郭义教授“四通法”治疗颈椎病*

窦报敏，李柠岑，王 辉，闫 隆，王慎军，郭 义△

(1.天津中医药大学，天津 301617； 2.天津中医药大学实验针灸学研究中心，天津 301617)

郭义教授，博士研究生导师，天津中医药大学中医学院院长、标准化研究所所长、实验针灸学研究中心主任，国家实验教学示范中心——针灸学实验教学示范中心主任。国家万人计划教学名师，国家针灸临床研究中心学术带头人，国家重点学科针灸学科学术带头人，世界中医药学会联合会中医适宜技术评价与推广委员会会长，天津中医药大学滨海学者。从事中医针灸临床、科研和教学工作20余载，在中医临床治疗颈椎病方面，形成了独特的“针、罐、刺、灸”结合的学术思想，四法并用，杂合以治，各得所宜。

颈椎病又称颈椎综合征，是一种以椎间盘及椎体退行性病理改变为基础的疾病，主要是由于椎管狭窄压迫脊髓、椎动脉、神经及周围组织肌肉而引起一系列功能障碍的临床综合征，属于五大慢性疼痛疾病之一[1-2]。颈椎病是当代世界性的重大公共健康问题，2016年WHO公布的影响现代人类健康的 “全球十大顽疾”中，颈椎病高居第二，全球约9亿人口受颈椎病困扰。且随着人们生活习惯及工作方式的改变，手机电脑等电子设备广泛使用，长期伏案工作者数量增多，导致颈椎病的发病率逐年提升，发病年龄呈现年轻化趋势[3-5]。颈椎病患者临床上主要表现为颈项部活动受限、局部肌肉僵硬疼痛、上肢麻木、头痛和眩晕等症状，严重影响患者日常工作及生活。现代医学治疗颈椎病以手术、药物或颈椎牵引为主要手段，但手术治疗费用高、风险大，药物等非手术治疗疗效较差且病情易反复[6]。中医针灸治疗以其操作简单、价格低廉、方法多样和疗效明显在治疗颈椎病方面有突出优势。颈椎病在中医上属于“痹证”“颈项痛”的范畴[7]，主要病机为肌肉劳损、经络阻滞、气血不畅及不通则痛。郭义教授认为临床颈椎病患者的症状可以概括为“硬、凉、麻、痛、晕”5种，治疗宜疏、通、行、活。在“谨守病机，各司其属”的基础上提出了“一针、二罐、三刺络、四艾灸”的四通法治疗颈椎病，临床上取得较好的疗效，现介绍如下。

1 一针——疏通经络

1.1 选穴

局部取穴：风池、风府、天柱、翳风、完骨、大椎、肩井、肩中俞及肩外俞；远端取穴：外关、后溪。

1.2 操作方法

风池、风府、天柱、翳风及完骨穴采用“孔雀开屏”[8]手法，外关穴采用“青龙摆尾”手法，肩井穴采用“金钩钓鱼”手法，大椎、肩中俞、肩外俞及后溪等穴采用平补平泻法。

风池、风府、天柱、翳风及完骨穴采用“孔雀开屏”手法。具体操作为：患者取坐位，取双侧风池、天柱、翳风、完骨及风府穴，风池穴针尖朝向对侧目内眦刺入8～10 mm，风府穴针尖朝向下颌方向刺入5～10 mm，天柱、翳风和完骨穴直刺刺入5～8 mm。上述五穴针刺得气后施以“飞法”，即右手拇食指夹持针柄，小幅度搓捻数次，然后张开两指，一搓一放，状如飞鸟展翅。若患者为颈动脉型颈椎病，有眼睛酸涩、发困的症状，风池穴采用“透眼热”手法，即医者左手拇指或食指切按风池穴，右手持针刺入穴内，候气至，左手加重压力，右手拇指用力向前捻按3次，使针下沉紧，针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提3次，如此动作重复3次，针尖顶着有感应的部位推弩守气，使针下继续沉紧，同时押手施以关闭法，以促使针感传至眼区，产生热感，守气1～3 min，缓慢出针，按压针孔，其余穴位同上施以“飞法”。

外关穴采用“青龙摆尾”手法。具体操作为：左手揣穴后，以左手拇指关闭外关穴的远心端，右手持针进针，提插捻转得气后，左手加重压力，并用力向上推压，右手扳倒针柄，针尖朝向肩关节，并扶针柄向左右缓慢均匀摆动，并向下用力顶住针尖，针不进不退保持原位，往返拔针如“江中船上舵”，使感觉放散至大臂。

