曹世宏辨治支气管扩张症之经验

朱 娟 孙子凯

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

支气管扩张症是指由于气管支气管反复感染，支气管壁结构遭到破坏，导致管腔异常持久的变形、扩张，主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血，严重影响患者的生活质量[1]。西医治疗主要集中在急性期抗感染等对症处理，其面临的最大问题是反复应用抗生素引发耐药，疗效难以持久，复发率高，缓解期易反复感染。中医标本兼治，在支气管扩张症的治疗方面具有独特的优势。有研究指出，中医辨证施治可以提高临床疗效，减少复发次数，减轻患者的经济负担[2-4]。

曹世宏教授为江苏省名中西医结合专家，师从其岳父著名中医曹鸣高教授，从医50余载，在诊治支气管扩张症（简称支扩）方面经验丰富，临床疗效确切[5-6]。曹教授认为“气阴虚损、痰热瘀阻”为支扩的基本病机，提出“养阴以润肺体，益气以复肺用”治疗支扩的思想，遣方用药尤重益气养阴，临证结合清热化痰、活血化瘀等法，并创制了“支扩宁合剂”，临床疗效显著[7]。笔者有幸跟师临诊，受益颇多，现将曹教授辨治支气管扩张症的经验介绍如下。

1 病因病机

支气管扩张症的名称来源于支气管病理解剖学的改变，在古籍中并无对应病名，根据其主要临床表现，曹教授认为本病可归属于中医学“咳嗽”“咯血”等范畴，病理性质属本虚标实，虚实夹杂，其本在于肺阴不足，其标在于痰热瘀阻。

支扩患者多有慢性感染（包括肺结核）、小儿麻疹病毒肺炎、百日咳、支气管树发育不良等肺系疾患病史，支气管黏膜、管壁结构、支气管构架遭到破坏，受到周围组织牵拉、变形，引起管腔持久扩张，形成不可逆改变，但部分亦可修复。肺系疾病迁延失治，伤及肺络，日久导致肺虚，肺虚则呼吸功能减退，通气不畅，痰浊不易排出，壅阻气道，复感外邪，反复发作，愈发愈虚。痰浊郁久化热，痰热愈积愈多，遂致咳嗽，咳吐大量黄脓痰，舌红、苔黄腻，脉滑数。或平素嗜食辛辣厚味、酗酒太过，蕴湿蒸痰化热，痰热内阻于肺，则咳嗽，咯痰色黄质稠，舌红，脉数。痰热久蕴，易伤津耗气，致肺气阴亏耗，虚热内生，临床常见疲倦乏力，夜间口干，晨起痰黄或有血腥味，口有异味，大便多干结，舌偏红中有裂纹、苔薄少或薄黄，脉弦滑。

此外，肺气不足，肺主气功能减弱，致痰浊内阻，气机阻滞，血行不畅，久则成瘀；或痰浊久蕴化热，热灼津液，血滞为瘀；或阴虚内生之虚火，灼伤血络，血溢为瘀；或久病正气亏虚，无力运血，血运不畅亦可致瘀。支扩病程中既有痰热又有瘀血，痰热瘀交结，临床可见咯血，色鲜红或暗红，或有胸痛不舒，舌质暗红。

曹教授认为支扩咯血多属阴虚火旺，肺有燥热。《景岳全书·杂证谟·血证》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。”肺为娇脏，喜润恶燥，外感燥邪，伤及肺络，迫血上溢而致咳血。《济生方·失血论治》也强调血证病机“血之妄行，未有不因热之所发”，痰热熏灼，肺络受损而致咯血。明·戴元礼《证治要诀》言：“火嗽损肺，亦能有血”，肺主宣降，肝主疏泄，二者相互协调，共同调节全身气机平衡；若患者素体肝旺，情志过极，气郁化火，肝火循经上行横逆侮肺，损伤肺络可致咳血。《景岳全书》言：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血……”，肺阴亏虚，虚火动血而致咳血。故支扩咯血之因当责之阴虚、肺燥、肝火、肺热等。

