临床药师参与1例门多萨假单胞菌感染病例的治疗实践与体会

陈艳 王僚阳 姜涛 何楝楝

门多萨假单胞菌(pseudomonas mendocina)属于假单胞菌属,是一种革兰阴性菌,无芽孢、有荚膜,菌呈杆状或略弯。在自然界中,门多萨假单胞菌已发现可从水和土壤样品中分离出来［1］,极少引起人类感染。目前国内外文献报道的门多萨假单胞菌感染病例较少,报道的大多数感染病例为心内膜炎、腰椎间盘和败血症［2,3］。少数报道关于烧伤患者伤口感染［4］、肺部感染［5］的病例。本文现将临床药师参与1 例门多萨假单胞菌感染患者的治疗实践与体会总结如下。

1 临床资料

患者,男,49 岁,体重71.3 kg,因“撞击致右中指疼痛流血3 h”于2019 年5 月9 日入院。患者于5 月9 日9 时左右工作时,冲击钻弹击中右中指致伤,中指自近指间关节撞离断,残端断面活动性渗血,疼痛剧烈,伤后无头晕、心悸与气促。找寻到远端离断指体后,经简单包扎后到来本院就诊。在急诊科检查包扎伤口,行X 线拍片检查提示：右中指中远节缺如,近节指骨远端关节面光滑,骨质外露,周围软组织缺损。查体：右中指近指间关节水平离断,断端欠齐整,见两侧神经血管束自近端抽出约3.0 cm,近指间关节外露,局部挫伤明显,伴断端斜行挫裂伤口,伤口可见较多塑料碎屑污染物。入院诊断：①右中指绞扎离断伤；②高血压病。患者中指离断伤,为直接暴力钝器伤,两侧神经血管束长段抽离,软组织挫伤严重,加上长期高血压导致血管本身条件差,再植成活率非常低,甚至无再植条件。5 月9 日20:30,应患者要求,在臂丛麻醉下行右中指近指间关节融合、断指再植术。术前应用抗生素预防感染,术中严格遵循无菌、无创操作原则,术后予抗感染、活血、改善循环等对症处理,注意伤口渗血、再植指体血运情况。

2 抗感染治疗方法

患者术后给予注射用盐酸头孢替安1.5 g,q.12 h.,抗感染治疗。5 月12 日(术后第3 天)伤口疼痛减轻,生命体征平稳,无发热,右中指指端红润,指腹饱满,甲床充盈反应灵敏,血运好,感觉缺失,伤处局部压痛,伤口稍渗血,远端指体桡侧出现血泡,吻合沟附近皮肤泡白。复查血常规白细胞计数(WBC)：10.85×109/L,中性粒细胞绝对值(NEU)：7.58×109/L；白蛋白(ALB)：38.1 g/L；肝肾功能、电解质无明显异常。考虑到白细胞及中性粒细胞比值均较高,伤口局部仍然明显红肿热痛,感染疗效不佳,换药时取分泌物培养。5 月15 日患者伤口分泌物培养出门多萨假单胞菌,对头孢他啶［最小抑菌浓度(MIC)=2］、头孢吡肟(MIC≤1)、左氧氟沙星(MIC≤0.25)、哌拉西林他唑巴坦(MIC≤4)、阿米卡星(MIC≤2)、亚胺培南(MIC≤1)等抗生素敏感,对氨苄西林(MIC≥32)、头孢唑林(MIC≥64)、头孢替坦(MIC≥64)、氨苄西林舒巴坦(MIC≥32)等抗生素耐药。5 月16 日,医生综合患者病史、症状、体征及药敏结果,调整抗感染方案为注射用头孢他啶2 g,q.12 h.,静脉注射,定期伤口换药及分泌物培养。5 月22 日,患者再植指体胀痛,再植指体淤紫,指端放血端转红,局部皮温较前有所升高,毛细血管充盈存在,再植指体背侧部分皮肤变黑,约2.5 cm×2.5 cm 菱形面积,患者再植指体指背皮肤可能有部分坏死。医生考虑抗感染疗效不佳,邀请临床药师会诊,协助制定抗感染治疗方案。药师建议调整抗感染治疗方案为左氧氟沙星片,0.5 g,q.d.,口服,并建议积极外科手术及时清创,医生采纳,予监控血压、定期换药、换药时清除坏死及炎性组织,予外用重组人表皮生长因子凝胶促进缺损创面肉芽及表皮生长。调整给药方案后,6 月15 日,患者再植指体稍感不适,精神佳、睡眠好,再植指体掌侧红润,表面干燥,指端红润,创面缺损面积基本同前,指骨部分外露,创面肉芽生长,提示感染得到有效控制,患者病情稳定出院。

3 讨论

3.1 门多萨假单胞菌对抗菌药物敏感性分析 门多萨假单胞菌为假单胞菌属中的一种,在假单胞菌属中,铜绿假单胞菌是一种重要的医院内病原体,因为它在医院环境中具有旺盛的繁殖能力,并且对许多抗菌药物具有很高的耐药性。与铜绿假单胞菌不同,门多萨假单胞菌很少在临床中被发现,也很少被报道为人类病原体。门多萨假单胞菌对大多数抗菌药物呈现出很高的敏感性,这可能是由于它不频繁引起人类感染。

