郁而化火，则致产后发热；阴虚火旺则易蒸汗出，为产后汗出之重要病机；“诸痛痒疮皆属于心”，心气不舒，血脉不和，则产后身痛。夏师在临证中多用安定心神、清心滋肾、清心健脾、养心安神等药物，“主明”则“下安”[9]。此外，夏师强调要注重心理疗法，每每嘱咐患者注重心情调摄，忌焦虑、烦躁等，解除患者的心理负担，使患者心情愉快，配合药物治疗，则情绪低落的症状逐渐好转，产后诸症向愈。

2 调和肝脾，疏通气血

产后阴血亏虚除了关乎肾之阴精不足，还因中焦阳明为气血生化之源，肝气调达则气血调畅，调和肝脾则气机升降有序，有助阴血之恢复。如下乳涌泉散治疗肝郁气滞之产后缺乳、逍遥散治疗产后抑郁症，均体现调和肝脾、疏通气血的重要性[10]。若产后经血已至，须结合具体生理病理特点治之，此即辨证论治原则性与灵活性的体现。如若气虚脾弱，日久必致虚寒，治当温补；若偏于血虚阴伤者，日久必出现虚热，治当清养，夹瘀者亦当兼化；如因产后补养不当，湿热蕴蒸，治当清热利湿。故产后病须从辨证论治着手，方有应桴之效。

3 扶正补虚，祛瘀生新

夏师对产后运用生化汤有着独到的见解，结合生化汤方义分析，能够体会到夏师治疗产后病扶正祛瘀的观念。该方源于《傅青主女科·产后编》，其方义为扶正之生化，生者生新也，化者虽有化瘀之意，实则为化生精血之谓。因此在《产后编》总论中指出：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚……苏木、莪术，大能破血；青皮、枳壳，最消胀满。一应耗气破血之剂，汗吐宣下之法，只可施诸壮实，岂宜用于胎产。”生化汤通过活血化瘀，促进脾胃运化。脾胃同居中焦，脾以任脉与胞宫相连，胃以冲脉络于胞宫，冲主降，任主升，合于脾胃之升降。产后瘀血恶露阻滞胞宫，冲任气血不畅，冲任升降失常，损及脏腑，则胃之浊气不降，脾之清气不升，纳运失常。方中当归、川芎为血中气药，可促进脾之升清；桃仁、当归有润下之性，有助于胃气之降浊；配伍甘草、炮姜温中健脾补虚，有利于后天脾胃之运化。因此生化汤除有“化瘀浊生新血”之功外，亦有“从血泛应用于产后诸证，如产后血块、产后血晕、产后血崩、产后妄言妄见、产后发热等。夏师在此基础上扩展生化汤之运用，如产后纳呆便溏、产后贫血等产后脾胃虚弱及气血不足又兼气血不畅之证，充分发挥生化汤从血分促进脾胃之气机运动的作用，使脾阳动，动则运，运则健，以此生化无穷也。但亦须认识到辨证论治的重要性，对于单纯气虚、阴虚火旺及湿热内蕴之证候应禁用[11]。

4 温养祛寒，活血通络

产后多汗，腠理空疏，百节虚，风寒湿三邪极易入侵[12]。产后身痛在临床中较为常见，夏师在临证中常用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤或《备急千金要方》独活寄生汤治疗本病。产后气血亏虚，肢体肌肤失于濡养之骨节酸痛或肌肤麻木为风寒侵袭所致，但不可概投祛风散寒之品。“治风先治血，血行风自灭”，故当益气养血、活血通络。若有肾虚征象，腰酸背痛明显者则可选用独活寄生汤加减，祛散风寒湿邪的同时又补益肝肾气血。临证时，夏师强调，祛风、寒、湿、瘀诸邪，“勿拘于产后，勿忘于产后”，顾护气血，扶正祛邪。同时产后情绪不畅，肝郁气机壅滞，以致外则营卫气血失和，内则阴阳失调而加重身痛症状，当合用丹栀逍遥散。除此以外，治产后腹痛之肠宁汤、治产后血虚发热之八珍汤、治产后自汗盗汗之黄芪汤及归脾汤、治产后排尿异常之补中益气汤及金匮肾气丸均体现了扶正补虚的特点。但是结合产后的病理特点及治疗法则，亦要注意阴虚火旺及瘀血阻滞治疗方法的不同，而不是概施温补。

