针药复合麻醉在快速康复外科中的研究进展

岳 帅，孙 丽，郭永清

(1.山西医科大学，山西 太原 030001； 2.山西省人民医院，山西 太原 030012)

外科手术仍是现代医学中治疗良、恶性肿瘤的首选方式，但为配合手术，保证良好的麻醉效果，会使用足量的阿片类药物，由此引起一些不必要的术后并发症，已与当今提倡的快速康复外科(Enhanced recovery aftersurgery，ERAS)相悖。近年来，多模式镇痛的理念逐渐应用于临床，即通过各种技术保证麻醉效果的同时，减轻阿片类药物用量，从而减少并发症的发生。针药复合麻醉通过中西医结合方法，在增强麻醉效果、减少术后并发症等方面具有独特优势。

针刺麻醉兴起于20世纪50年代，1958年上海第一人民医院用针刺双侧合谷穴进行扁桃体摘除术获得成功[1]，自此，针刺麻醉得到了迅速推广和发展。随着外科手术适应症的扩展，单纯的针刺麻醉已然难以满足诸多要求，在此前提下，针药复合麻醉(Combined acupuncture-medicine anesthesia)的理念应运而生：一方面，通过药物进行全身麻醉可以得到满意的镇静、镇痛和肌肉松弛效果；另一方面，针刺有着减轻麻醉药物用量[2-3]、减少不良反应的发生[4]、稳定血流动力学[5]、减少苏醒时间和拔管时间[6]等优势，可促进围手术期患者快速康复，缩短住院时间，提高患者满意度，符合快速康复外科的理念要求。迄今，针刺对于影响患者病理生理影响的研究已获得长足进步，因此本研究从以下几个方面进行阐述。

1 针刺对疼痛的影响

针刺对于镇痛的机制还未完全阐明，目前存在几种学说试图阐释针刺镇痛的原理：其一，在疼痛刺激以前给予针刺刺激，此时针刺引起的神经冲动会先到达丘脑神经元。其后，疼痛刺激引起的伤害感受信号才到达丘脑感觉神经元，因此疼痛刺激会减轻[7]；另一种学说认为，针刺的痛感信号由粗纤维传递，而手术的伤害痛感是由细纤维传递，粗纤维传递的信号先到达脊髓，从而抑制细纤维的信号传递，针刺的感觉(酸、麻、胀和重等“得气”感)抑制了手术创伤的疼痛[8]。而最主流的学说是针刺会引起神经系统一些化学物质的释放，如5-羟色胺、脑啡肽和内啡肽等物质[9]逐渐积累，从而达到镇痛效果。韩济生[10]发现不同频率的电针可以激活脑内不同的神经递质和神经肽，2 Hz低频率刺激可以激活5-羟色胺、去甲肾上腺素等单胺类物质和内啡肽、内吗啡肽、脑啡肽等阿片肽类物质；100 Hz高频率刺激可以激活脊髓中的强啡肽。不同频率的电针可以通过不同的机制发挥作用。胡先华等[4]发现在入手术室后选择双侧合谷穴、内关穴和足三里穴作为穴位刺激，术中的瑞芬太尼的用量相比对照组减少了30%。《普济方》中提到：针刺合谷穴可用于“腰脊内引痛不得屈伸，近上痛者”，合谷穴有通经活络、舒筋利节之力，可治疗大肠经循经部位的疼痛、麻木等不适。熊利泽等[11]在动物实验中也发现电针刺激百会穴可以促进强啡肽的释放，从而起到镇痛的效果。综上所述，针刺某些特定穴位镇痛效果明显，应用于全麻手术时减少了阿片类药物的用量，既可减轻患者负担，又可减少术后不良反应的发生率，为术后快速康复创造了条件。

