张卫华教授四期分法治疗周围性面瘫经验*

马星星，张卫华

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712000)

张卫华教授为国医大师郭诚杰学术技术传承人、嫡传弟子、陕西省名中医、陕西杰出名中医、陕西中医药大学主任医师及硕士研究生导师，从医近40载，秉承郭大师的学术思想、临床针灸技法和经验，守正创新，求精医术，善用针刺手法，临床每每收到较好疗效。在长期的临床实践中积累了丰富的经验，形成了自己独特的诊疗思路，笔者有幸跟随张教授临床学习，收获颇丰。现将张教授四期法治疗周围性面瘫的临床经验总结如下。

1 诊断方面

周围性面瘫(Peripheral Facial Paralysis,PFP)[1]是茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的一种急性发作的单侧面颊筋肉弛缓性疾病[2]，为临床常见、多发疾病，发病率为15～40/(100万人·年)[3]，对其诊断并非困难，而明确其病损部位是其关键。由于本病病因、病邪性质及强弱不同，加之个体体质差异，感邪抗邪能力不同，则致病病损部位与程度迥然不同，临床症状与恢复速度的快慢、程度和预后差异明显。故临床应首先明确其病损部位，方能判断其预后，制定相应的治疗方案。

面神经为第7对脑神经，解剖行程较为复杂，其核位于脑桥，根据行程分布主要为颅内和颅外段。出脑后穿内耳道底进入面神经管内，水平走行后再垂直下行，经茎乳孔出颅，向前穿过腮腺发出数多分支到达面部，并支配面部肌肉的感觉与运动，其中颅内分支同时参与支配部分舌体运动与感觉和部分腺体的分泌，其中颅内段包括鼓索、岩大神经和镫骨肌神经，颅外段主要有颞支(3支)、颧支(3～4支)和颊支(3～4支)[4-6]。当茎乳突孔以下受损，表现损伤侧表情肌瘫痪，如口角歪向健侧、不能鼓腮、流口水及鼻唇沟变浅或消失；向上累及鼓索神经还可见舌前2/3味觉、唾液分泌障碍；再向上侵犯镫骨肌神经，则再现听觉过敏；若损伤至膝状神经节及岩浅大神经，则可伴泪腺分泌障碍、耳后乳突部剧烈疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，鼓膜和外耳道疱疹等[7]。一般而言，病损部位深、病情重和治疗时间较长，预后相对较差或可留有不同程度的后遗症。

2 四期分法

2.1 进展期

即急性期(发病7 d以内)，面神经主要表现为水肿、髓鞘肿胀、脱失和传导障碍[8]，病情逐渐进展。由于面神经下段的面神经管为一窄小的骨性管道，当发生炎症时极易受周围肿胀组织的压迫与炎性刺激而加重病情[9]。张教授认为此期为PFP最重要的治疗时段。应尽早和正确应用药物，针灸进行干预，短期内减缓甚至消除面神经及周围组织水肿状态，进而解除压迫，快速抑制炎性反应，促进面神经功能恢复。

2.1.1 针灸治疗 取穴原则:主取患侧阳明、少阳经穴，面部穴位数量宜少，面局部与循经远端加经验穴相结合；手法操作原则：面部穴位宜浅刺，手法宜轻，以宣泄、祛除表浅络脉之毒邪，患部不宜使用电针、走罐等刺激量较大的方法，以免加重炎症，延长病程。

2.1.1.1 局部穴位 均取患侧穴，穴位分为2组，均为三透加完骨。第1组：阳白透鱼腰、球后透太阳、地仓透颊车、完骨；第2组:攒竹透鱼腰、睛明下透球后，颧髎透地仓、颊车(两个方向两根针)和完骨。操作：均用0.3 mm×40 mm(1.5寸)毫针平刺，深度为肌肉浅层，轻手法，少捻转，微得气即可；留针期间不行针，1组/次，两组穴位交替进行，以免刺激量过大；并在上述穴位进针处加用常规的悬起灸或艾条灸，2次/d，10～15 min/(次·穴)。

