《幼幼集成》伤食证治探微

韩静文 谢 静，2

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

陈复正，字飞霞，清代惠州府（今广东惠阳县）人，自幼习医，医道兼修，瓢笠云游，借医药济世，因其慈幼之心，为矫正时弊，救小儿于无辜夭折，专研小儿病证，取前人之说，存其精要，辨其是非，订为一书，名为《幼幼集成》。全书共6卷，其内容详尽，囊括甚广，对指纹脉法、保育调护、病证防治等方面皆有论述，理义畅达严谨，用方简要明了，且注重实效，既集诸家学说之所成，又兼有其独到的医论创见，学术价值颇高。

陈氏云：“小儿之病，伤食最多。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，具有“脾常不足”的生理特点，脾胃运化功能较弱，而现代社会，经济水平日益提高，人民生活条件改善，饮食结构也随之改变，高油高脂类食物摄入较多，家长对孩子多有溺爱，小儿胃肠负担较重，营养常有过剩，更易伤乳食，表现为不思乳食，脘腹胀满疼痛，或恶心呕吐，嗳气反酸，大便酸腐或泄泻等。西医学中消化不良的主要临床表现与之类似。伤食之证，如迁延失治，乳食久滞不化，则成积成癖；若治之不当，脾胃愈损，气血化源不足，形体日渐消瘦，则成疳成痨。故小儿伤食证的及时正确诊治，尤为重要，本文试就卷三之《伤食证治》篇作一探微。

1 论病因病机

《内经》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”，此为不足之中兼有余之伤也。陈氏认为小儿伤食证有真伤食与非真伤食之别，真伤食者责于乳食不节之外因，非真伤食者源于脾胃素虚之内因。前者小儿体质强壮，脾胃素实，然父母恃其能食，纵儿太过，乳食不加节制，或饮食过量，或贪食生冷辛辣、坚硬难化之物，或偏食偏嗜，伤及脾胃。脾主运化，胃主受纳，纳运失职，则乳食停滞中焦，积而不化，故见恶食；食滞中焦，气机失于调畅，胃气上逆，则见嗳气作酸，或欲吐不吐，或吐出酸水；气滞不行，不通则痛，故腹痛痞闷；积滞郁久化热，故发热。后者小儿禀受怯弱，娇养柔脆，为多病之体，脾胃素虚，所食原少，略加饮食，即不克化，而成积滞，此为脾虚腐熟运化不及所致，所谓“至虚有盛候”，其胀满痞闷等症，非真伤食也。二者治法立方均有不同，宜分辨之。

2 辨寒热虚实

陈氏认为小儿伤食之证，有寒热、暂久、虚实之别，不可一概而论。热者、暂者、实者易辨，而寒者、久者、虚者难识，但当详察，以防失治误治。凡素喜冷食者，内必多热，食久增气，气增久者，多生中寒；素喜热食者，内必多寒，多生内热。陈氏认为饮食所伤，因于寒者居多，而温平者次之，“盖热则易于腐化流通，所以停滞者少”。尤其当今社会，大家不拘于时，肆意贪食冰冷寒凉之品，伤于寒者更多。小儿贪食生冷瓜果，损伤脾胃阳气，寒邪凝滞中焦，而致腹痛泻利者，此为寒证也，世人不知，犹视为火热之证，治以寒凉之药，则胃中阳气伤之更甚，寒邪积滞更难化。或偶因食多停滞，而腹满胀痛者，若脾胃素强，即使有食滞内停也易于运化，其胀则为新暴之证，损谷或攻之则去，而脾胃虚弱者，食滞久而不化，胀满之证方恒久不消。“又或有不食亦知饥，少食即作胀，或有无饥无饱，全不思食，或因病有伤胃气，久不思食”，此皆乃虚证之象，不可因其胀满不食，而谓其实证，或全不论有余不足，一味用以开胃消导之剂，误之甚矣。“实者易已，虚者难治。”胃气强者，药力易行，攻之即去，病亦易愈；而胃气虚者，运化之职本失，攻之胃气益弱，药力愈不行，如此南辕北辙，病更难愈。书中卷二《简切辨证》篇提及小儿虚寒实热证各有七候，“面腮红，大便秘，小便黄，渴不止，上气急，足心热，眼红赤，此皆实热”，“㿠白，粪青白，肝虚胀，眼珠青，吐泻无热，足胫冷，睡露睛，此皆虚寒”。临证应辨别寒热虚实，勿犯虚虚实实之戒。