肩井穴采用“金钩钓鱼”手法。具体操作为：左手拇、食指捏起肩井穴处肌肤，右手拇、食二指持针将针刺入肩井穴内，得气后右手拇、食、中三指持针柄向前捻转多次，即得类似滞针现象，右手持针柄，提着滞针肌肤微微拉抖，似游鱼上钩吃食一样，如此5次后出针，将针转回，使针下松滑再拔针，出针后，不闭针孔。

1.3 分析

颈椎病因风寒湿邪侵袭、慢性劳损或正气不足、肝肾亏损等致使颈项部气血运行不畅，经脉运行受阻，气血瘀滞，最终导致经脉痹阻、肌肉骨骼不得濡养[9]，出现颈项部肌肉僵硬、疼痛、活动受限和头晕等一系列症状。风府、天柱、风池、完骨及翳风穴五穴在《针灸大成》中均提及“主颈项强痛”[10]，且五穴分属四经，配伍应用，符合循经及邻近选穴的原则，有疏通经络、调整气血、清脑益髓、平衡阴阳与止晕定眩的功能；大椎穴为督脉与手足三阳之会，统摄全身阳气，刺之可振发阳气、缓解头痛项强和脊背痛等症状；外关为八脉交会穴，手少阳与阳维之会，可治疗颈肩疾患，重用此穴可疏通气机、通经活络；后溪为八脉交会穴，是手太阳与督脉之会，通于督脉，可通调并振奋督脉阳气，且后溪为手太阳小肠经之输穴，“输主体重节痛”“颈项强身寒，头不可以顾，后溪主之”，用之可治疗颈项部疼痛[11]。现代医学认为长期屈颈使得椎管生物力学、解剖学失衡、压迫血管神经及脊髓，导致颈项部局部供血不足，血液循环障碍以及局部椎体的骨质增生和突出的颈椎间盘会释放一些炎性介质，使局部微环境出现无菌性的炎症反应，如水肿、炎性细胞反应和局部脱髓鞘反应等是颈椎病发病的根本[12]。现代研究[13-14]发现针刺可改善颈部局部组织微循环，促进炎症吸收，并改善椎基底动脉的供血情况，同时可以促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控的作用，达到抗炎镇痛的效果。

2 二罐——畅通经络

2.1 选穴

肩井、大椎、背部督脉及膀胱经上诸穴。

2.2 操作方法

对于颈肩部局部肌肉僵硬、板滞的患者，郭义教授常通过拔罐与走罐的方法畅通经络。拔罐多在肩井穴和大椎穴进行，首先采用中号玻璃罐在穴位局部闪罐5～10次，留罐片刻后，左右手配合，进行提拉按压旋转手法，即两手提拉起罐具旋转，然后按压罐具旋转，但勿使罐具脱离穴位。拔罐后在背部皮肤上先涂好拔罐液或凡士林等润滑剂，用火罐轻轻吸住皮肤，手握玻璃罐沿膀胱经及督脉上下推移走罐，手法适中，以皮肤潮红或有痧点为度。

2.3 分析

颈椎病患者因风寒湿邪侵袭，最常见的症状为肩背部肌肉僵硬酸疼，《本草纲目拾遗》言：“罐得火气合于内, 即牢不可脱, 肉上起红晕, 罐中气水出, 风寒尽出”，故拔罐可起到祛风除湿、疏通经络的作用。循行督脉及膀胱经走罐，可刺激督脉及膀胱经上背部腧穴起到温阳化气、振奋一身阳气的作用，且督脉络脑，脑为元神之府，可通过调理督脉来醒脑调神，改善颈椎病引起的头痛、眩晕和注意力不集中等症状。现代医学表明，拔罐或走罐时负压作用于皮肤上，能使毛细血管充血扩张，加速血液循环，同时拔罐或走罐作为一种良性刺激，可增多局部白细胞数量，有利于促进身体排出代谢产物，改善疼痛症状[15]。

3 三刺络——强通经络

3.1 操作方法

在局部瘀斑严重处，取罐后用一次性采血针或消毒的三棱针在瘀斑处快速点刺7～8下，然后重新拔罐，留罐3～5 min，利用负压吸出瘀血，放血量为1～3 mL，以达到祛瘀生新、促进经络畅通的目的，力强而效速。