5 验案举隅

5.1 产后汗证

江某，女，39岁。2021年1月8日初诊。

主诉：产后汗多4 d。病史：患者于2020年1月5日剖宫产一女，3.25 kg，身长49 cm。刻下：汗多，夜间明显，恶露量不多，色红伴少许血块，腰腹酸胀，大便秘结，睡眠欠安，胃口尚可，无头晕，乳汁浓厚，不畅，量可。西医诊断：褥汗；中医诊断：产后自汗（气阴不足，瘀血阻滞）。治以益气滋阴，化瘀止血。予以杞菊地黄汤合加味失笑散化裁。处方：

枸杞子10 g，赤白芍（各）10 g，炒淮山药10 g，山萸肉9 g，莲子心5 g，茯苓神（各）10 g，炒当归10 g，炒五灵脂10 g（包），蒲黄炭10 g（包），焦山楂15 g，益母草15 g，马齿苋15 g，炒川续断10 g，生薏苡仁15 g，桑寄生10 g，生白术12 g。7剂。常法煎服。

2021年1月15日二诊：产后11 d，恶露时多时少，色红，少许血块，腰酸，出汗多，乳汁尚可，不畅，纳欠佳，小腹酸胀，大便稀，舌红、苔腻，脉弦。拟方清心健脾汤。处方：钩藤10 g（后下），莲子心5 g，炒牡丹皮10 g，青龙齿10 g（先煎），党参10 g，生炒白术（各）10 g，广陈皮6 g，广木香6 g，五味子6 g，茯苓神（各）10 g，合欢皮10 g，焦山楂10 g，浮小麦30 g，益母草15 g，巴戟天6 g。7剂。

2021年1月25日三诊：产后21 d，恶露少量，色鲜红，少许血块，腹痛，腰酸，汗多，胸前明显，夜寐尚可，大便溏，日均2次，矢气多，舌质紫暗、苔腻。予以参苓白术散化裁。处方：炒党参12 g，生炒白术（各）10 g，茯苓神（各）12 g，广木香12 g，砂仁3 g（后下），建莲肉10 g，钩藤10 g（后下），酸枣仁15 g，陈皮10 g，炒牡丹皮10 g，生黄芪10 g，浮小麦15 g，炒川续断10 g，桑寄生10 g，益母草10 g。10剂。

2021年2月5日四诊：产后32 d，恶露少许，色鲜红，呈水样，腰骶酸痛，汗多，前胸明显，夜寐尚可，大便时干时稀，日均1~2次，矢气多，乳汁略少，舌红、苔腻。予二诊方去焦山楂、益母草、巴戟天，加酸枣仁20 g、砂仁3 g（后下）、炒川续断10 g、桑寄生10 g、淮山药10 g、焦建曲10 g、生黄芪15 g，15剂。

2021年2月26日五诊：产后53 d，恶露已净2周，动辄汗出较前好转，乳汁尚可，夜寐欠安；夜间哺乳，需醒2~3次，大便时干时稀，日均1~2次，腹胀矢气，舌红、苔腻，脉细弦。四诊方去牡丹皮，加黄连3 g、炮姜5 g、灵芝粉6 g，21剂。

