韩明向运用升降散治疗内伤发热之经验

（安徽中医药大学，安徽合肥 230031）

指导：韩明向

升降散最早载于明代·龚廷贤《万病回春》，以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，而成其方。方中僵蚕、蝉蜕有升浮之力，能升阳中之清阳，姜黄、大黄有降泄之功，可降阴中之浊阴。全方升降相成，可调气机升降出入，使清阳之气升发上行，浊阴排出体外，使人五脏调和[1-2]。此方创立之初虽意在温病热疫的治疗，然《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见气的正常运行对于正常人体机能的维持极为重要，故近代将升降散应用于诸如肿瘤、脾胃病等疾病的治疗中亦获良效[3-5]。韩明向教授是首届国家级名老中医，安徽省首届国医名师，在近60载的临床、科研工作中治学严谨，抉微探奥，积累了丰富的临床经验。笔者在跟随韩老临诊中发现其运用升降散治疗内伤发热每收佳效。

内伤发热是指以内伤为病因，以脏腑功能失调、气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证[6]。西医在内伤发热的治疗中常运用抗生素及激素类药物，有一定的弊端，而中医辨证论治常收到较好疗效。韩老指出阴虚、阳虚、脾虚、血虚、食积、郁火、湿热或外感余邪等多种病理因素均可导致内伤发热，而升降散轻灵流动，升发清阳，舒畅气机，透达郁结，尤其适用于因脾虚、湿热、郁火等原因所导致的内伤发热，现详述如下。

1 脾虚发热

饮食劳倦损伤脾胃使体内气血阴阳失衡，阳气浮动，气火失调而导致的内伤发热即可归于脾虚发热的范畴。即《医碥》所谓：“气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也。”脾胃气虚，升降悖逆，阳郁不达而阴火内生，此为其病机本质[7]。彭子益[8]也指出中虚会使相火不降而出现发热表现，如中虚致胆经相火不降，则头身热明显，中虚而致心包经相火不降，则手心热甚。现代人恣食生冷及食饮不节的不良生活习惯使得人群中脾胃虚弱者不在少数，此类患者常伴有身热倦怠、腹满不适等表现，为劳倦伤形气所致，更有甚者，气阴俱亏，阴损及阳，可致阴阳两虚，阴水不及，阳气蒸腾，多见午后发热。

韩老对于脾虚发热常以补中益气汤合升降散治之，笔者曾就为何要用升降散这一问题与韩老探讨，他指出，对于脾虚所导致的发热，临床单用补中益气汤亦可收效，然临床常见病人虽有气虚然每用参芪之类反有上火之虞，此时若于方中加用升降散，一则可免重用黄芪易导致上火之弊，使补中之效甚速，此为经验之谈。二则补中益气汤虽可培补脾胃，然脾胃同居中焦，为升降之枢纽，病人脾虚日久，脾胃所产生谷气困于中焦，不能输布，热气郁滞胸中，兼脾生痰湿滞于中焦，中州水滞影响气机运行，故脾虚多兼升降失调。升降散中僵蚕辛咸性平，轻浮而升，善能升清散火；蝉蜕甘咸性寒，升浮宣透；姜黄气辛味苦，行气活血；大黄苦寒走下，通腑逐瘀。四药合用，推陈致新，升降相宜，可使气机畅达，脾胃升降之机恢复。配合补中益气汤，可使中气充足，双管齐下，其热自除。

2 湿热内蕴

湿邪蕴结体内，常可阻遏气机，闭郁阳气。湿为阴邪，其性黏滞趋下，热为阳邪，其性趋上，故湿热相合极易阻滞气机，使气机升降失司；且湿热盘踞于内，则阳气不达于外，进一步导致气血塞遏而发热，因其热在里，故此类发热往往初扪之不觉热，稍久方觉灼手。

韩老指出，虽然教材对湿热之证的治疗常以清热祛湿一概论之，然细究之，湿热致病亦有湿热下注及湿热内蕴之分，治法上亦会有差异。湿热下注者自当导邪从下而出，然湿热内蕴之证根本原因在于气机阻滞，故临床对湿热内蕴之内伤发热在治疗上应祛其壅塞，展布气机，当以升降散配伍化湿药以治之。僵蚕、蝉蜕有升清之效，清阳既升于上，犹如阳光普照大地，升达上焦郁遏之邪，上焦得通，则清气流行，湿热之邪无处立足；大黄苦寒无毒，苦能泄火，荡涤肠胃，给邪以向下的出路；湿热之邪塞滞，气郁日久难免影响血运，而姜黄走血分正可活血行气[9]。全方使气机流行，三焦畅通，湿热之邪尽除。同时于方中加用诸如苍术、白术、茯苓等健脾化湿药，标本兼治，使脾胃健运，湿邪不复生。