3.2 分析

刺络放血疗法是以中医理论为指导，通过针具刺破穴位皮肤使其出血，随后在穴位处进行拔罐放血，对诸多疾病的即时效应显著[16]。颈椎病出现的疼痛、麻木和眩晕等症状均由气滞血瘀所致，《灵枢·九针十二原》曰：“宛陈则除之”，刺络放血具有出恶血、辟浊气、通经脉和调血气的作用，刺络放血可通过刺激局部瘀斑达到强通经脉、祛瘀生新和邪除病愈的作用[17]。现代医学发现，刺络放血疗法可直接把富含致痛物质和炎性因子的血液放出，稀释了致病物质的浓度，同时放血拔罐形成的负压促使新鲜血液向病灶流动, 改善了局部微循环，并有利于损伤组织修复[18-19]。其次颈椎病患者因气血运行不畅导致血流动力学指标发生改变，而多次的刺络放血、形成出血的过程，会促发机体生理性的凝血止血机制，机体在凝血-抗凝血的正负反馈过程和多种酶参与之后，重新达成一个新的凝血与抗凝血的动态平衡状态，从而使血流动力学的有关指标发生变化[20]。

4 四艾灸——温通经络

4.1 选穴

大椎。

4.2 操作方法

可选用艾条，在大椎穴上方2～3 cm处进行悬起灸，灸20～30 min，待穴区皮肤温热或出现潮红为度；也可采用艾盒灸，患者取俯卧位，取一根艾条，等分为3～4段，点燃置于温灸盒内，在穴位处可覆盖一张纸，防止烫伤，将艾灸盒置于其上灸20～30 min，根据患者的感觉可调节艾灸盒的高度，待穴区皮肤温热或出现潮红为度。若患者为实证，且承受力较强，也可采用火针对大椎、肩井等局部穴位进行刺激与温通。

4.3 分析

郭义教授研究发现，颈椎病患者颈部皮肤温度特别是大椎穴偏低，并伴有畏寒怕冷等症状，用红外热像仪测定的结果也显示，颈椎病患者大椎穴局部温度偏低。《素问·生气通天论》云：“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”，指出阳气能“内养五脏之神, 出而荣养筋骨”。大椎穴位于颈部,为阳脉所聚之处，艾灸大椎可升一身之清阳，使得阳气充足，柔筋养神，筋肉强劲有力。颈椎病病因表现为“本虚标实”，由肝肾亏虚、风寒湿邪侵袭、痹阻经脉和髓不养骨所致，艾灸通过艾柱燃烧后内注热气到患者体内，从而起到通络活血、温煦气血及补益强壮的作用。艾灸与刺络放血一升一降、一补一泻，结合可达到“活血化瘀、以通为用、调整阴阳”的功能，从而使阳气升、气血行、经脉通和脑髓充[21]。

5 医案

5.1 医案一

元某，男，36岁，研究所职员，于2018年5月9日初诊。主诉：颈肩部酸痛、头晕反复，伴恶心半年，加重7 d。病史及症状：患者半年前工作时突发头晕，伴恶心就诊于当地医院，拍颈椎X光示，颈椎 4、5、6骨质增生，椎间孔变小，诊断为椎动脉型颈椎病，给予牵引、推拿等治疗后症状有所缓解。自此每遇劳累则上述症状发作，近日因使用电脑时间过长导致症状加剧，持续时间长，遂来我院就诊。来诊时精神倦怠，舌胖大，边有齿痕，苔薄白，双侧尺脉细弱。中医诊断：眩晕，风痰上扰证；西医诊断：椎动脉型颈椎病。治法：健脾和胃、燥湿祛痰、疏通经络和清利头目。治疗：①针刺：取“孔雀开屏”针灸组方，配阳陵泉、足三里和三阴交穴；双侧风池、风府、天柱、翳风及完骨穴进针8～10 mm，行“孔雀开屏”手法，双侧阳陵泉、足三里、三阴交进针15～20 mm，行平补平泻手法。②拔罐：针后在肩井、大椎穴处拔罐，在背部督脉及膀胱经走罐至背部微红。③刺络：拔罐后在大椎及瘀斑局部点刺放血1～3 mL。④艾灸：将艾灸盒置于大椎穴处施灸,每周治疗两次。结果：治疗两次后患者自觉头晕、恶心感均减轻；治疗8次后症状大减，仅偶有头晕；再行2次治疗后诸症状消除；6个月后随访，症状未复发。

