李雷教授“柔筋”思想在桡骨远端骨折治疗中的应用

高启龙，张俊

（昆明市中医医院，云南昆明650011）

指导李雷

桡骨远端骨折临床常见，发病率约占骨折患者的6.7%～11.1%［1］，超过20%的骨科急诊为桡骨远端骨折，多合并腕关节功能障碍［2］。绝大多数桡骨远端骨折可以采取手法复位固定的保守治疗；对于不稳定者，则需要切开复位内固定恢复骨折解剖关系以利于功能康复［3］。骨折的治疗无论手术还是非手术，其目的就是要最大限度恢复功能。但临床上经常会见到很多骨折复位情况影像学满意而功能差的患者，还有骨折畸形愈合但功能恢复满意的患者，这种现象值得深思。手术技术及影像学的进步，使得现在对于骨折的治疗多以影像学为准，更加重视看得见的“骨”，通过手法整复或者手术使骨折接近或完全解剖复位，达到“骨正”的效果，认为骨正则功能无忧，从而弱化“筋”的作用。殊不知“宗筋主束骨而利机关也”，筋连属关节，络缀形体，主司关节运动，唯有“骨正筋柔”方能“气血以流”。

李雷教授作为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事骨伤临床工作30余年，在骨折治疗过程中始终重视“柔筋”思想，让众多患者受益。笔者有幸跟师学习，对李老师学术思想略知一二，现将李老师“柔筋”思想在桡骨远端骨折三期治疗中的应用经验总结如下。

1 在桡骨远端骨折初期的应用

骨折初期，指伤后1~2周内，相当于炎症期或称血肿机化期，此时骨断筋伤，机体受损，血离经脉，壅塞于经道，瘀积不散，气滞血瘀，经脉受阻，故伤肢肿胀疼痛明显。由于骨折后骨动筋错，需借助各种正骨手法使骨归位、筋复槽，并尽可能减少二次损伤［4］。

对于明显移位的桡骨远端骨折，手法整复为第一要务。“是则手法者，诚正骨之首务哉”。《正骨心法要旨·手法总论》［5］对手法提出了要求：“诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合”，不仅“能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折”，而且可以解除患者的“情志之苦欲也”［5］。手法操作时，用力轻重不适当，不顾软组织损伤，一味要求解剖复位而多次粗暴地操作，都会造成二次损伤或加重损伤，造成局部气血更加严重的瘀阻凝滞，影响骨折的愈合。

正骨八法之中，摸、接、端、提法为整复骨折所设，按、摩、推、拿重在治伤筋，或骨未断折者，或骨节间微有错落不合缝者。对于没有明显移位的桡骨远端骨折，李老师认为“筋伤不必及骨，骨伤却必及筋”，应注重理筋手法的应用。在遇到此类患者时，在牵引下使用“按、摩、推、拿”的手法以使骨正筋顺。①拔伸牵引法：由医者和助手分别握住患肢远端和近端，先按原来体位顺势用力牵引，然后沿肢体纵轴对抗牵引，用力持续稳准，轻重得宜。②浅按摩法：在患处用手指指腹轻柔缓慢地用力来回线形抚摩，手法轻柔和谐、缓慢。③捋顺法：以拇指指腹着力于桡骨远端背侧，由腕关节近端向远端推摩，推动局部之筋肉，以筋束骨。因桡骨远端背侧平齐，复位者可以拇指指腹探知骨折复位情况，诚如《医宗金鉴·正骨心法要旨》针对臑骨（即肱骨）骨折所说：“或坠车马跌碎，或打断，或斜裂，或截断，或碎断。打断者有碎骨，跌断者则无碎骨，壅肿疼痛，心神忙乱，遍体麻冷，皆用手法，循其上下前后之筋，令得调顺，摩按其受伤骨髓，令得平正。”对于不稳定型骨折，则在肿胀消退后尽早手术，但术中要顺应解剖结构进入，充分保护骨折部位周围的筋（肌肉、韧带、神经、血管），同时远离骨折部位进行复位，以保护骨折部软组织的附着；不能以牺牲骨折部的血运为代价强求粉碎骨折的解剖复位，应当力求将骨折局部医源性的破坏降至最低［6］。对于相对稳定的骨折，则以夹板固定制动，通过夹板的夹持维持骨正。