按：产后多汗的病因主要为生产耗气伤血，卫外不固。产后气虚失摄，卫外失固，腠理不密，故汗出；汗为心之液，出汗过多则损伤心神故睡眠欠安；胞宫瘀血阻滞故有少量恶露伴血块。因初诊时患者为初产后，恶露不净，故当化瘀止血为先，方选杞菊地黄汤合加味失笑散化裁。方中五灵脂、蒲黄炭重在化瘀；炒当归、赤芍理气活血；益母草化瘀生新；焦山楂行气化瘀；枸杞子、白芍、川续断、桑寄生滋养肝肾；山药补益脾阴；茯苓、生白术健脾和胃；莲子心、茯神清心安神；生薏苡仁、马齿苋清利湿浊。二诊时患者汗出过多，心阴受损，心火内生，且脾虚失运出现大便溏、舌苔腻等表现，应心脾同治，正如《傅青主女科·产后编》曰：“妇人产多汗，当健脾以敛水液之精，益荣卫以嘘血归源，灌溉四肢，不使妄行。”方中钩藤、莲子心、青龙齿清心降火；茯神、合欢皮、五味子、浮小麦养心安神、收敛止汗；党参、白术、陈皮、茯苓健脾利湿，生化气血以养阴，固表和卫以止汗；陈皮、木香理气健脾；巴戟天温肾壮阳，以火暖土，有助于脾阳之运；焦山楂、益母草活血化瘀；牡丹皮清退瘀热。三诊患者症情较前好转，大便溏等脾虚表现明显，方选参苓白术散加减，心脾同治，以治脾为主。方中党参、白术、茯苓、广木香、砂仁、建莲肉、陈皮健脾养血、渗湿止泻；钩藤、酸枣仁、茯神清肝养血、宁心安神；生黄芪、浮小麦益气固表、收敛止汗；炒川续断、桑寄生滋养肝肾；炒牡丹皮、益母草活血散瘀。四诊患者恶露将净，予二诊方去焦山楂、益母草、巴戟天；大便时干时稀，加砂仁、淮山药、焦建曲健脾和胃；腰骶酸痛明显予川续断、桑寄生补肾壮腰；心胸汗多，加生黄芪、酸枣仁增强固表敛汗之效。五诊时患者症状基本好转，予四诊方去牡丹皮，加黄连清降心火，炮姜入血收敛浮阳，灵芝粉健脾养心。夏师认为虽产后自汗当治以益气固表，但脾胃为气血生化之源，故扶正补虚固表以健脾为要，同时治疗中要密切关注气与血的关系，即气为血之帅、血为气之母，阴阳互根，本案中兼顾自汗与恶露，清心与健脾同治，即体现气血同治、阴阳同调之思想。

5.2 产后身痛证

洪某，女，37岁。2008年9月4日初诊。

主诉：产后4个月，腰背酸痛2个月。病史：患者产后4个月，近2个月劳累后感腰背酸痛，双膝僵直，后背不适，双腿无力。舌红苔腻，脉细弦。西医诊断：产后关节痛；中医诊断：产后身痛（肾虚血亏）。治以补肾养血，和络祛风。予以独活寄生汤化裁。处方：

鸡血藤15 g，赤白芍（各）10 g，淮山药10 g，川续断10 g，杜仲12 g，骨碎补10 g，桑寄生10 g，独活10 g，石楠叶10 g，怀牛膝10 g，威灵仙10 g，黄芪15 g。14剂。常法煎服。

2008年9月25日二诊：服药后腰背痛明显好转，停药后复发，乳汁少，背痛，膝脚疼，行走不利，舌红苔腻，脉细弦。予初诊方去石楠叶，加红花5 g，14剂。

2008年10月25日三诊：偶有后背酸痛，余无不适。在初诊方基础上去独活、石楠叶、黄芪，加制狗脊10 g、熟地黄10 g、砂仁5 g（后下）、制苍术10 g。

按：本案属于产后身痛，《经效产宝》以“趁痛散”为主方，而《金匮要略》早有“黄芪桂枝五物汤”治之，这都是从血气方面论治，血虚者着重养血止痛，血实者着重活血通络止痛。至明清开始重视肾虚经络失和，或肾虚夹有风湿，故《沈氏女科辑要》中云：“薛立斋云：以手按之痛甚者，血滞也，按之痛缓者，血虚也。”对此，《沈氏女科辑要笺疏》中曰：“遍身疼痛，痛在络脉，皆无一定处所，病人自己且无从摸索，如何可以寻按，薛立斋乃如此说法，真是按图索骥，此公庸愚，说来无不发噱。次证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”夏师认为，产后身痛，大多为肾虚，所以临床上多选用养荣壮肾汤、独活寄生汤之类。方中独活、威灵仙祛风除湿、通痹止痛；石楠叶补肾通络；杜仲、川续断、桑寄生、骨碎补、怀牛膝补肝肾、壮筋骨；鸡血藤、赤白芍养血活血；淮山药、黄芪健脾益气。诸药合用，共奏养血补肾、祛风燥湿之效。如痛剧者，尚须加入全蝎、蜈蚣之品。二诊患者身痛好转，但停药后复发，行走不利，考虑瘀阻肢体经络，故去石楠叶，加红花活血化瘀、疏通气血。三诊患者病情明显好转，虑及产后精血大伤，故夏师于初诊方药基础上去独活、黄芪，加制狗脊、熟地黄补肾填精，砂仁、制苍术健脾和胃，以旺气血生化之源。如此论治，病遂告愈。

