经方合方辨治咳嗽医案4则

张广华，申贝贝，杨钰沛

（新密市中医院，河南新密452370）

经方，即《伤寒杂病论》之方，因组方严谨，疗效确切，后世称为“医方之祖”。合方，是两首或两首以上固有方剂相合而组成的方剂。合方使用不仅能使功效增加，还能拓宽其使用范围，尚能适应患者的体质与病证，更能体现中医因人制宜、辨证论治的精髓［1］。同样的疾病，因社会、环境及个体因素的影响，其症状表现也复杂多样。疾病因其发展转化而有合病、并病、传变之谓。经方药少而效专，药味虽精简却有其局限性。经方合方则是利用经方各自辨治优势与特长因复杂多变的病证而随机应变合用的方剂，既具有取长补短、补偏救弊的特点，又具有集中优势、兼顾彼此的特点［2］。《伤寒杂病论》中多合方之范例，如桂枝麻黄各半汤为桂枝汤与麻黄汤的合方、桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤的合方、大青龙汤为麻黄汤与越婢汤的合方，其他如柴胡桂枝汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等。根据仲景合方使用思维，临证运用经方合方治疗咳嗽，效如桴鼓。现笔者将经方合方辨治咳嗽医案介绍于下。

1 小青龙汤合枳实薤白桂枝汤辨治感冒后咳嗽

患者，女，58岁，2020年7月15日初诊，主诉：反复咳嗽3个月。患者3个月前因受凉后出现感冒，经抗菌消炎治疗后感冒病症基本痊愈，却遗咳嗽一症，每日晨起、天气转凉及下雨时咳嗽加重，咳嗽时憋闷，伴有少量白痰。行血常规+C反应蛋白、胸部CT、肺功能测定等检查结果均未见异常。患者为咳嗽所苦，相继辗转求医，治而不效，经介绍来诊。患者于激动及体力劳动时易心慌，但查心电图并无异常。舌质偏暗，舌苔薄黄，左手寸脉较涩，关脉略弱，尺脉尚可，右手寸脉细小，关脉滑利，尺脉尚可。诊断为“咳嗽”，辨证属外寒内饮，阳郁不达；治以小青龙汤及枳实薤白桂枝汤合方化裁：麻黄9 g，桂枝9 g，细辛9 g，生白芍9 g，五味子12 g，清半夏12 g，干姜9 g，枳实6 g，薤白12 g，厚朴9 g，全瓜蒌18 g。7剂，每日1剂，水煎服。7月23日患者复诊反馈，仅服药一周，晨起及天凉时咳嗽便明显减轻，现已痊愈。

按：小青龙汤治疗咳嗽的辨证要点为外寒引动内饮而出现的咳嗽气喘。枳实薤白桂枝汤功效为通阳散结、祛痰下气，虽为胸痹心痛而设，却以治气塞气逆为要点。患者咳嗽晨起及受凉时加重，早晨阳气微弱，无力驱赶寒邪，受凉时外寒加剧，阴寒与微阳齐聚引动体内水气而发咳嗽。咳痰色白，内有饮邪，为寒无疑，舌质偏暗，左寸脉涩，咳嗽时憋闷，此为阳气郁而不达以致脉象滞涩不利，胸阳不通。故处以小青龙汤驱寒逐饮，枳实薤白桂枝汤通阳豁痰。

