基于传统针灸理论刍议针刺临床研究中对照组的干预方法设计*

刘博涵，王 舒△，李 礼

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，天津 300381；4.天津市针灸学重点实验室，天津 300381)

针灸起源于氏族公社时期，《黄帝内经》中最早记载了针灸学理论体系的基本形成，是传统中医学的重要组成部分，因其简、便、廉、验的特点一直广泛应用于临床，并在公元前6世纪被朝鲜、日本等东南亚国家接受并应用[1]。自上世纪70年代开始，针灸疗法逐渐在海外西方国家投入应用于临床，世界卫生组织也列出了43种针灸可以治疗的疾病；美国国立卫生研究院(NIH)在1997年发表了相关的声明，进一步支持了针灸对于一系列疾病的有效性；世界卫生组织也在2003年提出了针灸可治疗的疾病谱，数量多达202个[2]；目前已经有59个国家及地区接受了针灸疗法的合法地位，可见针灸疗法正在逐渐被世界范围内的主流医学所接受[3]。

与此同时，与针灸相关的随机对照试验(Rando-mized Controlled Trial，RCT)也逐年增长。设计数据完整的高质量的RCT研究结果及相关系统评价是判断疗法是否有效的可靠依据，更是临床研究的金标准[4]。但由于针刺操作的特殊性，针灸疗效与安慰剂效应很难完全分开，目前国际上关于针灸疗法研究结果也存在不同的声音，甚至有部分学者认为针灸疗法完全是安慰作用[5]。临床研究的目的是为了更好地指导临床，故笔者追溯《黄帝内经》《难经》中的传统针灸理论及操作，总结当前RCT中对照组干预方法的设计，以求为安慰针设计提供参考。

1 传统针灸理论及操作

1.1 针刺的深浅

《素问·刺要论》篇中提到: “病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道……浅深不得，为大贼。”即如果针刺的深浅不得当，反而不能得到效果。故笔者总结了《内经》《难经》中关于针刺深浅的论述。“刺有大小”足阴阳经脉刺，即针对手足经脉皆有不同的针刺深浅要求：①足阳明深刺六分，足太阳深刺五分，足少阳深刺四分，足太阴深刺三分，足少阴深刺二分，足厥阴深刺一分，手三阴三阳因居于身体上部，气血运行较快，刺入深度不宜超过二分。②刺黑白肥瘦，即对不同体态的人有不同的针刺要求：体质健壮，肩、腋、颈和项部位宽阔，肌肉皮肤厚，肤色黑，这样的人嘴唇偏厚，血色黑而重浊，气涩不行，性格争强好胜，勇于进取，要刺深；体质瘦弱，皮肤薄肤色白，肌肉瘦如同有皮无肉，血清淡而气滑利，应该刺浅。③刺婴儿壮士，即对不同年龄层次的人有不同的针刺要求：年轻力壮的人，骨骼坚实，肌肉丰满、如若性格稳重喜静，应刺深，如若性格急躁，行动敏捷，则应刺浅；小儿肉嫩，血少气弱，要刺浅。④不同季节对于刺浅刺深也有不同的要求：秋冬刺深，春夏刺浅，秋冬时节人的经气在深部故刺深，而春夏时节人的经气在浅部故刺浅。应运四时之气的不同，而分别刺浅刺深。

“五刺应五脏”“九刺应九变”“十二刺应十二经”即针对在肝心脾肺肾的病变，有5种不同的刺法；针对不同部位的病变，如在皮、在经、在络和在分肉等，也有9种不同的刺法；针对十二经不同病证，亦有12种不同的刺法操作。虽然这些刺法存在个别名称不同，但操作手法相似，体现了传统针灸学中针对患者疾病的不同情况而分别采用不同操作的思想。其中提到浅刺，即仅刺到皮下的针刺方法有半刺、毛刺、扬刺、直针刺及浮刺；而提到深刺的，即刺至肌肉甚至骨的操作有合谷刺、输刺和分刺。针刺的深浅不仅要考虑患者体质、病情等内在情况，更要结合时间节律变化等外在环境。