3 肝郁化火

肝主疏泄，内寄相火，若其人平素情志不舒，肝气郁而化热，内伏于里，或遇诱发，邪及少阳，出现少阳郁热，亦可导致内伤发热。《医碥》：“恚怒不发，止自摧抑，则肝气不宣，郁而成热”，就是描述此种情况。肝经郁热内伏所导致的内伤发热以女性多见，其在更年期或经期等特殊阶段调养不当，则易出现胸胁部闷热或灼热的发热表现，往往还伴有头痛眩晕、肋痛易怒、经行乳房胀痛、口苦等表现[10]。经云：“火郁发之”，对于此类肝郁化火证，治以发散为要，清热居其次，因过寒则遏伏气机，则热邪更难透达。李士懋教授等[11]认为：升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。

韩老在临床上以升降散合柴胡疏肝散疗之，因僵蚕气温味辛，为清化之品，能升清阳而降浊阴，散邪火而除邪热；僵蚕、蝉蜕两药均归肝经，皆为轻清升浮之品，纯走气分，可使肝经郁伏里热从上焦宣透；姜黄助行气血而调畅肝胆气机，以利热邪外达；大黄降泄，使邪热走下焦以泄热，其治疗给邪热以上透、下达之出路，使郁伏于里之热邪透达于外而解。同时加用柴胡疏肝散，疏解郁结之肝气，恢复脏腑运行气机，为釜底抽薪之策。韩老指出，郁热透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此乃郁热外达肌表之象，而非病情加剧，临床应仔细鉴别，守方得法，治疗方能有的放矢。

4 外感未清

外感疾病治疗不当，人体卫气不足，肌表失于固护，表邪未及时宣散也会导致内伤发热，此为外感余邪未清所致。此种内伤发热多有淋雨受寒或汗出受风等因素的存在，表现多为热势反复，或伴有恶寒、头痛、身痛等，均为表证未解之故。此类内伤发热早期多有抗生素应用史，按照中医学理论，抗生素性属“寒”，效在攻邪，易于伤正[12]，虽可暂时控制体温，然若感邪患者卫气虚衰终不能驱邪于外，邪气盘踞肺卫，使肺气膹郁，日久清阳不升则郁而成热。

《伤寒瘟疫条辨》认为升降散“可与河间双解散并驾齐驱耳，名曰升降，亦双解之别名也”，认为其具有表里双解之功。《神农本草经百种录》谓僵蚕“感风而僵，凡风气之疾，皆能治之”，可见其有祛风解表之功；蝉蜕可清热解表，宣毒透达；而大黄、姜黄则可清解里热，即杨氏所云：“升清可以解表，降浊可以清里”，四药合用，则表邪散，里热消[13]。值得注意的是，此处运用升降散更倾向于运用其升之力，将在表之邪升而散之，而应减其降之功，以防表邪内陷而成少阴之证。故在临床运用中韩老会减少大黄的用量，在病人大便不干的情况下通常将大黄减至3 g，或将生大黄改为酒大黄，开成单味颗粒剂，嘱患者若自觉腹泻加重则自行将大黄适当减量或去除。

5 验案举隅

案1.李某，女，55岁。2020年7月15日初诊。

患者自诉近半年来常感胸部闷热，体温升高，每于午后或生气则加重，于3个月前出现耳鸣，伴有乏力，眠浅且入睡难，纳可，二便调。实验室检查未见明显异常。其丈夫诉其平时容易焦虑烦躁，患者舌红苔薄黄，脉弦数。中医诊断：内伤发热（郁火内伏型）。治以疏肝解郁，宣泄郁热。予以升降散合丹栀逍遥散加减。处方：

蝉蜕10 g，炒僵蚕6 g，姜黄10 g，大黄3 g，黄芩10 g，丹皮10 g，栀子10 g，当归10 g，炒白芍10 g，薄荷6 g，甘草6 g，北柴胡10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，黄芪20 g，法半夏10 g，夏枯草20 g，炒酸枣仁30 g，合欢皮30 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。并嘱患者调畅情志，无须焦虑。