2.1.1.2 循经远道穴位 合谷(双)、辨病取风池(双)和经验取太冲(双)。每次均取3穴，常规消毒、进针，泻法操作，得气为要，续留针15 min后提插、捻转行针1次，留针30 min。针刺治疗1次/d，7次/疗程，疗程间休息2～3 d，一般2～3疗程，短者1个疗程，个别长的6个疗程。

张教授在长期的临床施治中发现，大部分患者耳垂后方常有一压痛点，针刺完骨与翳风穴连线之中点和这一压痛点(有时两点重合)效果较好。故临床凡见本病患者，均用0.3 mm×25 mm毫针直刺二穴20～23 mm，轻用力提插、回捻转3～5次后立即出针，有的患者上下眼睑即可活动或可闭合(原来不能)，因而将此两点称之为“面瘫二穴”。

2.1.2 药物治疗 张教授主张发病但凡在10 d以内者必用西药之激素和营养神经的药物，尤为是糖皮质激素类药物应及时、足量，常用的有地塞米松片(0.75 mg/片)3～4.5 mg/次,上午7:00—9:00顿服；或口服强的松片(5 mg/片)15～20 mg/次,3 次/d。每3 d剂量减半，连用9 d停服。其目的旨在快速消除炎症水肿，解除面神经受压，加速恢复神经功能。

中药则为在牵正散的基础上，依据中医不同的辨证分型用药，风寒型再遣桂枝汤加味，风热型再遣银翘散加味，正虚者再加党参12～20 g、黄芪20～30 g和桂枝20～30 g等，水煎分2～3次口服。

2.2 平台期

即稳定期(8～20 d)，该期病情已发展至最严重程度。以病情不进展，也无任何好转征象为特征，此为邪气亢盛，正气未损，正邪相争，势均力敌，但其持续时间长短有别，短者可见1～2 d(约1/5左右)，多为3～4 d(约2/3左右)，最长者足达11 d，其后方始好转。究探其因可能与毒邪的强弱、侵犯的部位、局部神经受损的程度、患者个体体质虚实状态及其对治疗方法的敏感性等因素相关。故当此期病程较长时，则病愈时间也较长。

本期主要应用针刺和中药治疗，针刺穴位同样分为两组，具体穴位基本同进展期，增加患侧局部的下关(直刺30～35 mm)、迎香(向外下方斜刺30～35 mm)、颊车与地仓双透等，适当加大行针手法的刺激量，可加用电脉冲(断续波，电流宜小)，30 min/次；循经远端穴位及其刺法、中药、治疗次数及疗程均同进展期，故该期治疗基本同进展期。

2.3 恢复期

此期为发病后21 d～3个月。张教授认为该期面神经炎症、水肿已经或正在消除阶段，病邪渐退或兼正虚，治疗应以电针为主，针灸多法合用火罐、推拿、面部局部热敷和红外线理疗灯(TDP)照射等，意在鼓舞经气、通经活络和追邪穷尽。

2.3.1 针灸诸法治疗

2.3.1.1 针灸治疗 在平台期针灸取穴、治法的基础上，其针刺深度与强度程度均较前两期略增加，针刺手法以补法为主。同时适当加大电针的强度，疏密波，频率1～3 Hz/100 Hz，(以患者可耐受为度)。

2.3.1.2 面部推拿 以一指弹推、揉法为主，先健后患。分别用拇指点压、按柔患侧头维、印堂、鱼腰、太阳、球后、迎香、颧髎、地仓和颊车等穴，大鱼际轻用力搓擦患侧面部，主要为颊部和前额，由内向外旋转，轻推额肌、眼轮和口轮咂肌、颧肌和颊肌等；功能失用部位肌肉拿捏法，拇食中指相互配合，微施力提捏脸部肌肉，每处连续提捏3次。其每部均为3～5 min，动作宜轻缓均匀。

2.3.1.3 患部火罐法 A、走罐：将火罐沿着地仓→颊车→下关→太阳、再由太阳→下关→颧髎→迎香→地仓→颊车路线走罐3～5遍(轻手法)，以走罐部位皮肤潮红为度；B、闪罐：对患侧前额、太阳、颧髎、地仓外和颊车前闪罐，1个部位反复闪动3～5次，1次/2 d。走罐与闪罐隔日交替进行，其治疗次数与疗程均同进展期。

