李霞运用门氏养荣汤临证验案※

程金秋,刘 松,李 霞

(山西中医药大学,山西 晋中 030619)

门氏养荣汤是山西省名医门九章教授的临证验方,全方由当归、白芍、川芎、茯苓、怀牛膝、熟地黄、牡丹皮、桂枝、麸炒白术、生姜、红枣组成。该方以桂枝温经散寒,为君药。当归、川芎养血祛瘀,调理冲任;牡丹皮凉血化瘀通经,共为臣药。熟地黄、怀牛膝补益肝肾,养血滋阴;茯苓、麸炒白术、甘草健脾益气,又兼统血;生姜温胃散寒降逆;红枣补中益气,缓和药性,共为佐药。全方集温养补益、通利疏调于一体,所治病机为冲任虚寒、瘀血阻滞证,尤适用于女性,故以“养荣”为名。李霞老师是全国首批中医学术流派“门氏杂病学术流派”第4代代表性传承人,临证擅长运用此方治疗各种妇科杂病,疗效显著。

门氏养荣汤由温经汤化裁而来,该方在温经汤的基础上去吴茱萸,加怀牛膝、茯苓、熟地黄,使全方散寒之力减弱,而温阳之力增强,虽均可达到散寒止痛的效果,但本方更注重补肾健脾;去阿胶加麸炒白术,两者虽同有润燥功效,但阿胶甘平,重在养血,而麸炒白术健脾,脾健则生血有源;茯苓、麸炒白术均可健脾,可替代温经汤中人参益气健脾之功,以免补益太过。与温经汤散寒止痛、养血祛瘀的功效不同,本方以温阳健脾为纲,助阳以散寒祛瘀,多用于营血亏虚、瘀血内停的患者,临床疗效显著。目前关于温经汤加减的药理研究也对该方的疗效在理论上予以支持,可用于治疗骨关节炎、子宫内膜异位症及寒凝血瘀导致的妇科病证[1-4]。

1 验案举隅

(1)早发性卵巢功能不全 患者,女,38岁,2020年3月3日初诊。因“月经周期缩短、经量减少3年,加重1年”就诊。患者近3年月经量较前明显减少,经期缩短,行经时间不足3 d,周期规律,或夹瘀块,曾于当地医院检查示:雌激素降低(68.8 pmol/L),孕激素降低(0.4 nmol/L),促卵泡生成素升高(27.60 U/L)。末次月经2020年2月15日,经期2 d,色暗黑夹瘀块,疲乏无力,无潮热、盗汗、失眠症状,无痛经。舌质淡暗,有齿痕,苔薄,脉沉。西医诊断:早发性卵巢功能不全。中医诊断:月经过少(营血虚滞证)。予门氏养荣汤治疗。处方:当归15 g,白芍12 g,川芎9 g,茯苓12 g,怀牛膝9 g,熟地黄15 g,牡丹皮9 g,桂枝9 g,麸炒白术9 g,生姜6 g,红枣9 g。10剂颗粒剂,水冲服,每日1剂,经量较多时暂停服用。

2020年3月22日二诊:患者自述服上方后3月16日月经来潮,经期5 d,经量较前明显增多,黑血块较前减少,疲乏较前减轻。效不更方,予以原方10剂,继服。

2020年4月25日三诊:患者自述末次月经4月18日,经期6 d,经量明显增多,色淡红,血块明显减少,精神转佳。上方去生姜、红枣,继服5剂颗粒剂,每日1剂,用法同前。

按语:早发性卵巢功能不全是指女性40岁之前卵巢功能减退的临床综合征,其主要特征为月经紊乱(月经稀发或闭经),生育能力降低甚或不孕,同时伴有促卵泡生成素升高(＞25 U/L)及雌激素降低[5]。西医常见的病因有遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境和其他因素等[6-7]。现代医学治疗该病主要有激素替代、免疫治疗、辅助生殖技术、卵巢冷冻移植技术等[8],但存在患者治疗依从性偏低、治疗周期长、费用高、心理压力大等缺点。

中医认为,女子以血为本,经水为血液所化,月经来潮及孕育胎儿均离不开气血的充盈与血液的正常运行。脾胃是血液生化之源,其运化的水谷精微所产生的营气和津液是化生血液的主要物质,故脾胃健则血液充、经水足。此外,女子月经与肾、天癸、冲任密切相关。肾藏精,精生髓,精髓可化生血液;肾精充足,肾气充沛,则天癸盛,冲任调。该患者月经量少,色暗有黑血块,主因为营血亏虚,血行不畅,日久成瘀所致。李霞老师治以健脾补血活血为主,予门氏养荣汤治之。方中白芍、熟地黄补血,配伍当归、川芎行气活血,动静相合,补而不滞,滋而不腻;麸炒白术、茯苓、怀牛膝健脾益肾,扶助正气,使生血有源,精髓得养;牡丹皮凉血化瘀止血,与当归、川芎相配,使凉血不留瘀,活血不妄行;桂枝、生姜相须为用,行于营分,温经活血散寒;红枣重在补益气血,健脾益胃。三诊时患者月经血块明显减少,色淡红,寒象已解,故去生姜、红枣,继服得愈。李霞老师分析该病多为女性机体正气不足、劳逸失常、瘀血内停所致,常以调肾为主,在温养气血的同时兼活血祛瘀,标本兼顾,提高患者机体的整体功能。

