微研磨和渗透树脂联合应用治疗正畸后白垩斑的临床疗效评价

于鑫 于玮 汤玲玲 李明恒

近年来,随着人们口腔健康意识的不断增强,接受正畸治疗的人数也日渐增多。正畸治疗过程中固定矫治器的应用会导致牙菌斑的清除难度加大,托槽周围易因釉质脱矿而形成白垩斑。研究表明,正畸治疗后患者牙面白垩斑的发病率可高达45%～80%,甚至在正畸治疗完成数年后,白垩斑仍会持续影响牙齿的美观［1-3］。因此,临床上如何微创甚至无创治疗牙面白垩斑,使牙面恢复美观,一直是口腔医生研究的热点。渗透树脂作为一种新型微创治疗材料,弥补了创伤性治疗的不足,但临床应用中发现单纯使用渗透树脂仍存在一定缺陷。本研究采用微研磨与渗透树脂联合的方法治疗正畸后白垩斑,探讨其临床效果,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月～2019 年8 月于本院就诊的20 例正畸后发生牙面白垩斑的患者,共计80 颗患牙。患者年龄12～34 岁,中位年龄23 岁；其中男9 例、女11 例。纳入标准：①已完成固定矫治3 个月以上,牙齿唇面可见白垩斑病损；②牙面无充填物、贴面、烤瓷冠及全瓷冠等修复体；③患者同意治疗并签署知情同意书,能配合治疗。排除标准：①长期使用抗生素或伴有其他系统疾病者；②牙齿发育性疾病,包括四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全等；③接受过牙齿美白治疗者。

1.2 实验材料 Opalustre 微研磨糊剂(皓齿,美国)；ICON 渗透树脂(DMG,德国)；橡皮障套装(康特,瑞士)；Sof-Lex 抛光轮(3M,美国)；单反相机(Canon,日本)。

1.3 方法 微研磨+渗透树脂治疗：使用橡皮杯配合抛光膏清洁牙面后,进行橡皮障隔离,在患牙唇面白垩斑病损区涂抹适量的Opalustre 微研磨糊剂,使用微研磨抛光杯以500 r/min 转速研磨牙面病损区,每颗牙50 s/次,冲洗牙面,进行3～5 次循环。充分干燥牙面后,用渗透树脂套装中的15%盐酸凝胶涂布于唇面白垩斑病损区,持续酸蚀2 min,冲洗30 s,吹干牙面；后用无水乙醇牙面脱水30 s,观察白垩斑病损是否消失,如效果不理想则重复以上过程2～3 次；再次用无水乙醇牙面脱水30 s,吹干,最后将渗透树脂涂布该区,分2 次渗透,第1 次静置3 min、光照40 s,第2 次静置1 min、光照40 s,最后用Sof-Lex 抛光轮精细抛光牙面。

1.4 拍摄照片 拍摄设备：日本佳能单反相机(EOS 6D)、双头闪光灯(MACRO TWIN LITE,MT-24EX)、微距镜头(MACRO 100 mm)。拍摄条件：光圈F29、快门速度1/200 s、感光度ISO200、自动白平衡。每次拍摄前均使用橡皮杯配合抛光膏清洁牙面,分别于术前、术后1 周、术后6 个月、术后12 个月时在相同条件下拍摄患牙数码照片。为了减小误差,所有图像分析均在同一台电脑(小米Air 笔记本电脑,小米,中国)上进行。

1.5 观察指标及判定标准 由另一名高年资医师在同一电脑上对所有患牙照片进行分级评价,对比治疗前后牙面颜色的变化来评价微研磨和树脂渗透联合治疗的临床效果及疗效稳定性。将评价结果分为3 级：有效(白垩斑全部消失)；部分有效(白垩斑面积减小,仍可见未被遮盖的白垩斑)；无效(术后白垩斑无肉眼可见的改变)。对部分有效的患牙使用图像分析软件(Image-Pro Plus 6.0),分别测量术前、术后1 周的白垩斑面积(the area of white spot,W)以及患牙唇面面积(the area of labial surface,L),计算术前、术后1 周白垩斑的面积比,即术前、术后1 周的W/L 值。观察术后6 个月和12 个月时是否有龋洞形成和牙面变色情况,评价其疗效稳定性。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

80 颗患牙均完成治疗,36.3%(29/80)患牙为有效,63.7%(51/80)患牙为部分有效,无效为0。部分有效的患牙术前W/L 平均值是27.52%,术后1 周降至3.21%。两样本非参数经Wilcoxon 秩和检验证实,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 个月和12 个月复查,均未见龋洞形成及牙面变色情况。