3 析治疗特色

3.1 用药精简，健脾为主该书中《伤食证治》篇载方共8首，皆为复方，分别为：洁古枳实丸、胃苓丸、保和丸、木香槟榔丸、消积丸、六君子汤、异功散、六神丸。本篇共用药25种，载药味最多的方剂胃苓丸亦仅有9味，药物出现频次依次为白术5次，茯苓5次，陈皮4次，炙甘草4次，官拣参3次，六神曲2次，法半夏2次，其余药物均为1次。其中白术味甘、苦，性温，甘温补虚，苦温燥湿，有健脾益气、燥湿利水之功，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”，现代药理学研究表明白术对胃肠功能具有双向调节作用[1]；茯苓味甘而淡，能补能渗，可健脾渗湿，使祛邪而不伤正；陈皮味辛性温，辛香走窜，温通苦燥，有理气、燥湿之功，补而不滞；甘草蜜炙功善补脾和胃，且作用缓和，可调和诸药。方中涉及药物大多为后世治疗小儿伤食证的常用药物，诸药以益气健脾、燥湿化痰、理气和胃为主，而泻下消导之品运用较少。入选方中六君子汤、异功散、六神丸皆由四君子汤加味而成，均有健脾益气之功。研究发现四君子汤水煎液对脾虚大鼠的肠道菌群有调节作用，白术可能发挥主要作用[2]。四君子汤加法半夏、陈皮为六君子汤，兼有燥湿化痰之力，可治气虚有痰、脾虚鼓胀，以补剂治胀满，此乃《内经》“塞因塞用”之法。凡伤食吐泻后，所伤之物俱去，元气亦伤，脾胃受损，宜和其胃气，方用异功散或六神丸。异功散即四君子汤加陈皮，有行气化滞之功，使补而不滞；六神丸为四君子汤加山药、白扁豆而成，补脾和胃之效较异功散更甚。

3.2 结合体质，辨证用药陈氏临证中主张结合小儿体质特点辨证用药，认为小儿体质不同，证治亦有不同。卷一《禀赋》篇曰：“夫膏粱者，形乐气散，心荡神浮，口厌甘肥，身安华屋，颐养过厚，体质娇柔……乃若藜藿之家，形劳志一，愿足心安，守盎廪瓶仓，对荆钗布裙，乃其神志无伤，反得胎婴自固。”藜藿之儿，饮食粗劣，不藏于密室，常见风日，腠理致密，体质反多健壮，病从速去为善，宜消伐之，去之病已。倘膏粱幼稚，调护过于谨慎，娇养室内，不见风日，筋骨柔脆，易于生病，体质怯弱，又多进食肉食滋补之品，纳运不及而致病者，则不可一概用攻消之法，用之则危矣，宜助脾胃健运，运而食化，其病自愈。

3.3 中病即止，慎用消克陈氏认为治疗伤食证应视其轻重取方，不可妄投峻剂，用药宜慎用消克之品，中病即止，以防伤及脾胃。“伤之轻者，损谷则愈矣。损之不减，则用胃苓丸调之；调之不减，则用保和丸以导之；导之不去，则攻下之，轻则木香槟榔丸，重则消积丸。”伤食轻者，小儿脾胃运化之权未失，可暂不与药石，损谷则矣，待其滞化则病愈，所谓“损之者，谓姑止之，勿与食也，使其自运”。损之不愈者，以胃苓丸调和之，此方为平胃散合用五苓散，时医常以平胃散为治疗脾胃病之准绳，可平胃中高阜。方中苍术为君，辛温苦燥，有燥湿健脾之功；厚朴为臣，苦燥辛散，既能燥湿，又能下气除满，为消除胀满之要药；陈皮为佐，既助苍术燥湿运脾，又助厚朴行气化滞；甘草蜜炙，能补能和，调和诸药为佐使。诸药合用，泄中有补，可使湿浊得化，脾胃湿土得平，气机调畅，诸症自除。但陈氏强调此方应“一平即止，不可过剂，过则平地反成坎矣”。陈氏选择洁古枳实丸，认为此方较平胃散更胜一筹，方用枳实一两，白术二两，白术量倍枳实，补多于消，先补而后消，为伤食运化之良方。胃虚不思饮食者，加藿香叶、砂仁化湿醒脾开胃；体质肥白有痰者，加陈皮、法半夏增强燥湿化痰之力。此方虽消中有补，药性缓和，但仍不可专为补剂，应中病即止，用久反克伐脾胃，得不偿失。若调之不减，用保和丸消导之，方中山楂能化肉积，神曲善化酒食陈腐之积，莱菔子长于消谷面之积，合用消食之功全面，制以丸剂，作用平和。然陈氏认为山楂、神曲、麦芽等消克之药，亦不可滥用，盖“脾胃在人身中非磁缸比，原有化食之功，今食不化，因其所司者病也，只补其运用之能，而食自化”。倘导之仍不去，则攻下之，轻用木香槟榔丸，重则消积丸，其方内大黄、牵牛子、巴豆均为泻下之品，专于攻下积滞，祸乱去而可致太平矣。损之调之，导之攻之，循序渐进，中病即止。

4 结语

陈氏治疗小儿伤食证，在理法方药等方面均有独特见解，提出伤食证外因有乳食不节，伤及脾胃，运化失司，内因乃脾胃素虚，运化不及，致乳食停滞，临证宜辨别寒热虚实，不可不论有余不足，专意克削，治疗上用药精简，健脾益气为主，认为脾胃健运，食滞自化，主张结合小儿体质特点辨证用药，认为小儿体质不同，证治亦有不同。陈氏还强调用药应中病即止，慎用消克攻伐之药，以防损伤脾胃。但该篇中关于辨证的论述稍显简略，宜参阅各家学说，互相补充，更为详尽。入方中有牵牛子、巴豆之性烈有毒之品，小儿脏腑娇嫩，恐伤其根本，应合于临床，灵活化裁，因人制宜。