6首经方辨治多囊卵巢综合征

曹毅君

（东南大学附属江阴医院中医科，江苏 江阴 214400）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种内分泌紊乱综合征，表现为生殖功能障碍与糖脂代谢异常并存，相关的代谢失调包括胰岛素抵抗、高雄激素血症、脂代谢异常、糖代谢异常等。主要临床表现为月经稀发或月经量少或闭经、月经先期或经期延长或淋漓不净、肥胖（多见腹部肥胖，体质量指数≥25或腰臀比≥0.8）、多毛（尤以性毛为主如乳房、外阴、腋下部位）、痤疮、黑棘皮症、不孕症或孕后反复流产等。本病多发于中青年女性，病机复杂，临床表现多样，治疗比较棘手，西医目前主要采用个体化的生活方式干预以达到减脂或增肌之目的，同时使用胰岛素增敏剂以及达英、孕酮等激素药综合治疗，但由于激素有一定副作用，并非所有患者都耐受。笔者认为如能从黄煌教授的“方-病-人”思维模式入手，配合运用经方治疗多囊卵巢综合征，常可收到满意疗效。现介绍笔者治疗PCOS常用的经方6首如下，结合验案阐述之。

1 葛根汤

1.2 葛根汤治疗PCOS阳虚寒凝证案

唐某，女，20岁。初诊日期：2018年2月23日。

患者因月经3个月未至来诊。既往月经周期不规则，30～60 d一行，经期腹痛甚，有时需服止痛片，末次月经2017年11月初。身高163 cm，体质量63 kg。近两月体质量略上升，头昏、体倦乏力，上课时注意力不易集中，腰酸时作，喝牛奶易腹泻。舌暗淡、苔薄白，脉细。否认性史。体貌：体格偏壮，面色黯黑，眼睑浮肿，面部及背部散在痤疮，有脐毛，小腿多毛，皮肤干燥。女性激素：促黄体生成素/促卵泡激素（LH/FSH）＞2，睾酮（T）1.06 ng/mL，催乳素（PRL）38 ng/mL。B超提示：双侧卵巢体积增大可见项链征。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：阳虚寒凝。治法：温阳散寒通经。予葛根汤合当归芍药散化裁。处方：

生麻黄5 g，葛根30 g，桂枝15 g，白芍15 g，当归10 g，川芎15 g，苍术30 g，茯苓20 g，泽泻30 g，干姜5 g，炙甘草5 g，红枣20 g。10剂。每日1剂，水煎，分2次服。

患者服药10 d后月经来潮，痛经明显减轻，精神好转，面色改善。之后间断服药3个月，月经按月来潮，疲倦感消失，体质量下降，痤疮控制，肤色转润。

按：本案患者体壮面暗、面部及背部痤疮、皮肤干燥、头昏、困倦乏力、腰酸、容易腹泻、经行腹痛，符合葛根汤方证，故选用本方，又月经后期、眼睑浮肿，故合当归芍药散。

2 五积散

2.1 方剂介绍 五积散为古代五积病的专方，以治气、血、痰、饮、食五积之意而名，其中又以寒积为主，方中包含平胃散、麻黄汤、二陈汤、四物汤等方，适用于以恶寒无汗、呕吐、腹胀、身痛及月经不调为特征的疾病，以及寒湿体质的调理[1]170。本方对寒湿兼肥胖型多囊卵巢综合征有效。适应证：月经后期或闭经或月经量少，或不孕；易感身体困重，易恶心呕吐，易腹胀腹泻，腹中气多或腹冷痛；常伴头痛眩晕，或失眠多梦，或咳喘多痰；舌苔多白腻，脉弦或滑或沉细。体质：体形偏胖或壮实，多见“土豆型”身材；面色黄暗多有痤疮，皮肤干燥粗糙，不易出汗；反应较迟钝。多见于平素喜冷饮或喜食肥厚甜腻食物者。处方加减：雄激素偏高者，加葛根。

2.2 五积散治疗PCOS寒痰凝滞证案

付某，女，22岁。初诊日期：2018年2月9日。

患者因月经3个月未至来诊。平素月经37～60 d一行，两年前被诊断为多囊卵巢综合征，给予间断激素治疗，效果不佳。刻下：月经3个月未至，神疲肢重，恶寒不易出汗，易腹胀便溏，晨起咽中有痰，夜寐多梦。平素喜食甜品和冷饮。舌淡胖嫩边有齿痕、苔白腻，脉沉细。否认性史。体貌：身高157 cm，体质量68 kg。体胖，面色黄暗无华、少许痤疮，腹软。女性激素：LH/FSH＞2，T 0.64 ng/mL，雌二醇（E2）62 pg/mL。外院胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗；糖耐量试验正常。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：寒痰凝滞。治法：温阳化痰、调气活血。予五积散化裁。处方：