1.2 针刺的补泻

“补泻”实则是针刺手法的同义词， 众所周知《黄帝内经》《难经》中涉及的补泻共包含徐疾、迎随、呼吸、开阖、提插和捻转这6种操作，关于针刺补泻的量效关系具体如下:①针刺补泻要考虑病情的虚实，始终以“实则泻虚则补”为基本原则，医者望闻问切四诊合参判断病情的虚实。应补者，不可以用泻法;应泻者，不可以用补法，否则便是“中工之害也”；《黄帝内经》又强调了“切法”即辨患者脉象是判断针刺补泻的重要依据，针对补泻提出了“脉实者，以泄其气；脉虚者，使精气无得出以养其脉”，如脉象由针刺前的坚实有余变为针刺后和缓柔软以示邪气退,由针刺前的虚而无力变为针刺后和缓有力以示正气充，这便说明了针刺有效[6]。②针刺补泻要考虑患者的体质，即“用针之理，必知形气之所在”。针刺的补泻刺激量一定要考虑患者的高矮胖瘦、既往病史和所处环境，甚至考虑家庭背景、职业等因素，这与身材高大肥胖的患者用药剂量要大、身材瘦小的患者用药剂量要小的道理是一样的。③根据选择针刺穴位而施以相应的补泻手法，正如药物有四气五味、有寒热温凉及酸苦甘辛咸，归属于不同经络的穴位也有自己的穴性[7]：如足三里、关元和气海等穴位更偏向补，而少商、中冲和劳宫等四肢末端的穴位则更宜采用泻法。故应在针刺时顺应穴性而选取补泻手法，若是穴性不甚明显的穴位，则可根据前两条而进行补泻操作。

1.3 针刺的得气

《灵枢》中提出了“气至而有效”，即得气是针刺产生疗效的关键，而上述针刺的深浅、补泻手法的根本目的便是使针刺得气；得气之后应施以手法，使针感到达病邪所在的位置，令“气至病所而有效”；又言“凡刺之道，气调而止”，即气机条畅后应该适时地停止；如果不能及时停止，则反而会加重病情，正如“刺之害，中而不去则精泄，精泄则病益甚而恇”。得气包括两部分，一为医者有针下沉涩紧的感觉，如鱼吞钩饵之浮沉；二为患者有酸麻胀重的针感，故临床操作时，要求医者常常一边在针刺时自己感受针下是否已有沉涩紧的感觉，一边询问患者的具体针感，以求得气[8]。

2 干预手法的设计与试验研究

2.1 安慰针的设计现状

安慰剂的使用或是为了取得象征性疗效，或者在对照试验中减少观察者的偏倚。安慰剂对于患者病情的改变作用是疾病干预的象征性输入结果，而不是干扰特殊的药理学和生理学作用。所谓安慰作用是指在特异治疗作用之外，与治疗行为相关的多种非特异性因素作用的综合结果[9]。

1997年美国NIH在针刺研究会议上提出可以用sham acupuncture(假针刺)和placebo acupuncture(安慰针)作为对照来研究针刺，开启了针刺研究的里程碑，从此随机对照的研究模式被应用于针灸研究。国际针灸学术专家论坛在2007年进一步指出理想的安慰针刺对照应该遵守3个原则[10]: ①受试者不能察觉安慰针刺与治疗针刺的差别; ②针刺部位应没有治疗作用; ③安慰针刺没有或几乎没有特定治疗作用。在此之外,安慰针还应不影响治疗组必要的手法操作，保证正常治疗作用的实现，且应尽可能简单、安全、易于操作和适用性强等[11]。

目前安慰针刺的设计有以下几种：①选穴部位的改变，即对照组选用治疗组周围的非经非穴处或者选取对治疗疾病无关的穴位；②针刺刺激量的改变，即采用浅刺不得气的操作或采用仿针刺装置，进行类似针刺感觉但不破皮的安慰针操作；③将上述两种安慰针刺操作同时使用，以实现安慰效果。

2.2 涉及安慰针的相关针刺研究

就近几年针灸相关研究而言，虽然部分研究证明了针刺的阳性结果，但也有研究因出现阴性结果，甚至得出针刺属于安慰剂的结论。在作为四大顶尖医学周刊的《美国医学会杂志》(JAMA)上曾发表过的高质量针刺研究也分别出现过阴性结果和阳性结果。2017年发表的关于采用电针与穴位浅刺的假电针分别干预影响女性压力性尿失禁的漏尿量，研究表明两组组间差异存在明显统计学意义，提出了针刺对于治疗女性压力性尿失禁的肯定[12]，而2018年发表了关于采用针刺与不透皮不得气的假针刺分别干预影响女性体外受精的生产情况，研究表明两组组间差异无明显统计学意义，并提出了针刺疗效的怀疑[13]。而疼痛类疾病的相关研究中，如果对照选用非穴但深刺深度与治疗组一致，其对照组特异效应较强且不能体现出真实针刺的治疗效应。有相关研究表明浅针刺依然刺破皮肤，事实上仅接触就会对皮肤有一定的刺激作用，刺激皮下神经从而影响大脑产生“边缘接触反应”[14]。故对于选择浅刺作为对照组安慰针设计时，要考虑疾病是否有明确靶器官且注意是否会产生靶器官效应，若引起靶器官效应即为不合理的假针刺对照组，故对于不同疾病而选择合适的对照组是有必要的。当出现阴性结果时，往往也同时伴随出现针刺临床研究者们对相关试验中分组设计、干预设计等方面的热烈讨论，力求能推进针刺临床试验研究，为临床采用针刺疗法提供更多更好的循证医学证据。