3 讨论

白垩斑又称早期釉质龋,临床表现为牙釉质的白垩色改变,表面粗糙、无光泽,一般无自觉症状,牙髓活力测试结果无异常。病理表现为釉质表层相对完整,而表层下严重脱矿。白垩斑病损通常是由大量菌斑堆积导致釉质脱矿形成的,在正畸治疗后尤为常见。此阶段是预防早期龋坏进展为龋洞的关键阶段。对于白垩斑的治疗,临床主要是通过各种治疗方法达到阻断牙釉质脱矿进程、防止龋洞形成以及改善牙面颜色、恢复天然色泽等目标。

氟化物再矿化治疗［4］是临床常用的治疗白垩斑的方法,氟化物的应用可以在一定程度上阻断龋病的进程,但高浓度氟化物可使游离矿化物快速沉积到釉质表层,同时会阻塞牙釉质表层微孔,从而导致深层脱矿组织的再矿化受到限制,病损体部仍然是多孔结构。因此对白垩斑的美观改善效果不明显。且氟化物再矿化治疗效果受治疗时间、患者依从性等多种因素的影响,同时氟化物的长期使用会导致变形链球菌耐氟株的产生,故氟化物再矿化治疗有许多局限性。复合树脂和贴面修复所需的牙体磨除量较大,致使早期损失大量牙体组织。因此,探索一种微创的、及时有效的白垩斑治疗方法成为口腔医生广泛关注的热点问题。

渗透树脂［5-7］是一种新型的材料,它是介于非侵入性和侵入性治疗之间的一种治疗方法,作用机理为通过毛细虹吸作用使低粘性树脂材料渗入脱矿釉质的多孔隙结构中,光固化后可阻止酸性物质入侵并阻塞矿物离子流失的通道,从而阻断早期龋的进展。同时,树脂渗入导致病损体部的折光系数更接近于正常牙釉质,从而使白垩色病损的颜色得以改善,达到较好的美观效果。关于渗透树脂治疗正畸后白垩斑的时机,临床上存在不同的观点。有研究认为应拆除托槽后马上进行,目的是有效防止活动性白垩斑快速进展成龋洞并防止硬化层过厚［8］。也有研究提出应在拆除托槽后1 周再进行树脂渗透治疗,他们认为托槽拆除后随着口腔卫生状况好转,部分活动病损可能会因再矿化而自行停止发展,一些表浅的白垩斑甚至会在口腔卫生状况好转后消失［9,10］。研究表明白垩斑对再矿化治疗的效果显现主要在3 个月内,3 个月后仍无治疗效果的病损一般对再次再矿化治疗不敏感［11,12］。通常认为再矿化是最无创的、最自然的方式,故建议正畸治疗后3 个月再进行渗透治疗［13,14］,因此本研究选择正畸治疗后3 个月仍未消失的白垩病损,拆除托槽后立即进行常规牙周治疗,并对患者进行口腔卫生宣教,以防止在等待阶段病损区出现进一步脱矿。

研究表明,树脂渗透治疗的治疗效果虽优于氟化物再矿化治疗,但随着白垩斑病损脱矿程度的增加,渗透树脂的遮盖能力会减弱。树脂渗透治疗后部分病例效果非常明显,对脱矿严重的白垩斑病损颜色有明显改善,部分病例白垩斑没有被完全遮掩,无法恢复至正常釉质的外观,改善效果不明显。由此推测,渗透树脂渗入脱矿区域内部的深度并不是随着病损深度的增加而一直增加,其渗入深度可能存在一个临界值,无法继续渗入超出此临界值的更深层,所以无法达到完全满意的效果。渗透树脂的疗效与釉质表层的硬化层厚度、脱矿区的深度及渗透树脂的渗透速率等有关。因此,本研究采用微研磨和渗透树脂联合的方式治疗正畸后的白垩斑。Opalustre 微研磨糊剂由6%盐酸和碳化硅颗粒组成,通过磨除和酸蚀的方式去除表浅的白色或棕色着色,从而降低釉质表层的硬化层厚度、脱矿区的深度,有利于渗透树脂更好的渗入。研究中选择术后1 周而未选择术后即刻作为评价节点,是由于术中使用橡皮障隔离后患牙处于脱水状态,术后即刻的牙面颜色不稳定,故选择术后1 周作为评价节点,以减小因脱水造成的视觉误差。

渗透树脂作为一种新型微创治疗材料,它弥补了创伤性治疗的不足,与微研磨的联合应用既可有效阻止早期龋病的进一步发展,又可减少因硬化层和脱矿区深度过大造成的渗透树脂的渗透不足现象。经过一年观察,未发现治疗后牙面出现变色及明显着色,也未见病损区域继续脱矿形成龋洞,为正畸后白垩斑的治疗提供了既微创又有效的方法,值得临床推广应用。