通过复查影像学可以证实“骨正”，但骨折尚不稳定，容易发生移位，此时功能锻炼主要是做患肢的肌肉等长舒缩活动，通过抓空握拳（将五指用力张开，再用力抓紧握拳，反复多次）、拇指背伸活动、主动屈伸肘关节及活动肩关节等活动，可以促进气血运行，逐渐消除肿胀，防止局部肌肉萎缩［7］；活动的同时以筋束骨，调理筋对骨的牵拉、约束作用，利于断端的初始稳定，调节并维持骨折复位，避免后期指间关节、腕、肘、肩关节粘连僵硬，防止筋挛、筋强的发生，达到“骨正筋柔”的效果［8］。

2 在桡骨远端骨折中期的应用

骨折损伤中期，指伤后3~6周即原始骨痂形成期。本期腕关节肿胀瘀血渐趋消散，疼痛逐渐消失，损伤的筋骨开始有纤维组织接续，组织开始修复，并逐渐形成骨痂。制动日久，加之部分患者尚有手术创伤，受伤的腕关节会出现周围组织粘连、肌肉萎缩、关节挛缩、肢体肿胀等，如长期不动则会出现关节粘连僵直、局部废用性骨质疏松、血栓形成等筋挛、筋强、骨痿之类并发症。此时骨折部位趋于稳定，但仍需外固定保护，若无暴力，“骨正”不会变化，故可以在“筋”上做文章。

《灵枢·经脉》云“骨为干”“筋为刚”。骨性刚强，可支持形体，是人体的支架，筋有了骨的支撑才能有效收缩并产生运动；而筋连属关节，络缀形体，筋的收缩为骨的生理功能提供了基础保证。筋为机体活动的动力、联络之纽带；骨为全身之支架，筋络骨，骨连筋［9］。骨折中期，除继续进行患肢肌肉的等长舒缩活动外，可适度加大功能锻炼的幅度，开展抗阻力训练及腕关节屈伸活动训练。具体动作：①手滚圆球：以伤侧手握两个圆球，手指活动，使圆球滚动或变换两球位置，反复多次；②背伸掌屈：伤侧手用力握拳，做腕关节背伸掌屈活动，反复多次。

制动时肌肉的废用性萎缩虽然是可逆的，但其发生快、恢复慢，通过训练，可以促进肌肉的适应性改变，尽早进行肌肉的收缩练习，能避免肌肉萎缩，加快恢复速度。同时肌肉收缩能促进局部血液循环，减轻肢体肿胀，避免血栓形成。通过锻炼，可以产生骨折端间断纵向挤压力，可使断端感受压应力的不断刺激，使骨修复潜能进一步激发，效应叠加，加速骨的愈合。关节制动可引起关节粘连，活动度下降，软骨失去滋养，活动关节可使关节滑液的正常循环得以保持，避免粘连。桡骨远端骨折多为关节内骨折，由于软骨细胞对力学刺激敏感，压力刺激原始细胞向软骨化细胞转化，利于肉芽组织转变为透明软骨，促进软骨细胞合成基质，对关节面进行磨造塑形，从而使关节面平滑，促进软骨修复。

3 在桡骨远端骨折后期的应用

骨折后期，即伤后7周以上，为骨痂改造塑形期。此期骨折断端已接，关节脱位已复，患肢的肿胀疼痛基本消失，但因伤已日久，气血不足，肝肾俱虚，筋脉失养，所重建的筋骨还远远没有达到牢靠、坚实的状态。在此阶段，可拆除外固定，但腕关节周围肌肉萎缩、关节活动度受限、伤肢无力、不敢持重负重，故需要加大腕关节屈伸活动训练，加强抗阻训练，逐步开展前臂旋转及腕关节持重负重训练。本阶段的康复训练对患者伤肢功能恢复尤为重要，需要患者及家属在医者的指导下共同完成。①拿捏法：用拇指与其他四指相对成钳形，一紧一松用力拿捏腕关节，以挤捏肌肉、韧带等“筋”肉组织，用力轻重交替。②拨络法：用拇指加大力量与筋络循行方向垂直拨动，反复揉拨，类似拨动琴弦一样，用力大小、频率据伤情而定。③屈伸关节：一手握住伤肢掌指关节，一手固定桡骨远端，然后缓慢、均匀、持续有力地被动屈伸腕关节，防止粗暴推扳。④旋转摇晃法：固定如同屈伸法，按照关节功能活动范围，做来回旋转及摇晃活动。本法应轻柔，循序渐进，范围由小到大。现代生物力学证明，给予骨折断端适度的应力刺激，能够促进骨折愈合，骨折端的应力早期能刺激骨痂生长，实现骨折区的结构重建［10］，后期可加固并改建原始骨痂，符合生理需要。