综上所述，可以总结支扩的核心病机为气阴亏损为本，痰热瘀阻为标，六淫外邪、饮食、情志等为本病发作的诱因。肺有宿疾，复感外邪，内外合邪发为本病。

2 辨治特色

对于支气管扩张症的治疗，曹教授强调急则治其标，缓则治其本。基于以上病因病机，曹教授提出治本宜“养阴以润肺体，益气以复肺用”；治标宜清热化痰、凉血止血等。具体来讲，养阴益气为本，兼顾补益肺脾以扶正；清热化痰，贯穿始终；凉血止血，兼顾活血化瘀；随证加减，知常达变。

2.1 养阴益气，补益肺脾支扩病程中大量痰热消耗蒸腾阴液，肺阴耗伤，而痰热余邪未尽。曹教授认为，“肺阴为体，肺气为用”，故宜：养阴以润肺体，有利于气管支气管炎症部位修复；益气以复肺用，使肺能够发挥正常的生理功能。肺病日久及脾，子病及母，肺脾俱虚，肺虚则宣肃失常，脾虚失于运化则津液输布不能，痰湿内生，上注于肺，痰浊更甚，故治疗上应重视补益肺脾，以杜生痰之源。

阴虚痰热证患者常表现为咳嗽，咯痰量少，黏白少黄，偶夹血丝，舌质红、苔少，脉细数。治宜滋阴清肺，拟百合固金汤合补肺汤出入。方中百合、南沙参、麦冬滋阴清热、润肺止咳；玄参咸寒，以清虚火，兼利咽喉，若舌尖红甚，则阴伤较甚，可加生地增强清热滋阴之力；贝母清热润肺，桔梗宣肺化痰。全方金水并调，标本兼顾，尤以润肺为主，兼以凉血止血、宣肺化痰，服后可使阴血渐充、虚火自清、痰化咳止，以达固护肺阴之目的。

现代研究发现，60%～80%的稳定期支气管扩张患者，气道内存在微生物定植，6%～48%未能明确病因的患者存在免疫功能缺陷[8]。免疫功能失调及细菌定植导致反复感染，形成恶性循环[9]。因此，提高免疫、减少反复感染是改善预后的关键。《素问遗篇·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，故曹教授认为平时肺气虚弱，卫外不固，易感冒者，可用玉屏风散、参苓白术散益气健脾以固卫气，扶正祛邪，药用黄芪、党参、陈皮、茯苓、白术等。邵晶等[10]研究发现，党参与黄芪两药配伍使用时的免疫调节活性强于两药单独使用时，两者联用有显著的协同作用，共奏补气建中之效，可明显提高患者体液免疫功能，使患者避免因抵抗力低下而反复感染，从而减少急性加重次数。

2.2 清热化痰，贯穿始终支扩乃经年宿疾，肺气虚损，痰浊久留，郁而化热，痰热瘀阻，发为本病。曹教授认为治疗支扩时须重视化痰，保持气道通畅，针对痰、热的治疗应贯穿治疗的全过程。

痰热壅肺证患者常表现为咳嗽、咳黄痰，质黏稠，量多不易咯出，舌质红、苔黄，脉滑数。治宜清热化痰，方选清金化痰汤和桑白皮汤加减，药用黄芩、桑白皮、南沙参、麦冬、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蒌、白茅根、鱼腥草、金荞麦、浙贝母等。痰黏难咯时，酌加海浮石、海蛤壳等助力排痰，保持气道通畅，有利于控制感染。

曹教授认为清肺化痰之品多属寒凉，易伤脾胃，容易出现胃纳不佳、腹胀便溏等症状，养阴之品又易滋腻碍脾，助湿生痰，故用药时需采取联合用药，轮换用药，同一味药不宜用太久，定期更换功效近似的药物，要综合考虑机体耐药及药物副作用等影响。曹教授认为服药后大便次数每日1～2次不必紧张，大便稍稀一点，不至于腹泻的程度，质地以稀软成形为度，有利于通腑泄热，使邪有出路。患者大便通畅，可明显改善其闷堵的症状。若大便稀溏，可酌加佩兰芳香化湿醒脾。肺与大肠相表里，两者在生理病理上有着密切的联系。肺主宣发肃降，通调水道；大肠为传导之官，下传糟粕。若肺失宣发，不能布散津液，大肠失于濡润，则大便燥结；反之，大肠热盛，肺气不降，热邪亦可循经上蒸肺络。故宜保持肠道通畅，助肺行宣发肃降之职，有助疾病恢复。

