分析血流动力学监测在指导老年冠心病患者围术期目标导向液体治疗的临床意义

宁舒鹏 ，叶玉伟 ，索善莲 ，高世雄 ，黄生辉 ，王迎斌

1. 兰州大学第二医院麻醉科，甘肃兰州 730000；2. 兰州大学第一医院消化科，甘肃兰州 730000

现阶段我国正步入人口老龄化社会， 老年人群的占比日趋增高，据不完全统计数据显示，截至2017 年底,全国≥60 周岁老年人口2.4 亿人[1]。随着我国老龄化社会问题日益突出， 老年手术患者所占比重将呈逐年快速递增的趋势[2]。 由于老年患者自身机体及脏器功能的衰退，且合并基础病的复杂性，都会增加老年病患诊疗与手术的复杂性和危险性[3-4]，明显增加麻醉和手术过程中出现轻重程度不等的应激反应与血流动力学波动的状况[5-7]，特别是合并患有心脏疾病（如冠心病）的老年患者，一旦围术期出现血流动力学剧烈波动，将会导致心肌缺血等严重并发症出现， 从而严重影响手术安全、疗效及预后。 因此，如何有效的维持围术期血流动力学平稳， 进一步减低围术期老年心脏病患者应激反应的发生，并在液体治疗、血管活性药物的使用及维持适当的心输出量之间取得动态平衡， 是麻醉医生围术期尤其老年患者所要关注的重点和难点。

1 目标导向液体治疗在老年冠心病围术期临床应用及意义

1.1 目标导向液体治疗在老年冠心病患者围术期临床意义

液体治疗是围术期治疗与影响手术成功率及预后的重要环节[8-9]，液体治疗的目的是恢复和维持手术患者体内液体需要量及必须成分， 维持组织灌注及保障脏器功能，并尽可能减少治疗过程中发生的不良反应。受到疾病本身、手术操作及患者的个体差异的影响，液体治疗在日常临床及围术期的应用中管理难度很大，往往达不到预期效果， 甚至会出现相对严重的并发症及不良反应。 所以，在临床及围术期治疗中一直寻求更为精准及个体化液体治疗方法。 随着目标导向液体治疗（Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT）在临床及围术期的推广及应用[10]，将有效的解决上述问题。GDFT 是通过精准的检测手段及方法， 精确判断及依据围术期患者液体需要量及不同的成分需求， 进行精准及个性化的液体治疗， 从而有效的优化患者尤其老年冠心病患者围术期血流动力学， 并有效防止及避免患者发生有效循环容量不足或者液体超量的问题， 显著降低围术期并发症的发生率及患者的病死率。 研究结果显示，GDFT 还可以有效的降低围术期手术部位的感染的发生率[11]。

1.2 液体治疗在临床应用及监测方法

GDFT 围术期的应用是要依据患者的性别、 年龄、体质量、所患疾病、身体状态、术前及术中的容量状态、合并基础疾病及围术期是否发生并发症， 和患者围术期监测相关的指标， 综合为患者确定个体化的液体治疗的目标值， 通过相应的液体治疗来快速达到设定的目标，并持续维持在设定的目标来实现的。 GDFT 应用围术期精准的液体治疗， 是以血流动力学相关指标的检测来实现[12]。 目前，围术期最常用的循环血容量监测指标是通过肺动脉导管植入直接测定每搏量 （SV），及间接检测每搏量变异（SVV）、脉搏压变异度（PPV）、动脉收缩压变异度（SPV）等。 根据围术期检测的相关数据，应用Frank-Starling 曲线[13]，使得液体治疗的节点尽可能的保持在患者的前负荷达到该曲线的拐点处，这样可以有效的使患者围术期的SV 处在最佳状态。 但随着人口老龄化的不断加剧， 重症手术患者的占比将不断增高，导致GDFT 应用将更加迫切及困难。 有效的检测手段是实现GDFT 关键问题。 有研究结果显示，通过TEE 间断测得的左室射血分数（LVET）和每搏量（SV），被推荐用于冠心病患者围术期目标导向液体治疗（GDFT）并证实可降低围术期心肌缺血的发生[14-15]。 因此，寻找有效、简便及微创的血流动力学检测手段及方法是目前老年冠心病患者临床及围术期GDFT 的关键问题及迫切需求。

2 血流动力学监测在指导老年冠心病患者围术期目标导向液体治疗的临床应用及意义

2.1 血流动力学监测围术期指导目标导向液体治疗的临床应用及价值

血流动力学监测（HM）是在围术期作为麻醉管理及液体治疗的重要指标之一， 血流动力学监测对围术期的目标导向液体治疗方向的判定以及治疗方法的选择起到重要的作用[16]。 研究结果显示，围术期手术应激与麻醉药物的影响可导致患者的心肌负荷及收缩力均发生巨大改变，并且相互影响[17-18]，老年患者这一问题更加突出。 然而，通过对其动态变化的监测与液体治疗的介入，加之在目标的评估的基础上，快速的做出行之有效的治疗调整， 将会使围术期患者的重要脏器功能得到有效的保障。 不经如此，同时也将在改善患者的近期及远期预后起到重要的作用和意义。