2 针刺对应激反应的影响

全身麻醉与手术伤害性的刺激都会使机体进入应激状态，应激释放的炎症介质可通过互相介导，诱发甚至加重组织细胞水肿、器官损伤。丁依红等[12]发现在腹腔镜胆囊切除的患者，于全麻诱导前15～20 min持续电针刺激双侧合谷、内关、曲池、足三里与阳陵泉，术后1天的β-EP水平明显低于对照组。β-EP作为一种内源性阿片肽，在伤害性刺激引起的应激状态下，β-EP的合成和分泌都会增加[13]，表明电针经穴刺激有助于减轻腹腔镜患者术后的应激反应。依托咪酯因其对心血管系统和呼吸功能的影响较小，被广泛用于全麻诱导中，但依托咪酯引起的肌肉震颤等不良反应尤其是对肾上腺皮质功能的影响不能忽视。蒋奕红等[14]发现电针刺激足三里穴可提升大剂量依托咪酯麻醉后机体的低应激水平状态，减轻小剂量依托咪酯麻醉后的高应激水平状态。同时指出电针足三里穴可能是通过调节下丘脑c-fos蛋白水平双向调节依托咪酯对急性应激反应的影响。陈妮等[15]选择择期行开胸肺切除手术患者，于麻醉诱导前30 min，电针刺激后溪、支沟、内关与合谷，降低了围手术期血清白介素 1(IL-1)、白介素 6(IL-6)含量。上述研究表明，经穴电针刺激可以调节降低围术期应激反应、抑制炎症介质释放、保护脏器和维持内环境稳态，从而促进患者术后快速康复。

3 针刺对血流动力学的影响

全身麻醉气管插管时造成的血流动力学的波动，没有基础疾病的年轻患者尚可耐受，但对于存在相关器质性疾病，尤其是老年危重患者而言，过大的波动直接危及生命。因此，减少气管插管时的血流动力学波动，对于围手术期患者安全有着非常重要的意义。时金华等[16]发现在电针刺激双侧内关穴和曲池穴后开始麻醉诱导并经口明视气管插管，可以预防和对抗气管插管应激反应,具有良性调节作用，从而减少血流动力学的剧烈波动。还有研究[17]表示内关穴能降低心率和体循环动脉血压、减轻左室后负荷。在接受肝移植术的患者全麻过程中，予以电针刺激，又可有效地降低术中发生低血压的风险，且这一效果与输注去甲肾上腺素的效果相似[18]。诸多基础研究已经证实电针刺激既可升高低血压大鼠的血压，又可降低高血压大鼠的血压[19]。这种对循环系统的双向调节作用，维持了基础生命体征的平稳，也减少患者术后并发症的发生，提高了围手术期麻醉的安全性与质量。

4 针刺对术后认知功能的影响

术后认知功能的状态关乎患者近远期的恢复。由于全麻药物大多作用于中枢神经系统，影响多巴胺、儿茶酚胺等物质的变化，与术后认知功能的改变相关。高晓秋等[20]在麻醉诱导开始前30 min选取百会、合谷、内关与足三里4个穴位对患者进行电刺激并维持至术毕，发现电针辅助全身麻醉可减少老年患者术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的发生率。大量的临床证据表明针刺百会、内关穴可改善脑的低灌流与脑代谢功能，增强脑血流量，使脑神经细胞机能再恢复[21]。从分子生物学角度来看，电针刺激可以降低围术期静脉血清中NSE、S-100β蛋白的含量，有助于减少术后认知功能障碍的发生[22]。

中医认为，抓住督脉之要穴，可以汇集阳气于脑部，《类经图翼》云 :“百会为督脉，足太阳、手足少阳和足厥阴之会”，针刺百会可调督脉、醒脑安神和提升阳气。内关作为手厥阴经的络穴，交汇八脉，“心为五脏六腑之大主”，泻心邪可以起到宁心安神、疏通气血和调节脏腑作用[23]。在全麻过程中辅以电针刺激，能有效地减少术后认知功能的发生，促进预后。

5 针刺对术后胃肠功能的影响

术后胃肠道功能障碍严重制约着术后患者的恢复。手术刺激以及麻醉药物对胃肠功能有着不同程度的影响，可能导致术后恶心呕吐(Postoperation nausea and vomit,PONV)、肠麻痹等并发症。会导致患者出现睡眠、饮食障碍，继而影响患者的伤口愈合和术后整体康复，严重时可导致吻合口破裂、肠梗阻和肠粘连等严重并发症及延长住院时间。如何快速恢复术后患者的胃肠功能是围手术期亟待解决的问题[24]。王天渊等[25]发现在接受结直肠癌根治术的患者中，电针刺激内关、足三里与上巨虚等穴位复合静脉麻醉对术后肠功能恢复有一定的疗效，而且术前电针刺激预处理结合术后电针刺激治疗效果明显。中医认为，足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位之一，主治胃肠病证、下肢痿痹、神志病、外科疾患与虚劳诸证。有动物研究表明[26]，电针刺激足三里穴可以有效地调节胃肠微循环血流量。从分子生物学角度而言，电针治疗对大鼠小肠缺血再灌注(I/R)的肠黏膜屏障具有保护作用，可减轻肠黏膜损伤, 降低血清中白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度，促进紧密连接蛋白ZO-1修复肠粘膜[27]。还有学者在研究经穴电针刺激的机制时发现在针刺内关穴的同时使用利多卡因对内关穴皮肤区域进行局部麻醉，结果发现针刺内关穴缓解恶心呕吐的作用被阻断，从而验证在内关穴防治恶心呕吐的过程中亦有神经机制的参与[28]。因此，经穴电针刺激可以促进患者术后胃肠功能的快速恢复，减少不良事件的发生，有助于患者早期进食与活动，缩短住院时间。