炙麻黄5 g，肉桂5 g（后下），苍术15 g，茯苓15 g，厚朴10 g，半夏10 g，陈皮15 g，枳壳10 g，白芷10 g，桔梗10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，干姜5 g，红枣20 g。10剂。每日1剂，水煎，分2次服。同时予二甲双胍500 mg/次，3次/d，口服，并嘱忌服生冷甜腻肥厚之品。

服药1周后月经来潮，大便稍成形，腹胀减轻，夜寐改善。嘱患者控制饮食，注意运动；同时予五积散、二甲双胍续服。治疗3个月，患者体质量下降5 kg，月经规律，37 d一行。

按：本案患者体胖面色黄暗无华、神疲肢重、恶寒不易出汗、易腹胀便溏、咽中有痰、多梦、多食甜品及饮冷史、舌淡胖嫩边有齿痕、苔白腻、脉沉细，符合五积散方证，故选用本方。

3 大柴胡汤

3.1 方剂介绍 大柴胡汤具有和解少阳、内泻阳明热结的功效，适用于实热体质的调理[1]25。主治郁郁微烦、心下急、呕吐而下利、按之心下满痛者。大柴胡汤对气郁化火或气滞血瘀型多囊卵巢综合征有效。适应证：月经后期或闭经或月经量少，或不孕，多伴经前乳房胀痛，或伴经期头痛；易紧张焦虑，多脾气暴躁，易头痛头晕、乏力、失眠，易胸闷，易口干口苦，易腹胀、嗳气、反酸、恶心，大便多干结或黏滞不爽；舌暗苔厚，脉弦有力。体质：体格壮实，或虽体格偏瘦但肌肉坚实，多表情严肃不放松，面部肌肉僵硬紧张，易上腹部饱满或有压痛。临床多见于处于学习紧张阶段的如高中、大学毕业前的女生以及新入职的青年女性。处方加减：面部潮红、少腹压痛、小腿皮肤干燥粗糙或易小腿抽筋、舌质黯者，合桂枝茯苓丸。

3.2 大柴胡汤治疗PCOS肝郁血瘀证案

焦某，女，22岁。初诊日期：2018年4月3日。

患者因月经稀少3个月来诊。平素月经2～3月一行，经量中等，血块色深，时有经前乳胀或伴头痛，无痛经。末次月经：3月9日，护垫量，伴少腹坠痛、腰酸；前次月经：1月5日，经量为原来的1/2。身高160 cm，体质量54 kg。平素脾气急躁，诉近半年因找工作而紧张焦虑，口干口苦，时有腹胀，易嗳气、泛酸，大便2～3 d一解、干结，眠浅易醒。舌暗红苔厚，脉细弦。家族史：父亲早秃，有高血脂、高血糖史；母亲有高血压病史。否认性史。体貌：体格中等，肌肉结实，面部痤疮，腹诊有脐毛，上腹部压痛明显，轻度肌紧张，左少腹轻压痛。女性激素：LH/FSH＞2，T 0.72 ng/mL。B超提示：双侧卵巢体积增大。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：肝郁血瘀。治法：疏肝清热、祛瘀通经。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸化裁。处方：

柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，枳壳20 g，白芍15 g，制大黄5 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，干姜5 g，红枣15 g。10剂。每日1剂，水煎分2次服。

患者服药5 d后月经来潮，经量增加，少腹坠痛、腰酸减轻，经前乳胀、头痛好转，大便通畅。继续服药2个月，月经规律，45 d一行，诸症改善，情绪渐稳定。

按：本案患者体格中等、肌肉结实、心烦气躁、口干口苦、易腹胀嗳气泛酸、大便不畅、眠浅易醒、经前乳胀或伴头痛、舌暗红苔厚、脉细弦、上腹部压痛，以及父亲高血脂与高血糖病史、母亲高血压病史，符合大柴胡汤方证，故选用本方，又左少腹轻压痛故合桂枝茯苓丸。

4 温经汤

4.1 方剂介绍 温经汤是一张经典的妇科调经方，方中包含了当归四逆汤合吴茱萸汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤以及半张当归芍药散，全方集温清补消于一炉。本方对血虚血瘀兼寒凝型多囊卵巢综合征有效。适应证：月经后期或闭经，或月经量少色黑质稀或淋漓不净，或不孕，多伴经期小腹冷痛，或腰骶部冷感；易腰膝酸软、头晕乏力，易失眠但多无精神情绪因素影响，大便易干稀不调；舌淡苔薄，脉细弱。体质：体形多消瘦，营养不良，身体虚弱憔悴，面黄，发疏枯黄易折断或易脱发，口唇及皮肤干燥、脱皮、萎缩甚至开裂，或见指掌角化症、手足皲裂；常有腹坠或无力感，按压腹壁薄软，常自觉发热或发冷。多见于先天不足、严重挑食所致营养不良、长期腹泻或有节食减肥史的青春期女性。