2 射干麻黄汤合甘麦大枣汤辨治久咳不愈

患者，女，56岁，2020年7月17日因“反复咳嗽50余年”来诊。诉幼时患有百日咳，经多方求治后，咳减大半，却未根治，晨起咳嗽，咳时喉中可闻及嘶嘶声、有窒塞感，多为干咳，偶伴白黏痰。一直自行服用甘草片及咳特灵等药，可暂缓一时，多年以来，多方求治，未能获效。观其体型瘦弱，听其声音洪亮，问其食欲睡眠，食量偏大，长期入睡困难，甚至彻夜不眠，但第二天工作依然精力充沛。舌质暗淡，苔薄白带黄，寸脉弱小，关脉流利，尺脉稍弱。诊断为“咳嗽”，辨证属肺寒气逆，阴血暗耗；处以射干麻黄汤与甘麦大枣汤合方化裁：麻黄9 g，桂枝9 g，细辛9 g，生白芍9 g，五味子12 g，清半夏12 g，射干12 g，款冬花12 g，紫菀12 g，生甘草12 g，生姜15 g，红枣30 g，小麦30 g。7剂，每日1剂，水煎服。一周后患者复诊，面有喜色，说其自身并未明显感觉，但旁人诉说听其咳嗽与前相比有减轻，故信心倍增，欲续服，将咳嗽彻底治愈。吾察其舌脉变化不大，告其继服前方，并加干姜5 g。半月后患者告知只寥咳数声。

按：“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之”。“水鸡声”用来形容喉中痰鸣之声。射干麻黄汤与小青龙汤均治咳嗽，射干麻黄汤辨证要点为咳嗽，气逆而上，有痰。久咳不愈，晨起咳重，喉中嘶嘶声，有窒塞感，痰碍其气，气触其痰，气道被阻而未全阻，虽无可见之痰，却有被痰阻之实证，故处以射干麻黄汤散肺之久寒，针对其喉中嘶嘶声，降上逆之气，开喉之痹结。甘麦大枣汤为治气血虚弱之脏躁而设。患者虽无悲伤欲哭、忧郁不解之症，但长期失眠，暗耗阴血，故其食量偏大以补阴血之亏。以红枣、小麦补益中焦，顾护后天脾胃，使气血生化有源。苔薄白带黄，寒湿郁久有化热之势，甘草用生，一为补脾安神，一为清泄郁热。两方合用，散寒之中少佐清化，以达散寒降逆、养血安神之功。

3 四逆散合理中汤及越鞠丸辨治气郁咳嗽

患者，男，60岁，2020年7月20日初诊，主诉：咳嗽10余天。患者诉近10日晨起便咳嗽连连，咳吐白痰，牵引两胁不舒，形体瘦削，食欲不振，平素不喜冷食，食多则胃脘部痞满不消，稍食生冷即胃脘拘急肠鸣，泻下方休。舌质淡红，苔舌尖薄白、舌根黄厚腻。脉左手一派弦硬之象，右手寸脉不利，关脉弱小，尺脉尚可。问其家人患者脾气秉性，家人说其脾气急躁，稍有不遂，便生气动怒。诊断为咳嗽，辨证属中焦虚寒、肝气郁结；处以四逆散、理中汤及越鞠丸合方：党参10 g，白术10 g，干姜10 g，柴胡12 g，枳实12 g，生白芍12 g，香附10 g，川芎10 g，苍术10 g，栀子6 g，神曲18 g，炙甘草12 g。3剂，每日1剂，水煎服。药后咳减纳增。

按：患者形体瘦削，食欲不振，食生冷即腹泻肠鸣，当属中焦脾胃虚寒，运化无力致痰饮内生，饮邪因寒在阴时而发，故晨起咳嗽，偶伴清痰。可见，患者咳嗽与太阴病的病变密切相关［3］。患者平素脾气急躁，易生气动怒，左手之脉弦硬有力，右手关脉弱小。思其病机应为肝旺克土侮肺而致咳嗽。《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”。理中汤，温其中，实其脾土，使肝无所传；四逆散，疏其肝，顺其调达之性；越鞠丸，解其气、食之郁。三方合用，不治咳而咳症自失。