2.3 凉血止血，活血化瘀曹教授非常重视对咯血症状的中医辨治。在咯血时，须急则治其标，以止血为急务，重在凉血止血；血止后，佐以活血祛瘀和络。

止血常用药如：黄芩、栀子、仙鹤草、白茅根、黛蛤散等，尤以栀子清肝肺之火，如《本草新编》所言：“山栀子，味苦，气寒……专泻肝中之火……人身之火，止肝中之火有长生之气，肝火不清，则诸火不息；肝火一平，则诸火无不平矣。故泻肝火，即所以泻各经之火也。”若咯血量多，可酌加茜根炭、藕节炭等以收敛止血，古有“血见黑则止”之说。但经上述治疗仍咯血不止且咯血量较大者，应借助西医方法救治。

支扩患者咳血日久，络伤血溢，留经之血，积为瘀血，久病入络亦可成瘀，瘀血不去，则出血不止。曹教授认为支扩反复感染，炎症反应引起血管内皮细胞损伤，导致肺微循环障碍，故支扩治疗应注重活血化瘀，相当于现代医学改善微循环之意，药用丹参、桃仁、三七粉等。丹参活血止痛、祛瘀生新，作用平和，活血不伤正，药理学研究发现丹参具有抗炎抗菌作用，并能够显著抑制血小板聚集、降低凝血因子活性，从而抑制血栓形成，改善肺微循环[11]。桃仁用意有三：活血化瘀，止咳化痰，润肠通便。三七粉，意在止血祛瘀不伤正，古有“金不换”之称。《中药大词典》（1997年版）提及：“三七生吃，祛瘀生新，消肿定痛，并有止血不留瘀，行血不伤新的优点；熟服可补益健体。”

3 验案举隅

孙某，女，67岁，退休。2016年9月1日初诊。

患者有支气管扩张病史多年。刻下：咳嗽咳痰，痰质黏黄，间少量咯血或痰中带血，咽痒，口干，偶胸闷，动易汗，纳可，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉细。查体：左下肺闻及湿性啰音。外院胸部CT示：左下肺支气管扩张伴感染。西医诊断：支气管扩张症；中医诊断：咳嗽病（阴虚痰热证）。治以养阴益气，清热化痰。处方：

南沙参12 g，麦冬10 g，玄参10 g，全瓜蒌10 g，桑叶15 g，桑白皮15 g，栀子10 g，金银花15 g，仙鹤草15 g，百部15 g，杏仁10 g，海浮石15 g，芦根30 g，蝉蜕6 g，射干10 g，浮小麦30 g，五味子6 g。14剂，水煎，每日1剂，分2次服。另予黛芩化痰丸，每次5 g，每日2次。

9月20日二诊：服药后咳势日减，咳痰顺畅，痰质稠黄，无咯血，出汗减少，纳佳，大便日行，口干，舌苔薄黄，脉细。拟初诊方去金银花、射干、浮小麦，加蒲公英15 g、金荞麦30 g、黄芪15 g，30剂，水煎，每日1剂，分2次服。

其后随访患者病情稳定，基本不咳，痰少黏白不黄，纳可，便调。

按语：本案患者支扩病史多年，迁延反复，致肺气阴两虚，痰浊阻遏于肺，郁而蒸热，肺失清肃，故患者咳嗽痰黄质黏、舌红、脉细；久咳及阴虚内热致肺络受损，故间有少量咯血或痰中带血。病机侧重于阴虚痰热，曹教授认为“肺阴为体，肺气为用”，治法应以养肺阴为主，兼以清热化痰。方中南沙参、麦冬、玄参养阴以润肺体；桑叶、桑白皮、杏仁、海浮石清热化痰止咳；全瓜蒌宽胸排痰、疏通气道；栀子清热泻火、凉血止血；金银花清热解毒、疏散肺热；仙鹤草收敛止血。全方共奏养阴益气、清热化痰、凉血止血之功。服药14 剂后，患者咳势减轻，咳痰顺畅，痰质仍黄，未见咳血，出汗亦减，病情稳定，治疗应着重滋阴清润、益气扶正，故仍以初诊方化裁。患者咳嗽及出汗均减少，故去射干、浮小麦，考虑到机体耐药及药物副作用的影响，故改金银花为蒲公英、金荞麦清热化痰，并加黄芪益气固表以扶正气。全方益气滋阴、清热化痰、凉血止血，切中病机，故而得效。