(2)产后关节痛 患者,女,29岁。2020年5月13日因“产后全身畏风恶寒、麻木1个月”就诊。患者产后近1个月出现左手腕关节疼痛,屈伸不利,周身畏风恶寒、麻木,遍身酸痛,面色萎黄,头晕,心悸。舌淡红,苔薄,脉沉。西医诊断:产后风湿性关节炎。中医诊断:产后风(血虚证)。予门氏养荣汤治之。处方:当归15 g,川芎9 g,麸炒白术9 g,怀牛膝9 g,牡丹皮9 g,白芍12 g,熟地黄15 g,桂枝9 g,煅牡蛎15 g,茯苓12 g,生姜9 g,红枣12 g。7剂颗粒剂,水冲服,每日1剂。

2020年5月20日二诊:患者1周后复诊,自述左手腕关节及遍身酸痛均明显减轻,头晕、心悸消失,精神转佳,全身畏风恶寒、麻木亦减轻,原方去煅牡蛎,继服7剂,用法同前。

按语:产后关节痛,中医又称为“产后风”“产后身痛”“产后痹”等,是指产妇在产褥期出现的以肢体或关节疼痛、麻木、酸楚、重着,并伴有畏寒、怕风、出汗、乏力为主要临床表现的疾病,还可能伴有情绪不稳、急躁易怒、精神抑郁等,多因正气虚弱又不慎外感风寒湿邪所致[9]。«黄帝内经»中有“风寒湿三气杂至,合而为痹”“内不坚,腠理疏,则善病风”的论述。«叶天士女科»记载:“血瘀不尽,流于遍身则肢体疼痛。”有医者采用藏医药浴、针灸等方法治疗该病,疗效显著[10-11]。金志春教授强调治疗产后痹证“不能拘于产后,也不能忘于产后”,以补益气血、滋补肝肾、化瘀祛邪为其治疗原则[12]。李霞老师认为,该病是以妇人产后血虚为基础,多因脾肾两虚、表虚不固而发病,故以健脾益肾、补血活血兼以解表为治疗大法。方中熟地黄、白芍、当归、川芎为四物汤,主养血活血。其中川芎既可“上行头角,助元阳之气而止痛”,又可“下行血海,养新生之血以调经”。谨遵女子产后多虚的病机,不忘顾护脾胃,加茯苓、红枣、麸炒白术健脾养胃益气;桂枝、生姜等量配伍,养胃气,和胃阳,解表邪;怀牛膝补肝肾,强筋骨,抗拘挛。患者有头晕、心悸、周身酸痛症状,予牡蛎重镇安神,制酸止痛。复诊时患者头晕、心悸消失,故去牡蛎继服7剂。李霞老师临证所治产后关节痛患者,常以产后血虚、肝肾不足证多见,故多以益气补血、滋补肝肾之门氏养荣汤治之,常获得良效。

(3)痤疮 患者,女,28岁。2020年3月7日因“颜面痤疮伴月经不调半年”就诊。患者平素嗜食生冷,半年前颜面部出现暗红色丘疹,伴面色萎黄,多于经前加重,伴月经周期紊乱、行经腹痛,经色暗夹有血块。舌淡红,苔薄,脉沉细。西医诊断:寻常性痤疮。中医诊断:粉刺(脾肾阳虚、冲任失调型)。予门氏养荣汤治之。处方:当归15 g,熟地黄15 g,白芍12 g,桂枝5 g,川芎9 g,麸炒白术9 g,茯苓12 g,怀牛膝9 g,牡丹皮9 g。7剂颗粒剂,水冲服,每日1剂。

2020年3月14日二诊:面部痤疮明显减少,面色较前红润,效不更方,继服10剂。

2020年3月28日三诊:面部痤疮基本消退,月经来潮,经色转红,血块较前减少,无痛经。继服7剂,诸症愈。

按语:痤疮主要好发于面部、背部和胸部,以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等多形性炎症性皮损为主要临床表现,愈后可遗留大小不一的瘢痕,对患者的日常活动、社交、情绪、工作和人际关系等有显著影响[13]。现代医学多采用维A酸类、异维A酸类、抗生素、激素类药物治疗痤疮[14-15],但易导致皮肤干燥、过敏等不良反应。李霞老师用药擅治胃气,主张“人有胃气则生”,故以健脾和胃为基本治疗原则。该患者平素嗜食生冷,损伤脾胃阳气,久则累及肾阳,脾肾阳虚,寒凝血瘀,气血运行不畅,则出现痛经、经色暗、夹有血块等症;气血不能上荣于面,故见面色萎黄;冲任失调,故见月经紊乱,出现颜面粉刺。予当归、熟地黄、白芍、川芎养血补血,散寒止痛;麸炒白术、茯苓健脾益气;怀牛膝、牡丹皮、桂枝活血化瘀,温通血脉,引血下行。方药切中病机,共奏养血活血、散寒通脉、调补冲任之功。患者服上方后脾气健,血脉通,冲任调,故诸症愈。李霞老师认为,临床中常见痤疮可分为热盛型、湿热型及冲任失调型。热盛型治以栀子金花丸;湿热型治以消痤丸;冲任失调型女性多见,常以烦躁易怒、月经不调为兼症,故在调补冲任的同时滋养肝肾,化瘀通脉,疗效显著。

2 小结

门氏养荣汤是门氏杂病学术流派的常用方,遵“温通并施,补而不滞”法则而创立。以上3则病案虽诊断各不相同,但均紧扣病机,治疗时灵活加味,均取得较好的疗效。