6 针刺对术前焦虑的影响

随着我国医疗技术的发展，在解决病痛的同时，人文关怀也愈加重要，舒适化医疗与快速康复密不可分，围术期焦虑不仅会影响患者自身生理情况，如血压、睡眠等，也会增加术后认知功能障碍的风险[29]。《黄帝内经》中提到:“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾”，围手术期情绪的变化可能会影响五脏，导致气血失常，影响患者的康复，穴位刺激可促进经络气血运行、调整脏腑功能，使机体功能趋于阴阳平衡，其中耳穴贴压已经广泛运用于临床，并且在围手术期抗焦虑方面取得了显著疗效[30]。有研究发现，在麻醉诱导前30 min于双侧耳穴神门贴压磁珠，双侧合谷与内关行经皮穴位电刺激，可以有效地降低甲状腺癌根治术患者术前焦虑、减少术中麻醉药用量并减轻术后疼痛[31]。中医认为神门位于耳窝三角顶点，是精、气和神出入之门户,具有扶正祛邪、宁心安神和解痉止痛的功效。随着对穴位刺激的研究不断深入，对于缓解围手术期焦虑等心理精神问题，中西医结合的治疗方法值得推广。

7 针刺对体温的影响

术中低体温影响患者的术后复苏和凝血功能，甚至增加手术切口感染风险及延长术后住院时间[32]，尤其是时间长、创口较大的手术，尽管术中采用各类保温措施，但是低体温发生率仍然偏高，术中低体温也会造成麻醉的苏醒延迟、术后寒战的发生，使患者处于高应激状态，不利于患者术后康复。中医学认为体内卫气由营养物质所化生，敷布于体表，维护体温的恒定。而卫气之所以有维护体温的作用，还需要有充足的营血，气生于血，血营于气，气血功能正常，则阴阳相互平衡[33]。梁汉生等[34]发现，麻醉诱导前30 min选取命门和大椎进行穴位电刺激，可延缓术中体温下降速度，缩短苏醒时间，降低苏醒期寒战发生率。大椎穴为三阳、督脉之会，有通调督脉、固卫安阳、疏风解表和助阳散寒的作用。目前，临床常见的保温措施有温毯机、输液加温等措施，但都是被动保温，且受手术部位和院感要求限制，术前预保温可以使患者自身储存热量，减缓术中体温丧失。有研究发现[35]，术前采取头部穴位按摩，并且配合艾灸百会、关元、气海、神阙与足三里等穴位进行预保温处理，腹部手术中低体温发生率可由45%降至23%。术前预保温，对于减少术后寒战等并发症的发生有着积极作用，有助于患者的快速康复，提高患者舒适度。

8 针刺对器官保护的影响

全麻手术中气管插管和控制通气等操作，对肺脏的损伤也不可忽视。尤其是老年和体弱者，术后肺部并发症屡见不鲜，多数研究认为内毒素与炎症因子是导致肺损伤的主要原因[36-37]。孔建强等[37]发现麻醉诱导前30 min经皮穴位电刺激双侧合谷穴、内关穴、后溪穴及支沟穴,电刺激持续至手术结束，测得血清IL-6及IL-10浓度在手术结束双肺通气10 min时均显著降低，表明经皮穴位电刺激可降低全身麻醉下胸腔镜肺叶切除术患者术中炎性因子的表达,可能对胸腔镜肺叶切除术患者围手术期肺保护存在积极作用。动物实验也发现电针刺激足三里穴和内关穴可上调a7nAChR、p-JAK2和p-sTAT3表达来抑制炎症反应，从而减轻肺损伤[38]。

随着器官移植技术的不断成熟，越来越多的终末期疾病患者通过器官移植技术获得新生，其中以肝移植、肾移植较为多见，但是严重的术后排异反应以及炎症因子对移植器官的破坏会导致整个器官移植的失败。有动物实验发现[39]电针刺激肝俞穴可以改善接受原位肝移植的大鼠术后谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)等肝功能指标，提高大鼠的术后生存时间。因为针刺肝俞穴具有免疫调节作用[40]，既可缓解排异反应，也可以避免使用免疫抑制剂所引起的不良反应，而且《针灸甲乙经》中提到：“肝胀者，肝俞主之，亦取太冲”，针刺肝俞穴具有疏肝利胆等功效。此外，王海英等[41]发现针刺小鼠带脉穴可以使肝脏丙二醇(MDA)含量减少，抗氧化酶T-SOD、GSH-PX活性增强，抑制肝组织氧自由基的产生，从而达到对肝脏的保护作用。