在危重患者尤其是患有心脏疾病的患者中， 由于大部分心功能较差，在此类患者进行液体治疗时，中心静脉压（CVP）的监测一直是频繁使用的变量。CVP 在指导液体治疗方面的临床价值或许远远超过了简单应用于预测液体反应性方面的价值[19]。 同时CVP 检测值可有效指导围术期的液体治疗，8～12 mmHg 已成为公认标准， 该数值区间可作为合理的参考范围来指导围术期的补液治疗。 在临床应用中CVP 低于8 mmHg 时需要及时补液也逐渐成为临床共识。

2.2 常用的血流动力学监测方法在围术期指导目标导向液体治疗的临床意义

临床使用的血流动力学检测方法种类较多， 而目前临床上应用较为广泛的持续血流动力学监测方法为肺动脉导管植入术（PAC）。 虽然，该方法在在围术期应用较多[20]，尤其是危重患者（如老年冠心病患者）中应用居多，但该方法创伤大，操作技术较难掌握，且由于并发症较多（如心律失常、感染、肺动脉破裂、邻近动脉损伤、栓塞、肺梗塞、心脏瓣膜损伤、心包积液及心腔内导管扭曲、打结等），使其应用受到了较大的限制。 因此，目前PAC 的临床应用已开始逐步下降[21]，在国外和国内一些地区已被一些微创简易的新技术所替代。 Flo Trac/Vigileo 系统是近年来新起的一项微创的血流动力学监测方法， 其可以同时提供多项血流动力学参数及结果， 现已应用于监测患者的血流动力学状态及指导围术期GDFT 治疗中。

Flo Trac/Vigileo 系统通过分析外周桡动脉波形和预设数据库来监测心血管功能[22-23]。 在心脏手术和重症监护病房的许多重症患者中已证实其监测心血管功能的可靠性[24]。 此外，Flo Trac/Vigileo 系统易于设置，操作界面简单易懂。 Flo Trac/Vigileo 系统衍生的SVV 预测了液体反应性，具有可接受的灵敏度和特异性[25]。 在非体外循环冠状动脉搭桥术 （CABG） 患者应用Flo Trac/Vigileot 监测血流动力学变化， 通过分析外周桡动脉动脉压力波形的变化趋势，得出结论 SVV 在指导目标导向液体治疗方面与CVP 相比具有更好的相关性， 用它指导液体治疗能使循环维持的更平稳，减少波动性。 在CABG 患者中，基于脉压分析和氧运输的目标导向治疗（GDFT）增加液体治疗的体积，改善血流动力学，从而减少了CABG 手术后呼吸支持和ICU 及住院时间[26]。同样，有研究表明应用Flo Trac/Vigileot 系统后的GDFT 稳定了围术期血流动力学， 并减少了接受手术的老年患者术后并发症的发生率[27-29]。 大量研究已经证明应用Flo Trac/Vigileo 系统可以提高危重患者手术期间的安全性[30-31]。 因此，Flo Trac/Vigileot 系统是目前已知的有效、全面、微创及简便的血流动力学检查方案，可以高效及稳定的指导老年危重患者围术期的GDFT 的应用，进而显著提高围术期麻醉管理及手术成功率，较少围术期的并发症的发生，有效帮助提升老年患者手术的预后。

综上所述， 有效的GDFT 可优化的心脏前负荷，不仅可维持有效血容量，保证重要脏器的灌注，维持微循环和组织氧供， 又可避免过度液体治疗导致的组织水肿，对改善老年冠心病患者围术期的预后具有重要意义。由SVV 和其他血流动力学参数及变量所引导的GDFT被提倡和推荐用于围术期液体治疗优化及管理[32]。 目前，Flo Trac/Vigileo 系统应用于血流动力学监测尚未得到普及， 但用于老年心脏病患者全麻手术中心血管功能监测及指导液体治疗前景可观。 因此，仍需要进一步研究观察及评价Flo Trac/Vigileo 系统与传统的CVP 监测对指导液体治疗的优劣性， 以及对患者术后恢复的影响， 从而明确Flo Trac/Vigileo 系统在老年冠心病患者围术期的临床应用价值。Flo Trac/Vigileo 系统是目前危重症尤其老年冠心病患者全麻手术围术期血流动力学监测并指导目标导向液体治疗有效、 可靠及稳定的选择。