呃逆急诊中西医结合治疗体会

邓应彪 方军 张志鹏 杨杰 张小磊

呃逆俗称打嗝,是因为横隔膜痉挛收缩而引起的,反复的呃逆,影响饮食和休息。呃逆是以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自主为特征的病症。该病症可持续性发作或偶然发作,有单纯性呃逆,亦有在其它疾病中出现的呃逆,现代医学称之为膈肌痉挛。呃逆分为急性与慢性两类,有些呃逆,只是声音的呃逆,多而短促,很快会自行消失,但也有连续数小时、数星期或更长时间迁延难愈,持续呃逆>48 h 者,临床诊断为顽固性呃逆。中医认为,该病症常常由于饮食不节,过食生冷或寒凉药物导致寒结胃中,以及恼怒抑郁、情志失和以致肝气犯胃引起,也有少数是胃中阴液损伤,或脾胃气败造成。而西医认为,其病因为中枢性呃逆反射弧抑制功能丧失,器质性病变所致,抑或外周性呃逆反射弧向心路径受刺激,膈神经的刺激所致以及其他方面如药物、手术后等因素引起。本院选取急诊2016 年2 月～2020 年10 月接诊的呃逆患者56 例,通过中西医结合治疗,其诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院急诊2016 年2 月～2020 年10 月接诊的呃逆患者56 例,其中男32 例,女24 例；年龄最小5 岁,最大88 岁,平均年龄(55±17)岁；发病时间最短5 h,最长15 d；其中顽固性呃逆38 例,32 例出现纳差、腹胀、不眠；既往有其他疾病26 例,其中脑出血5 例,脑梗死后遗症6 例,脑膜炎2 例,食管癌术后3 例,胃癌3 例,主动脉夹层术后2 例,胸膜炎2 例,精神抑郁症3 例,不明原因30 例；其中33 例为傍晚或夜间前来就诊,22 例就诊前自己或家人已按压穴位、屏气、吞水等处理及到诊所或社区医院诊治。

1.2 辅助检查 56 例呃逆患者中,其中18 例进行心电图检查,心电图检查心肌缺血10 例,Ⅱ0 房室传导阻滞3 例,室性早搏2 例；头部及胸部CT 检查15 例,其中脑梗死5 例,肺部感染2 例,纵膈肿瘤1 例；B 超检查22 例,胆囊结石并胆囊炎3 例,胆囊炎2 例；胃镜检查4 例,其中胃癌1 例,食道癌1 例；抽血血常规、生化、肝功检查12 例,其中高血糖5 例,肝肾功不全2 例,低钾血症2 例,低钠1 例。

1.3 治疗方法 单纯耳穴按摩、按压15 例；耳穴及呃逆穴按压和针刺16 例；配合选择针刺的穴位有攒竹、耳膈、天突、内关、公孙等有8 例；足三里,内关穴位注射药物山莨菪碱(654-2) 9 例；中医辨证配合其它穴位治疗6 例；针刺配合穴位药物注射10 例；肌内注射或输用利多卡因及肌内注射维生素K313 例；3 例住院行手术治疗,其中1 例为胆囊结石并胆囊炎,1 例为胃癌,1 例为食道癌；单纯口服西药5 例,如盐酸乙呱立松、硝苯地平、丙戊酸钠等药。12 例入院治疗,治疗原发疾病及纠正水、电解质等综合治疗,其中2 例因呃逆复发再次入院,1 例多次入院。

20 例配合服用中药治疗,其中脾胃阳虚型患者,使用温补脾胃和和中降逆的药物,选用中药方剂名为理中汤,方中的成分包括人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香等,伴随内寒重的患者,可同时在方中加入附子、肉桂；伴随食滞、嗳气酸腐等症状的患者,可同时加用神曲、麦芽等药物治疗。胃阴不足型患者,使用具有和胃止嗝,益胃养阴等作用的药物,选用的中药方剂名为益胃汤,其中的成分包括沙参、炙枇杷叶、麦冬、玉竹、生地、柿蒂、刀豆子,如果患者有气阴两虚症状,可同时加用人参、白术、山药等3 种药物。胃中寒冷型患者,采用温中散寒、降逆止呃的药物,选用的中药方剂名为丁香散,其中的成分有丁香,柿蒂、高良姜、甘草,伴随胸脘胀痛、胃内寒气较重的患者,可以同时在其中加入吴茱萸、肉桂、乌首等3 种药物治疗。胃火上逆型患者,采用清热和胃以及降逆止呃的药物,选用的中药方剂名为竹叶石膏汤,方中的成分包括竹叶、生石膏、人参(易沙参)、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂等。

2 例行膈神经阻滞治疗,效果显著。患者1,男,75 岁,肺癌化疗中发生呃逆,持续半个月,严重影响睡眠,曾到数家医院治疗,用西药、中药、针灸、穴位封闭等方法均无效,用1%的利多卡因行膈神经阻滞后奏效,治疗2 h 后呃逆消失,无再发。患者2,女,56 岁,食道癌术后化疗中发生呃逆,持续20 余天,经多种方法治疗无效,给予1%利多卡因膈神经阻滞后约1.5 h呃逆消失,无再发。膈神经阻滞治疗方法：患者仰卧,头偏向左侧,将右侧胸锁乳突肌拔向内侧,在锁骨上3 cm 胸锁乳突肌外侧缘进针约2～3 cm,可有轻微突破感,固定针头,回抽无血后注入1%利多卡因8～10 cm。

2 结果

52 例效果显著,2 例胃癌、食道癌患者术后随访无复发,1 例胆囊结石并胆囊炎患者术后无再发,1 例既往胃癌患者术后转移,住院治疗期间呃逆能控制,出院5～7 d 反复发作,总有效率为98.21%(55/56)。