按语：患者颈椎病伴突发的头晕、恶心。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝体阴而用阳，肝风上扰，清窍失宁，发为眩晕。操劳过度致心脾不足，痰涎内生，上僭阳位，蒙蔽清阳，治宜健脾和胃、燥湿祛痰、疏通经络和清利头目。选择“孔雀开屏”针灸处方，组方中的风池、完骨、天柱、风府及翳风五穴分属足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉及手少阳三焦经等不同阳经经脉，且完骨穴为足少阳经与足太阳经交会穴，风府穴为督脉与阳维脉交会穴，风池穴为足少阳与阳维脉交会穴，穴通多经，且五穴均位于头颈部，故可治疗颈项部的相关疾患。又针刺阴陵泉、足三里及三阴交以健脾化痰。诸穴共奏健脾和胃、健脾化痰、疏通经络和清利头目之功。拔罐及刺络放血可疏通经脉、祛瘀生新，缓解肩背部肌肉酸痛。艾灸大椎可行温煦气血、升阳祛湿之功。

5.2 医案二

薛某，女，25岁，在读研究生，于2018年10月19日初诊。主诉：颈项部疼痛半月余。病史及症状：患者无病史，第1次就诊，患者长期伏案学习工作，时感颈项部疼痛不适，并向肩背部放射，颈部僵硬，转动不利，活动及按摩、热敷后可减轻，活动受限，纳可，大小便正常，脉紧弦，苔薄白，无其他症状。查体时颈肩部肌肉压痛明显，可触及结节，胸1～4棘突旁两侧压痛明显。中医诊断：痹痛，气滞血瘀证；西医诊断：颈型颈椎病。治法：温经活血、通络止痛。治疗：①针刺：取“孔雀开屏”针灸组方，配肩井、外关、足三里、三阴交穴；双侧风池、风府、天柱、翳风及完骨穴进针8～10 mm，行“孔雀开屏”手法，双侧肩井进针5～8 mm，行“金钩钓鱼”手法，外关穴进针8～10 mm，行“青龙摆尾”手法，足三里、三阴交进针15～20 mm，行平补平泻手法。②拔罐：针后在肩井、大椎穴和颈肩部压痛点拔罐，留罐10 min。③刺络：拔罐后在大椎及瘀斑局部点刺放血1～3 mL。④艾灸：将艾灸盒置于两侧颈肩部施灸，同时采用艾柱灸大椎穴，艾灸10 min至局部温热微红,每周治疗两次。结果：治疗1次后患者自觉颈肩部疼痛减轻，活动转利；治疗3次后症状大减，仅长时间工作后偶有疼痛；再行1次治疗后诸症状消除，嘱患者切勿长时间工作，学习工作中途适当休息，活动颈肩部。2个月后随访，症状未复发。

按语：患者颈肩部疼痛，伴有僵硬活动不利。此为肌肉经筋失于濡养，经脉拘挛不舒，气血运行不畅，不通则痛，治宜活血行气、通络止痛。“孔雀开屏”针灸处方，五穴均位于头颈部，符合循经及邻近选穴的原则，可缓解颈项部局部肌肉痉挛，缓解局部疼痛；肩井穴下方有斜方肌，深层有肩胛提肌与岗上肌，主治肩背痹痛、颈项强痛；外关为八脉交会穴，手少阳与阳维之会，治疗颈肩疾患，可疏通气机、通经活络。拔罐及刺络放血可强通气机、祛瘀止痛，缓解肩背部肌肉强痛。艾灸颈肩部两侧及大椎穴可温经散寒、活血行气，加快局部血液微循环。四法共用，达到气行痛止的效果。

6 结语

近年来，颈椎病的发病逐渐大众化、年轻化，不仅影响患者的正常工作与生活，还给患者带来诸多负面情绪，严重影响患者的生活质量。中医综合疗法以其操作简单、无副作用且疗效显著越来越受到重视。郭义教授通过丰富的临床经验创建的“四通法”治疗颈椎病，整合多种中医针灸治疗手段相结合，辨证论治，各得所宜，相辅相成。通过疏通、畅通、强通和温通气机，达到治疗颈椎病的效果。但目前中医针灸治疗颈椎病仍存在一定的问题：一是针灸部分操作缺乏统一的标准，难以在临床全面推广应用；二是缺乏辨证论治，如颈椎病患者拔罐，不论实证虚证均采用一样的手法，不辨虚实补泻；三是医疗资源紧张，临床病人较多，医师针刺治疗时较少应用针刺手法，临床疗效有待提高。在以后针灸临床的治疗中，需要根据病人的病情症状，辨证的选择适宜的中医治疗方法进行整合，建立一套具有中医哲学整体思维观念且规范有效的针灸治疗体系。并不断强化整合针灸思维，重视应用针刺手法，注重经络脏腑辨证，结合多种治疗技术，以传统针灸治疗的理、法、方、穴、术指导针灸临床治疗，并不断发展创新，提高针灸疗效。