5.3 产后郁证

孙某，女，43岁。2016年12月28日初诊。

主诉：产后忧郁1月余。病史：患者分别于2011年和2016年顺产，产后子宫复位尚可。刻下：产后44 d，忧郁，易受惊扰，日间恐惧，怕冷，膝盖冰凉，关节酸胀，心慌，出汗较多，夜间盗汗明显，夜寐较差，不能入睡，恶露未净，时有鲜红，大便偏稀，矢气较多。舌红苔腻、脉弦。西医诊断：产后抑郁症；中医诊断：产后郁证。病机：产后亡血伤津，阴虚气郁，郁而化火，有上热下寒之倾向。治以清心健脾，疏肝解郁。予以清心健脾汤合解郁和营汤加减。处方：

钩藤（后下）10 g，莲子心5 g，白芍12 g，合欢皮15 g，青龙齿（先煎）15 g，川续断10 g，桂枝10 g，浮小麦30 g，炒白术12 g，茯苓神（各）10 g，黄连3 g，党参15 g，炮姜5 g，地榆炭10 g，鹿衔草10 g，酸枣仁15 g，7剂。

2017年1月5日二诊：服药后恶露已净，出汗减少，怕冷好转，关节尚可，夜寐仍差，大便2日一行，但不成形，纳差，忧郁惊扰好转，心慌仍作。舌淡红、苔腻，脉细弦。初诊方去川续断、桂枝、炮姜、地榆炭、鹿衔草，改炒白术为生白术10 g，加生黄芪15 g、郁金10 g、炙远志5 g、炒谷麦芽（各）10 g，砂仁5 g（后下），7剂。

按：患者因产后阴血不足，心肝失养，气机郁结而忧郁并伴有营卫不和，以致夜寐失眠、汗出颇多、关节酸痛、形体畏寒；肝郁脾虚故大便稀溏；郁而化火则失眠加重；瘀血阻滞故恶露未净。因此拟方清心健脾汤合解郁和营汤加减以清心火、健脾胃、调营卫。根据夏师心（脑）-肾-子宫轴理论，患者肾阴偏虚，癸水不足，天癸不能涵养心肝，心者离火也，肾者坎水也，心肾交合，坎离既济，则能维持人体的正常生理机能。今肾阴不足，癸水衰少，不能滋养心之离火，因而心火上炎，且肝郁脾虚，气血生化不足而生诸症。方中钩藤、莲子心、黄连、青龙齿、酸枣仁清心肝而安神；合欢皮、浮小麦、茯神养心安神，且浮小麦兼能止汗；炒白术、党参、茯苓、炮姜等健脾益气，振奋脾胃之阳气，恢复后天生化之源。配伍桂枝、白芍，一散一敛，一温一凉，散敛解肌，温凉解表以调和营卫。此外，患者恶露未净，予地榆炭、鹿衔草清热止血，川续断补肾又止血。二诊时患者恶露已净，去地榆炭、鹿衔草；怕冷症状好转，去炮姜、川续断、桂枝；患者大便2日一行，不成形，改炒白术为生白术，加炒谷麦芽、砂仁健脾助运；夜寐差，故予郁金、炙远志疏肝解郁、交通心肾；佐以生黄芪益气固表。全方清上温中，使心肝火降、脾胃健旺、心肾交合，则忧郁之症得以解除。