4.2 温经汤治疗PCOS血虚寒凝证案

项某，女，17岁。初诊日期：2018年2月12日。

患者因月经2月余未至来诊。既往月经周期40～60 d，月经量偏少色暗，血块较多，有痛经。刻下：月经2月余未至，怕冷，易疲劳，食欲欠佳，挑食，脱发较多，大便时不成形，夜寐欠安，舌淡红、苔薄，脉弱。体貌：身高164 cm，体质量50 kg。体瘦肤白，头发略稀疏。双下肢皮肤干燥如鱼鳞，足跟部皮肤皲裂。女性激素：LH/FSH＞2，E218 pg/mL。B超（经周第9天）提示：子宫偏小，内膜0.3 cm，双侧卵巢体积略大。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：血虚寒凝。治法：温经养血调经。予温经汤化裁。处方：

吴茱萸3 g，党参10 g，麦冬15 g，干姜5 g，炙甘草10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，阿胶10 g（另烊），红枣30 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次服。

患者服药1个月后月经来潮，血块减少，痛经不明显，食欲、睡眠改善。之后改服温经膏半年，月经按月而至，经量增加，体质量上升5 kg，脱发减少，气色精神均好转。8月份经周第15天复查B超提示：子宫略增大，内膜1.1 cm，卵巢正常大小。

按：本案患者体瘦肤白、怕冷、易疲劳、挑食、脱发、大便不成形、舌淡苔薄、脉弱、下肢皮肤干燥、足跟部皮肤皲裂，符合温经汤方证，故选用本方。

5 防风通圣散

5.1 方剂介绍 防风通圣散为古代的通治方，本方由麻黄等解表药、清热泻火药及调和气血药组成，其中清热药包含凉膈散、六一散和石膏，因此主治风热壅盛、表里三焦皆实热者，适用于表里俱实性体质的调理[1]49。现代研究显示本方具有降脂降压、通便减肥和抗过敏作用，故对痰热证兼肥胖型多囊卵巢综合征有效。适应证：月经后期或月经量少或闭经，或不孕；易身热无汗，易头痛烦躁，易皮肤瘙痒、红疹，易胸闷、口苦口干，易便秘腹胀，小便短赤；舌红苔厚，脉洪大。体质：体格壮实肥胖，精力旺盛，性格开朗或急躁，面红有油光，体毛浓密，腹壁肥厚，脐部饱满，四肢皮肤粗糙干燥、瘙痒，易发痤疮。多有过敏性鼻炎或皮肤过敏史，喜食肉类。

5.2 防风通圣散治疗PCOS里实热证案

郑某，女，19岁。初诊日期：2018年2月26日。

患者因月经4个月未至来诊。平素月经2～3月一行，月经量偏少，无痛经。刻下：月经4个月未至，面部痤疮反复，背部皮肤经常瘙痒，大便困难，3～5天一解。舌红苔黄，脉洪有力。否认性史。体貌：身高165 cm，体质量75 kg。体格壮实，面暗红有油光，体毛浓密，有脐毛，双乳各见较长汗毛一根，腹壁肥厚有弹性，下肢皮肤粗糙干燥。女性激素：LH/FSH＞3。B超提示：双侧卵巢增大可见项链征。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：里实热证。治法：清热通里调经。予防风通圣散化裁。处方：

生麻黄10 g，生大黄10 g（后下），生石膏20 g（先煎），苍术30 g，荆芥15 g，防风15 g，桔梗10 g，山栀10 g，黄芩10 g，连翘20 g，芒硝6 g（另冲），六一散5 g（包煎），当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷10 g，薄荷5 g。10剂。每日1剂，水煎，分2次服。

患者服药20 d后月经来潮，经量中等，大便通畅，痤疮控制。继续服药3个月，体质量下降6 kg，月经规律，50 d左右一行。

按：本案患者体壮多毛、面油痤疮、皮肤瘙痒、大便秘结、舌红苔黄、脉洪有力、腹壁肥厚有弹性、下肢皮肤粗糙干燥，符合防风通圣散方证，故选用本方。

6 葛根芩连汤

6.1 方剂介绍 葛根芩连汤是传统的解表清热方，由葛根、黄芩、黄连、甘草四味药组成，适用于以腹泻、汗出、项背强急、脉滑数为特征的疾病[1]74。适应证：月经后期或月经量少或闭经，或月经频发或经期延长，或不孕；易全身困重、头昏、项背强，怕热多汗，或有气促，心烦易怒，食欲旺盛，口干口苦，或有口气，大便不成形或容易腹泻；脉多滑数。体质：体格壮实，多有肥胖倾向，体毛浓密；面红油腻，唇舌暗红，眼结膜充血；心率偏快或心律不齐。多有糖尿病家族史，或三高家族史，或存在胰岛素抵抗。处方加减：阳明实热壅盛、大便干结者，加大黄、肉桂或桂枝；兼阳虚症状如怕冷、脉沉者，可合四逆汤；面部充血、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌黯者，合桂枝茯苓丸。