围手术期急性肾损伤是一种常见的并发症，可增加手术患者的病死率，一般是由于术中剧烈的血流动力学波动或术后感染等因素所引起，尤其以老年人较为多见，目前围手术期多采用目标导向液体治疗、应用血管活性药物和利尿剂等手段来达到肾脏保护的目的，但是这些手段都是在出现症状后才采用的，有一定的局限性和滞后性。要将中医未病先治、已病防变的理念引入围术期器官保护，如何文娟等[42]采用“标本配穴”法(取“本”穴“关元”“足三里”和“标”穴“中脘”“丰隆”， 即固护正气腧穴为本、祛除邪气腧穴为标)对大鼠进行电针刺激，发现相对于对照组，大鼠肾脏SIRT1蛋白表达明显增高，此蛋白可以提高线粒体功能，减少细胞凋亡，抑制肾脏纤维化和炎症因子的释放，从而达到肾脏保护的作用。另有动物实验[43]发现电针刺激大鼠双侧足三里、曲池穴可以使TGF-β1介导的磷酸化蛋白表达下调，一定程度上抑制了肾间质纤维化和肾小球硬化，在肾单位保护方面起到了积极作用。

综上所述，围手术期针对不同手术类型，辅以针刺相应穴位，可以起到器官保护的功效，配合目前广泛使用的目标导向液体治疗、血管活性药物等治疗方法，可以促进患者平稳度过围手术期，减少术后并发症，对患者远期预后起到了积极的作用。

9 针刺对免疫系统的影响

围手术期患者的免疫功能的健全与否直接关系着患者术后康复情况，有相关研究证实[44]，由于手术和麻醉产生的应激反应，会使细胞免疫功能受到抑制，机体免疫力降低，导致手术相关并发症增多及疾病预后不佳，其主要机制是由于应激刺激免疫细胞产生细胞因子和神经肽类物质，引起细胞和器官损伤。免疫力在中医理论中即为“正气”，《黄帝内经素问遗篇》中记载：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，《备急千金要方》中提到：“入吴蜀地游官，体上常须三两处灸之，勿令疮暂差，则瘴病湿疟毒气不能著人也，故吴蜀多行灸法。”说明早在唐代，就有通过针灸的方法来提高免疫力。权隆芳等[45]发现接受直肠癌开腹手术的患者，通过电针刺激内关、合谷、曲池、下巨虚与上巨虚穴，随着电针刺激次数的增加CD4/CD8比值显著回升,免疫抑制得到缓解甚至解除，说明电针可以有效对抗麻醉和手术创伤引起的机体免疫抑制状态,一定程度上可改善和恢复免疫功能。动物实验也发现[46]，通过针刺双侧足三里、三阴交与关元穴，可以使注射环磷酰胺后被抑制免疫功能的大鼠血清中IgM、IgG与IgA等指标较对照组显著升高，充分说明了针刺可以通过增强体液免疫来提高机体的免疫力。以上实验说明，针刺可以显著改善患者围手术期的免疫系统状况，促进患者平稳安全地度过围手术期，降低术后并发症发生的概率。

10 小结

近10余年来，快速康复外科的理念及其路径在我国有了迅速的普及和应用[47]。ERAS不仅可以减少并发症的发生、缩短住院时间和提高患者满意度，还可以加快医院资源周转，更大程度地利用医疗资源。针刺复合药物麻醉在确保麻醉效果和安全的基础上，可以缓解患者术前焦虑，同时减少术中麻醉药物用量，减少术后恶心呕吐及疼痛反应，并且在心脑血管、肺脏、肝脏和肾脏等器官保护方面均有一定临床作用。但是，针刺取穴对医师的理论及操作有着较高的要求，专业性较强，使得基层医院难以普及。后来诸多学者提倡使用经皮穴位电刺激等方法替代传统的毫针有一定的优势，但是仍缺乏规范化的指南。若上述问题得以解决，针药复合麻醉会在今后的临床科研过程中发挥巨大的作用，且对于麻醉学和现代外科的发展更具有划时代的意义，值得在临床上推广和应用。