4 中药外洗方柔筋汤在桡骨远端骨折中的应用

在桡骨远端骨折的治疗过程中，李老师遵循骨折损伤的三期辨治原则：早期以活血化瘀、消肿止痛为法，中期活血和营、续筋接骨为主，晚期补益肝肾、强健筋骨［11］，同时尤其注重中药外治法的应用。李师建议在术后术口愈合期及保守治疗3~4周骨折相对稳定后即配合中药熏洗治疗，常自拟柔筋汤进行熏洗治疗。柔筋汤药物组成：苏木、丹参、地龙、乌梢蛇、透骨草、伸筋草虫、海风藤、酒木瓜、川木通、泽泻、炮姜、桂枝、桑枝各15 g。将药物加水约4 500 ml浸泡30 min，以武火煮沸后文火煎煮25 min，过滤药渣，将药液倒入木桶中，将伤侧腕关节置于液面上，用浴巾围盖后熏蒸；温度下降至60℃左右，以毛巾沾药液包裹腕关节；待温度下降至不烫伤皮肤时，将伤腕放入药液中进行泡浴，每日3次，每次20 min。在熏洗泡浴的同时进行腕关节康复训练能起到事半功倍的效果。临床上医患均过度重视“骨”，而忽略“筋”。骨已正，奈何仍活动障碍，当纠之于筋，为筋不柔，若要打破功能障碍的僵局，必须柔筋。方中以苏木、丹参、虫、乌梢蛇、地龙活血通络止痛；海风藤、泽泻、木通祛风除湿；木瓜、伸筋草、透骨草为舒筋通络之要药，能缓解拘挛，通利关节；炮姜、桂枝温通经脉、散寒止痛；桑枝为引经药，能引药效直达伤部。诸药同用，共奏活血通络、祛风散寒、补益肝肾之功效。清代吴师机曾说：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”中药熏洗集温热效应、经络效应和中药局部渗透效应为一体，借助药力和热力综合作用于病位，温热的刺激可使毛孔开放，通过出汗使体内的新陈代谢产物和非特异性炎症介质排出体外，达到消炎止痛的目的［12］；熏洗同时配合主、被动活动，使挛缩的肌腱、关节囊、韧带进一步舒展，松解粘连并能恢复肌力，最后逐渐恢复腕部屈伸、侧偏活动功能及前臂旋转功能，故临床疗效显著［13］。

5 小结

总结临床上治疗骨折失败的病例，发现大部分与“筋”的处理不妥有关：理筋手法的缺失，复位时手法的简单粗暴，软组织、肌肉的骨折断端嵌顿，手术治疗的医源性“筋”损伤，过度强求好的影像学表现等，导致了骨损伤后关节功能难以恢复，出现筋挛、筋急、筋强等并发症。任何对于“骨”或者“筋”的偏重，都会导致筋骨失衡，带来功能障碍。《素问·生气通天论篇》有云：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”“骨正筋柔”，概括了骨与筋的关系——骨正则筋柔，筋柔则骨正；阐明了筋骨各自的生理特性——骨正而不曲，筋柔软而不强硬。

李雷教授在治疗桡骨远端骨折时，坚持筋骨并重原则，尤重“柔筋”，通过恢复“筋喜柔恶刚”的特性，充分发挥“筋束骨、利关节”的功用，从筋着手改善功能活动，从而取得满意疗效。

骨折治疗原则从骨科医生推崇的坚强内固定AO（arbeitsgemeinschaft für osteosythese）发展到生物力学固定BO（biological osteosynthesis），再到中西医结合接骨术CO（chinese osteosynthesis），一步步的发展也证实了“筋柔”在功能康复中的重要作用，验证了传统中医骨伤“骨正筋柔”理论的先进性。在偏重“骨正”的时代，唯有同样重视“柔筋”，才能恢复“骨正筋柔”的理想功能状态。