2.3.2 其他疗法 可配合患侧面部热敷、TDP灯照射(1次/d ,30 min/次)。其中热敷自拟方为白附子、僵蚕和桂枝各10 g，葛根、防风各12 g， 川芎10 g，伸筋草12 g。装入布袋，浸泡10 min后，上蒸锅蒸30 min，降温至50～60 ℃，用干毛巾包裹布袋，敷于患侧面部，保留10 min，温度下降再更换药包，反复3次，共30 min，每天上午、下午各1次。 注意事项：因其患侧感觉减退，应注意垫辅毛巾的厚度，避免烫伤；每次热敷后2 h内禁洗脸，且避免面部受风。

2.4 后遗症期

此期为发病3个月以上者，约占3%～8%[10]，多因初期延治、失治、误治或因病邪过盛、正气较虚等因素所致。其后遗症状的多少、轻重因人而异，常见的如面肌痉挛、联带运动、倒错和鳄鱼泪等。张教授将其总结为眼部(不能闭合或兼流泪)、口部(歪斜)两大特征，应用经筋排刺、眼口部5+3穴滞针法及穴位注射为主治疗，以扶正气、活血通络和祛除余邪，唤醒面神经功能，促进面神经与相应肌肉的功能恢复。

2.4.1 面部经筋排刺法 经筋属于十二经脉的筋肉系统，是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系。“筋”，《说文》解作:“肉之力也”，包括生产能量的肌肉、肌腱和韧带，其作用为主束骨而利关节。而经筋刺法最早可追溯至《黄帝内经》，《灵枢·终始》曰：“在骨守骨，在筋守筋”，《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋”。又因手足三阳经筋均到达头目，故可针刺面部经筋而疏通经络气血，激发肌肉的生理功能，促进面部表情肌功能恢复。张教授对于面瘫后遗症期的经筋治法为多针排刺。现代医学研究表明，排刺法在神经系统疾病的治疗中疗效显著，可疏通气血，刺激局部末梢神经，改善循环，对神经功能恢复具有较好的远期疗效[11]。因面神经支配的面部肌肉又称表情肌，主要有枕额肌、眼轮匝肌、颧肌、口轮匝肌、颊肌、咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌。可按照这些肌肉的分布进行多针刺。如右侧面瘫，从右侧额肌由内向外分别向皱眉肌刺4～6针，深达肌层，提插、捻转得气。其它肌肉的针刺方法相同。本法特点是刺激点多，少则四五余针，多则20针，排刺1～3排不等。

2.4.2 眼口部5+3穴滞针法 对此，应先明确受累部位，依据多年的临床经验，发现患者一侧眼部(眼睛不能闭合或闭合无力、流泪等)和口部(主要为口角歪斜、夹食等)症状，有的患者仅有眼部或以眼部症状为主，有的仅有口部或以口部症状为主。对此，张教授常取5(3+2)穴(或称面瘫眼五穴)和3向颊车滞针法(面瘫口三穴)治疗。滞针法就是在将针刺入穴位达到应刺深度得气后，将针单方向捻转3～5圈，再向外牵拉针柄5～7次，医者手下有明显的滞紧感，患者局部有微胀微痛及牵拉感。其中5(3+2)穴滞针法中的3是指患侧头维、太阳和完骨下(完骨穴下0.5寸处，为面神经出颅处)3穴，每次3穴均取，并均用滞针法。操作方法为穴处均常规消毒后，取0.30 mm×40 mm毫针向后上方平刺头维30～35 mm；取0.30 mm×25 mm毫针2根，分别向后平刺太阳20～23 mm；取0.30 mm×40 mm毫针，向内直刺完骨下30～35 mm，此3针均先行捻转并得气，再行顺时针捻转并使之滞针。二是每次均取患侧阳白、四白两穴，但1个行常规平刺法，另1个则行捻转滞针法，两穴轮换进行。其操作方法:取0.30 mm×25 mm毫针，向下平刺阳白20～23 mm(实际已透刺了鱼腰穴)，取0.30 mm×40 mm寸毫针，向外下方平刺四白20～23 mm，均先行捻转并得气，再顺时针捻转滞针，在行逆时针捻转滞针。3向颊车滞针法指患侧迎香、地仓和承浆3穴均向透颊车。操作为常规消毒后，取0.30 mm×40 mm毫针4根，其中3根分别自迎香、地仓和承浆三穴进针，均向颊车方向平刺，另1根从颊车向地仓平刺进针，4穴针刺深度均在浅层肌肉，进针长度均为30～35 mm，迎香、承浆行捻转并得气，再顺时针行捻转滞针，地仓、颊车同样，先行捻转得气，再行顺、逆时针捻转滞针。对眼部和口部症状皆有或是以眼部或口部某一个部位为主者，张教授则将上两种方法结合而用。