4 半夏泻心汤合瓜蒌薤白半夏汤辨治食管反流性咳嗽

患者，女，40岁，2020年10月11日初诊。主诉：间断咳嗽、气短1年余，加重1周。症见：咳嗽，气短，无痰，胸闷，口苦涩，食不知味，食则胀满，舌红苔黄腻，脉沉涩。1年余前患者因气短至县级医院行冠脉血管造影未见异常。曾至省级西医院查肺CT、冠脉造影等无均未发现异常，行无痛胃镜检查显示反流性食管炎，遂口服抑酸药改善症状，病程期间间断出现咳嗽、气短、烧心，无痰，一直口服抑酸药对抗反流，停药后症状复发，1周前咳嗽、气短加重，夜间明显，晨起后声音嘶哑，胸闷，食凉稍舒，食后则咳嗽连连，因咳嗽而致寐差。胃食管反流为慢性咳嗽的常见病因之一［4］。此例患者咳嗽、气短、声嘶虽为食管反流所致，但患者主诉是咳嗽，气短。故诊断为咳嗽，辨证属胃气上逆，肺失宣肃；处以半夏泻心汤合瓜蒌薤白半夏汤合方加减：姜半夏10 g，黄芩12 g，黄连18 g，丹参30 g，瓜蒌30 g，薤白24 g，厚朴24 g，陈皮24 g，干姜6 g，炙甘草12 g。6剂，每日1剂，水煎服。服完药后患者夜间咳嗽、晨起喑哑减轻，食不知味好转。2020年10月17日二诊，诸症大减，效不更方，守方继服6剂，后饮食调理半个月而愈。

按：口苦涩，舌红苔黄腻，辨为湿郁化热；食凉引发咳嗽为有寒；食不知味，食则胀满，为中焦运化不利，气机不降；气短，为痰饮阻滞肺气；脉沉涩，为阳气被痰饮阻滞不能外达。半夏泻心汤和胃降逆，平调寒热，为治寒热错杂痞证之经典方剂。瓜蒌薤白半夏汤通阳化痰、开胸顺气。去党参之滋补，女子以血为先天，加丹参既可补血活血，也可除烦安神。加陈皮燥湿化痰、健脾行气，使中焦重新恢复斡旋气机之功。两方合用调肠胃、畅胸阳，故咳嗽减轻。

5 讨论

中医以患者临床症状表现作为中医疾病命名方式，咳嗽既为症状表现，又为单独疾病。咳嗽病因病机复杂，临床表现各异，既有寒、热、燥、湿之异，又有痰火、阴亏、气逆、肝火之别，外感和内伤咳嗽之间存在相互关联，有时难于截然分开。以上四例皆患咳嗽，而治不相同。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”从整体观念入手，不可见咳即止，应究其属本脏自病，还是他脏波及。结合五行生克制化理论，一脏有病可波及他脏，他脏有病也可传至本脏。肺位胸中，与心同居阳位，胸阳不展，心阳不振均可波及到肺；按五行相生理论，脾土生肺金，母病及子，中焦虚寒、实热均可影响到肺；按五行相克理论，肺金克肝木，肝木太过侮肺金，亦可致肺病。有成法而无成方，治疗咳嗽不必拘泥于一法一方，只要病机对应，即便不用桔梗、贝母、杏仁、枇杷等常用止咳之药，也可咳止痰消。现代医学侧重从疾病的病因和病理生理形态，对疾病进行本质上的判断［5］，而中医则从六经、八纲、脏腑、三焦、卫气营血等处入手，有同病异治，异病同治之不同。偶有白色黏痰，为痰饮之佐证；喉间“水鸡声”虽不见有形之痰，亦为痰饮之征；气短，为痰饮阻滞肺气所致，可为痰饮之佐证。干咳未必是无痰［6］，需详参有无痰饮之佐证，临证中断不可因干咳而一律都用养阴润肺止咳之药。痰易致咳，痰多为饮邪侵肺，痰饮性寒，无论寒自外来还是寒从内生，均需温化，故辛温药在肺病诸方中占有较大比重。久咳顽咳多寒热并见，虚实夹杂，而市售治咳嗽之中成药多为清热之品，处方选药，必须依疾病之寒热，体质之虚实，不可一味清热［7］。寒热错用，攻补误施，将贻误病机，变证遂生。