2.3 对安慰针的看法

目前关于安慰针的设计争议较多，正如本研究追溯的针灸相关经典医籍中的记载，针灸的刺法多样，本就有根据患者的不同情况选择不同针刺深度的考虑，亦有“导引术”“按跷术”这样涉及穴位按压的操作，故单纯将对照组采用浅刺或不透皮刺作为安慰针也需要进一步讨论；另外人体穴位除了361个正经上的穴位外，还有2 000余个有主治功能的奇穴，故安慰针要单纯的选用穴位旁开位置作为非穴也并非容易之事[15]。现在也有越来越多的研究者认为，要根据不同的研究目的而选用不同的安慰针刺方法，不能一味地只是选择“非穴”“浅刺”“非破皮刺”。

针对上述安慰针刺的设计方案，孙志宏等[16]提出随着机体功能状况的变化，穴位的空间结构大小也随之改变。因此不能证明经穴旁开所取之穴即为非穴或是无关穴。而且当前研究中“不得气”的主体在患者没有酸麻胀重的针感，比较有代表性的便是通过马萨诸塞州总院针灸得气量表来量化患者的感觉[17],由于考虑医者是否已经得气的主观性会影响研究结果而产生偏倚[18],故研究时一般不评价医者的得气感，这一点与传统得气的观点存在差异。大山良树[19]日本学者通过针刺对眼底局部血流动态学的影响来探讨有无接受过针刺治疗是否会产生差异，结果表明未针刺者和有针刺经历者对针刺的感受性不同，针刺引起的视网膜血流变化增大。

3 对针刺临床研究的思考

首先针灸临床研究应遵循STRICTA和CONSORT原则[20]，详细记录针刺操作选穴、部位和具体操作等信息，以帮助总结切实有效且便于临床使用的针刺疗法，探索针刺治疗相应疾病的标准化选穴方案，对于临床疗效一致性评定及推广针刺治疗有一定的意义。与此同时，对于治疗某些疾病未曾提及的穴位，可以归入对于该疾病无治疗作用的穴位，再通过计算机打散随机抽取又可进一步降低治疗作用，从而确定安慰组的干预部位[21]。

其次考虑到不同的疾病有不同的针刺选穴、手法操作，故不同的疾病是否应该考虑选择不同的假针刺方案以满足上述的安慰针刺对照原则。例如：基于当前针刺镇痛的机理，对于针刺治疗疼痛类疾病时，可以考虑取与疼痛源非同一神经节段的远端浅刺激作为安慰针[22]。李建兵也提出了相应的看法，临床应用时可根据研究目的来选取相应的安慰针刺对照方法，主要有以下几种[23]: 针对研究和总结穴位特异性的试验，可选用非病症相关穴位对照；针对研究穴位刺激量大小的试验可考虑采用假穴浅刺对照，浅刺后不施以任何手法；针对研究穴位与非穴的治疗效果时，可考虑选择邻近假穴针刺对照以及使用辅助针具等。

最后，从方法学角度重新思考针灸研究设计也值得探讨。富集设计是将一群具有某些共同特征的病例富集，从而研究探索出治疗方法真正适应的“靶人群”的研究方法，属于动态设计的一种。考虑到中医治病“辨证论治”的特殊性也导致了目前中医临床研究也存在难以明确证实临床疗效的问题，故将症候作为一个富集靶点特征从而进行针对性的疗效研究值得考虑，闫世艳等[24]也曾提出将富集设计运用于中医相关研究的建议。考虑到传统针灸治疗也是属于中医学的范畴，故辨证施治也是针灸学的基本治疗原则之一。故基于这一原则，先通过对患者证型富集，再进行相应的治疗，以得出更为真实严谨的研究结果。

4 小结

目前针灸临床研究的设计已经得到了国内外相关研究者的广泛关注，也相应总结了针灸研究对照组安慰针的操作或装置，采用现代医学及研究方法探索针灸的实质，讨论针灸临床应用方法、总结针灸临床应用经验是有必要的。但也存在缺点：关于针刺临床研究中对照组的干预设计观点不一，国内外针灸临床研究者对于中医临床水平参差不齐，对传统中医针灸的理解层次存在差异，导致产生了“针刺是否是安慰剂”的疑问。笔者认为从传统针灸理论及操作出发，而进行相适应的对照组设计也是未来针灸科研重要方向之一，研究者应当在领悟传统针灸理论、具备相应的中医诊疗水平基础上进行相关研究，采用合理的方法学语言证明并揭示针灸疗效与实质。