3 讨论

呃逆的发生机理主要是由于呃逆反射弧一个或者多个部位受到刺激,从而导致呃逆产生［1］。呃逆的反射弧主要由传入神经、中枢和传出神经三个部分组成的,其中传入神经是膈神经和迷走神经的感觉支,而传出神经主要就是膈神经,呃逆的反射弧有内脏传入神经纤维和躯体传出神经纤维,在中枢内通过多个突触接触连接组成。

呃逆患者来诊后,根据患者的情况作出相应的处置,患者既往有某种疾病或术后要给予复查。遇有不明原因顽固性呃逆,也应作相关检查,胸部透视可判断膈肌痉挛为单侧或双侧。排除膈神经受刺激的疾病,可做胸部CT,如有胸痛、胸闷不适要做心电图及查心肌酶、肌钙蛋白等,排除有无心肌梗死及心肌炎；头部不适、血压偏高,要做头颅CT 或头颅磁共振成像(MRI)；疑消化系统病变做腹部彩超、CT 以及胃肠镜等检查；如为中毒或代谢性疾病可抽血行生化检查。本组中有6 例因呃逆就诊行检查而查出相关疾病。呃逆与干呕以及呃逆与嗳气要进行鉴别诊断,临床中应根据病史、临床表现、体检,并结合必要的实验室检查和其它辅助检查来完成。

呃逆的治疗,发作程度相对较轻、频率不是很快、较年轻者,可先针刺呃逆穴,呃逆穴属经外奇穴［2］,又名咳逆,位于胸部,乳头直下,第7、8 肋骨之间,斜刺0.3～0.5 寸,也可灸,有降气和胃、利膈止呃之功效；也可针刺或按压耳穴［3］,耳穴在耳门孔上横梁,位于耳轮脚处,即耳轮1 区。还可根据患者情况,配伍膈腧、肝腧、胃腧、足三里、太冲。呃逆穴治疗气上逆引起呃逆,配肝腧、膈腧。呃逆穴靠近膈部以调气利膈；脾腧、胃腧、足三里健脾和胃,以调畅中焦；太冲疏肝胆经气,以降逆解郁。针灸也可选择攒竹、耳膈、天突、内关、公孙［4］这些穴位,可以达到治疗呃逆的目的。唐伟［5］、龚福英［6］的研究中,针灸取穴加拔罐,效果也很好。

呃逆治疗根据辨证分型可在主要穴位的基础上辨证取穴,达到迅速起效的目的,如胃中寒冷所致的呃逆,可外加脾枢、胃枢等穴位,气滞所致的呃逆可外加太冲、侠溪等穴位进行针灸［7］。

有些顽固性呃逆,在穴位治疗的基础上,可口服乙呱立松［8,9］、硝苯地平片［10］、丙戊酸钠等药物松弛肌肉,缓解膈肌痉挛,使呃逆停止。乙呱立松为中枢肌肉松弛药,严重肝肾功能障碍者,伴有休克者,哺乳期妇女禁用。丙戊酸钠治疗呃逆0.2 g/次,3～4 次/d,逐步加量,直至控制发作,张敬军等［11］认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大。也可行穴位药物注射,如内关、足三里注射654-2 或阿托品等,还可肌内注射或静脉输注利多卡因［12］及肌内注射维生素K3。利多卡因治疗呃逆的机制可能与其对外周和中枢性神经传导的阻滞作用有关［13］,但肝肾功能不全者要对利多卡因慎用［14］,维生素K3可缓解平滑肌痉挛,效果好,副作用小。

顽固性呃逆的治疗,可配合服用中药,中药的治疗要辨证论治,总原则以降逆、平呃、和胃为治疗原则,并根据寒、热、虚、实的不同,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。每一味药物应根据临床证侯进行加减。

顽固性呃逆发病原因众多,既有器质性的,也有功能性的。治疗上应注重原发病的治疗,传统的西医方法对顽固性呃逆效果不佳,中医及针灸也不完全有效［15］,膈神经阻滞是临床治疗的方法之一,有较好的疗效［16］,膈神经阻滞可以阻滞呃逆神经反射弧,使膈肌痉挛得以缓解而达到治疗的目的,在治疗时,用1%的利多卡因阻滞膈神经感觉纤维,使呃逆反射弧中断,阻止呃逆的发生,但对膈神经的运动纤维作用很弱,不影响呼吸肌,从而不影响患者的呼吸,可达到治疗目的。

顽固性呃逆反复发作,要查找病因行相关检查,并对其原发疾病治疗,如胃癌、胃溃疡、胆囊结石、脑瘤、肝病等,本组有3 例住院行手术治疗。肿瘤术后及化疗复发而出现顽固性呃逆,要进行综合性治疗,个别效果可能会很差。呃逆时间长,患者出现纳差、腹胀、嗳气、不寐等,要予以补充水、电解质及综合治疗。

引起呃逆的病因是比较多的,因此在治疗的时候要根据不同的病因来进行相对应的治疗方法。同时,在日常生活中,也可以采取一定的措施来对呃逆进行预防,生活中要注意饮食,切记不能暴饮暴食,要使用少食多餐的方法进食,拥有良好的生活作息和生活规律,进行适当的运动锻炼,提高自身免疫力,以此增强自身抵抗力。金晓仙等［17］建议尽可能采用中药和针灸来治疗呃逆,减少其它疗法带来副作用,而乔庆春等［18］强调中西医结合治疗,多种疗法结合,优势互补,有效制止呃逆发作。

呃逆中西医结合治疗,效果明显,临床可推广。