8月3日二诊：患者诉近来未再出现发热，胸部闷热感较前大为好转，且紧张焦虑情况亦有明显改善，睡眠时间及质量明显上升，然耳鸣依旧。原方再服7剂。

8月27日三诊：患者诉未再有胸部闷热感，情绪、睡眠亦大有改善，然耳鸣依旧，唯声音减小，四诊合参后，以耳聋左慈丸加减调理。

按语：《薛氏医案》曰“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”，该患者平素情思细腻，肝气不舒，气郁日久化热，故出现胸部闷热，再加之此病出现在新冠肺炎疫情期间，患者内心更加惶恐焦虑，辨证为郁火内伏，选方升降散合丹栀逍遥散加减。方中僵蚕、蝉蜕有辛凉宣透退热之功效；姜黄、大黄行气活血，向上散发郁热，向下泄热通便，通调三焦气机，使郁热之邪上散下泄；丹皮性凉，清热凉血；栀子苦寒质轻，能通达三焦；茯苓健脾培本；白芍、当归补阴血，阴血足则能涵养肝木；薄荷、柴胡善能调达肝胆，透达木郁，升发火郁。诸药相合，符合木郁达之之法。同时因患者病久且有乏力的表现，故加用黄芪20 g，同时配伍半夏、夏枯草（此为韩老治疗失眠常用药对，半夏夏日而秀，夏枯草夏日而枯，二药合用有调和阴阳而调整睡眠之功）、酸枣仁、合欢皮以安神助眠。三诊患者内伤发热之证已解，唯耳鸣依旧，韩老认为当属肝肾阴虚所致，故改用耳聋左慈丸加减善后。

案2.谢某某，男，49岁。2020年8月3日初诊。

患者自诉1个月前干活时淋雨，后出现发热，断续头痛发烧20余天，每日下午发热，热度在37.6 ℃左右，自起病来体温未超过38 ℃。来诊时患者处于住院治疗中，已进行血象、颅脑磁共振成像（MRI）等多种检查，未见明显异常，临床住院部医生建议腰穿检查，患者拒绝，并决定寻求中医治疗。目前症见：发热时伴随头痛，咽痛，头痛为侧头部持续性痛，按压可缓解，大便尚可，饮食尚可，舌暗苔白腻，脉浮紧数。中医诊断：内伤发热（外感余邪未清，表寒里热）。治以解表清里。予以升降散合川芎茶调散加减。处方：

炒僵蚕6 g，蝉蜕6 g，姜黄10 g，大黄6 g，羌活15 g，白芷15 g，川芎10 g，细辛5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，神曲20 g，炒麦芽30 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

后患者未再来诊，电话询问，诉服药后病情好转，热退痛减，因挂号不易，为巩固疗效自行按原方抓药又服3剂，目前诸症皆消，已出院。

按语：该患者因淋雨受寒出现低热和头痛，疾病初期当属麻黄汤证，当汗而解之，然患者患病早期即输液治疗，患者素体虚弱，此时应用大量抗生素，一味驱邪而不扶正，正气终无力驱邪于外，故而病势缠绵反复。结合患者现在的头疼、咽痛等症状，考虑为外感表证未解所致，而其反反复复的发热也考虑是因正邪斗争所致，因正气虚弱无力奋起抗邪，故虽有发热但热势不高，故辨证为表寒里热之证，患者患病缠绵将近1个月，已非单纯外感，病势胶着，气机阻滞，当佐以疏利气机，使阳气通行。选方用升降散合川芎茶调散加减，一来以升降散升清降浊之力破胶着之病势，二来升降散即是“仿河间双解、三黄之意”而制，升清可以解表，降浊可以清里，且其药味精简，亦可降低病人的经济负担。方中蝉蜕、僵蚕升清阳于上，姜黄、大黄降浊阴于下，四药合用则气机畅，热势消，表邪除；羌活苦辛，祛太阳之风寒；白芷辛温，祛阳明之风寒；细辛辛温，达肾气，以散外感之邪、清头目；因患者长期发热导致食欲下降，故加用神曲、麦芽、陈皮以消食开胃；甘草调和诸药以收功。

6 结语

升降散药味虽简，但是组方严谨，于内伤发热的治疗中有“四两拨千斤”之效，韩老一般治疗内伤发热多配伍使用此方。但韩老亦指出内伤发热的病机复杂，应遵守“治病必求于本”的原则，临证时应重视患者主诉症状，做到司外揣内，尤应注重寻求病机，善于思考，通过患者的病因及临床表现细细体察病机关键，再结合中医的整体观，勤求古训，不可一味拘泥于教科书的内容，在此基础上仔细思考应该采用何种治法。且升降散的应用远不止内伤发热一病，但凡气机升降失常的病机存在，均可以考虑在方中加用之。