Almuzara 等［4］在研究治疗烧伤患者感染门多萨假单胞菌时,使用氨苄西林/舒巴坦和多粘菌素抗感染治疗,取得了比较好的临床效果。魏莲花等［5］在对肺病患者痰液中的门多萨假单胞菌进行药敏试验发现,其对阿米卡星、多粘菌素B、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南敏感。Jerónimo 等［6］在对腹膜炎患者的门多萨假单胞菌进行药敏试验发现,其对头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南敏感。虽然门多萨假单胞菌对大多数抗菌药物有很高的敏感性,但在临床中也有一些耐药菌的病例报道,Suel 等［7］在研究中发现其对氨苄西林和一、二代头孢菌素有耐药性；Rapsinski 等［8］在研究中发现其对氨苄西林/舒巴坦和头孢唑林有耐药性；Nseir 等［9］在研究中发现其对氨曲南和头孢曲松有耐药性。本院药敏结果显示门多萨假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南等抗生素敏感,对氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦、氨苄西林舒巴坦等抗生素耐药,与以上各项研究结果基本相符。

3.2 抗感染治疗方案评价 根据2016 年版《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》,创伤后容易发生感染,抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。创伤后导致的伤口污染较明显时,抗菌药物的使用能够有效降低感染的发生率。抗菌药物的选择主要是针对金黄色葡萄球菌,可选用一、二代头孢菌素静脉给药,一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物,但农业生产相关的损伤(各类皮肤切割伤、碾压伤等)容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌感染,要选择合适的药物。

该患者因冲击钻弹击中右中指致伤,中指自近指间关节撞离断,局部挫伤明显,伴断端斜行挫裂伤口,伤口可见较多塑料碎屑污染物,行清创术后伤口局部红肿热痛加重,结合患者致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创的时间间隔综合考虑,术后经验性使用注射用盐酸头孢替安1.5 g,q.12 h.,静脉注射抗感染治疗。临床药师认为具有使用抗菌药物指征,但此时,外科手术联合抗感染治疗才是关键。术后第3 天,白细胞及中性粒细胞比值均升高,伤口局部仍然明显红肿热痛,考虑患者初始抗感染治疗疗效不佳。临床药师分析可能是外科手术清创不充分,伤口局部残留很多病原菌；亦或是与患者低蛋白血症的病生理状态有关(白蛋白为38.1 g/L)。患者初始抗感染治方案选用的头孢替安,临床药师认为不是最优方案。头孢替安为头孢菌素类抗菌药物,该类药物为水溶性抗菌药物,可广泛分布于体内各组织,血液、肾组织及胆汁中浓度较高,但在皮肤软组织中分布浓度不高。

第二阶段医生根据门多萨假单胞菌的药敏结果更换治疗方案为头孢他啶2 g,q.12 h.,静脉注射,虽然头孢他啶对门多萨假单胞菌敏感,但临床药师认为此方案也不是最佳治疗方案。根据《2014 年美国IDSA 皮肤软组织感染的诊断与管理指南》,皮肤软组织感染的治疗推荐的药物应具有脂溶性,组织渗透能力好,在皮肤软组织的浓度相对较高等特点。根据抗菌药物在皮肤软组织中的分布特点,一般亲脂性抗菌药物较亲水性抗菌药物有更高的皮肤软组织渗透性,亲水性抗菌药物组织血药浓度-时间曲线下面积(AUC)与血浆AUC 比值要低于亲脂性药物［10］。头孢替安、头孢他啶均属于水溶性抗菌药物,其皮肤软组织分布浓度要小于血浆中的浓度,组织渗透不如亲脂性药物。此外,针对门多萨假单胞菌,应选择穿透荚膜更好的抗菌药物。水溶性抗菌药物的有限分布容积不能被动扩散通过真核细胞的质膜,对细胞内病原体没有抑制或杀灭作用［11］。

所以,患者入院时即应选择脂溶性好,皮肤软组织渗透性好的氟喹诺酮类或者头孢曲松、头孢噻肟等药物。同时加强伤口手术清创。临床药师建议调整抗感染治疗方案为左氧氟沙星片0.5 g,q.d.,口服,并建议对伤口扩大清创范围,以彻底清除原发病灶,抑制细菌繁殖入血。医生采纳临床药师建议。

对于门多萨假单胞菌感染,能借鉴的治疗经验不多,仅仅依靠药敏结果选择药物是远远不够的。本例感染患者培养出的门多萨假单胞菌虽然对多种抗菌药物敏感,但是在使用敏感的抗菌药物治疗后效果并不佳。在临床,耐药等于治疗无效；但敏感并不等于治疗有效,还要结合患者感染的部位、药物的药物代谢动力学/药物效应动力学(PK/PD)以及细菌本身特性等来综合考虑。另外,外科手术、及时清创对于创伤患者亦同样重要。

综上所述,临床药师应充分了解抗菌药物的特点及PK/PD,致病菌特性,并结合患者病史病情特点,给出规范的药学建议,为临床解决实际问题,实现临床药师的重要价值。