6.2 葛根芩连汤治疗PCOS里实热证案

徐某，女，28岁。初诊日期：2018年8月13日。

患者因婚后1年未孕，月经3个月未至来诊。平素月经50～70 d一行，经量偏少质稠，婚后1年未避孕而一直未孕。刻下：月经3个月未至，怕热多汗，心烦易怒，头昏头胀时作，口气重，易牙龈出血，偶有心悸，大便偏干，2～3天一次，夜寐多梦。舌苔厚腻，脉滑数。家族史：母亲有高血压病、糖尿病史。体貌：身高158 cm，体质量63 kg。体格壮实，眼睑及咽喉均充血。妊娠试验阴性。胰岛素释放试验提示：轻度胰岛素抵抗；糖耐量试验正常。B超提示：双侧卵巢项链征。诊断：原发不孕、多囊卵巢综合征；辨证：实热证。治法：清热通经。予葛根芩连汤加大黄、桂枝。处方：

葛根40 g，黄连5 g，黄芩10 g，生甘草10 g，制大黄10 g，桂枝15 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

患者服药半个月后月经来潮，嘱其控制饮食、注意运动，同时予五积散续服。半年后患者体质量下降8 kg，月经规律，40 d一行，复查胰岛素释放试验正常。2019年6月电话欣喜告知已妊娠3个月。

按：本案患者体壮、眼睑及咽喉充血、怕热多汗、心烦易怒，头昏头胀、口气重、牙龈出血、大便秘结、舌苔厚腻、脉滑数，以及母亲糖尿病史，符合葛根芩连汤方证，故选用本方并加大黄、桂枝。

7 结语

中医学无多囊卵巢综合征病名，据其临床特征及表现，可归属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。本病以肾虚、脾虚为本，痰湿、湿热、血瘀为标，属本虚标实之证。

多囊卵巢综合征的临床表现错综复杂，现代医学将其大致分为肥胖型与非肥胖型，研究证实大多数PCOS患者均存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又与糖脂代谢紊乱以及高雄激素血症密切相关。有研究显示，通过严格的运动锻炼和调整饮食来减少肥胖型和部分非肥胖型PCOS患者的脂肪，增加部分非肥胖型PCOS患者的骨骼肌，能增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，进而降低LH和T水平，促进自发排卵的恢复[2]。另有研究显示，若体质量下降10 kg，可减少胰岛素水平40%，减少睾酮水平3.5%，并有可能恢复排卵[3]。

由此可见，改善患者体质在PCOS治疗中非常关键，而这也正是运用黄煌经方的“方-病-人”思维模式治疗多囊卵巢综合征的着力点。上述六张经方中，笔者常用于治疗肥胖型PCOS的是葛根汤、五积散、防风通圣散和葛根芩连汤，常用于治疗非肥胖型PCOS的是大柴胡汤和温经汤；葛根汤、五积散、温经汤多用于寒证，大柴胡汤、防风通圣散、葛根芩连汤多用于热证。6则验案之所以疗效肯定，笔者通过临床观察认为，可能与葛根汤、五积散、防风通圣散、葛根芩连汤以及大柴胡汤均有不同程度的降脂减重作用密切相关。其中，葛根汤与五积散均含有麻黄，麻黄有发散风寒、激发阳气、发汗之功效，而汗腺和子宫、卵巢均属于腺体，麻黄既能发汗，也就能通阳调经[4]。另有现代研究显示，葛根含有的异黄酮具有抗雄激素作用，可改善PCOS高雄症状如痤疮、多毛，也因此葛根芩连汤对伴有胰岛素抵抗的肥胖型PCOS患者效果更佳；而温经汤经现代研究证实具有类雌激素样作用[1]163，可起到调节下丘脑-垂体-性腺轴机能的功效，进而改善营养不良，间接地促进增肌，多用于非肥胖型多囊卵巢综合征，常见LH/FSH≥2但E2水平较低者。

经方大家黄煌教授开创性地提出了以“方-病-人”为中心的“方证相应”学说，这种“方-病-人”的思维模式强调病与人（即体质）的结合，是应对复杂临床表现时有效可行的思维方式。人和病其实是经方方证的不同表现，正如黄师所言“方是钥匙，证是锁眼”，只有方证相应，才能取得佳效。正是由于多囊卵巢综合征具有显著的体质特征，经方才得以发挥优势，通过调体而治病。

当然，以上六方不可能涵盖多囊卵巢综合征所有证型，笔者与其他经方同道们尚需进一步探索研究，以期获得更加确切的临床疗效。