2.4.3 穴位注射 常用药物：维生素B12或甲钴胺注射液0.5 mg/支。穴位：患侧第1组：四白、地仓;第2组：牵正、口禾髎。两组穴位交替使用，1组/次，1次0.5 mL/穴，2 d注射1次。

3 病案举隅

周某某，男，55岁，咸阳市人。2019年9月8日就诊。自诉4月前晨起突然发现右侧额纹消失，右眼睑下垂，右眼闭合不能，右鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，随后就诊于咸阳某医院药物、针刺治疗两个月症状有所减轻，后间断针刺治疗两个月。且近1个月感烦躁，纳差，夜休差，二便调。来诊时见右额纹不明显，右眼睑闭合不全，口角歪斜，心情沉闷。西医诊断为面神经验，中医诊断为面瘫后遗症期(眼口部)。嘱患者仰卧，皮肤常规消毒后，取0.3 mm×40 mm(1.5寸)毫针，分别平刺头维、太阳、阳白和四白，直刺完骨下，迎香、地仓、承浆透刺颊车，针刺得气后分别行滞针提拉手法，从右侧眉尾(额肌)上侧由下至上针尖向内沿肌肉浅层缓慢刺入5针，围绕右侧嘴角(口轮匝肌)缓慢刺入6针，留针15 min后续行滞针法1次, 30 min后出针；起针后于患侧行火罐法，以闪罐为主，先闪后走，以局部皮肤潮红为度(3～5 min)；四白与地仓(牵正与口禾髎)注射0.5 mg甲钴胺注射液，隔日1次，两组穴位交替使用。每周连续治疗5 d，连续1个月后，右额纹显现，右眼睑闭合，但额部仍有轻微无力感，口角无歪斜，双侧鼻唇沟基本对称，但鼓腮吹气时自觉右侧力弱。后期回访疗效巩固。

按语：根据本案患者临床表现，可判定病损部位为面神经茎乳突孔以下受损，虽病位较下，前期积极治疗，但治疗单一，后期又未坚持规律治疗，致使病情缠绵难愈、正虚邪恋，病程长达4个月之久，遗留轻度后遗症，发展为难治性面瘫。张教授对其治疗上以分期论治(后遗症期)，根据症状采用眼口部经验效穴滞针法、经筋排刺法及穴位注射，加强局部穴位经络刺激感应，以匡扶日久暗耗的面部经络正气，并且施加的滞针提拉法为邪开路、正扶邪殆，从而使面部经络气血旺盛通达，进而唤醒面神经功能。

4 小结

PFP多因神经、血管痉挛、炎症、水肿或骨质限制面神经肿胀导致面神经不同程度的缺血、缺氧，以致神经变性，甚则坏死[12]。中医认为本病多由络脉空虚、风寒和风热三邪乘虚侵袭面部筋脉，以致气血阻滞肌肉、纵缓不收而发病[13]。在临床治疗过程中，如果能根据病情的演变，及时调整治疗方案，对控制病情发展、缩短病程和减少后遗症大有裨益。张教授的分期论治法，根据不同时期的病症特点，急性期正邪相争，面神经局部以炎症、水肿变化为特点，该期针药结合，重点突破，抑制炎症反应，减轻面神经及周围组织水肿，促进面神经功能的恢复。恢复期正虚邪恋，面神经炎症、水肿大多消除，治疗以多法结合，综合积极治疗，改善局部循环、加速新陈代谢和镇痛解痉，预防发展。后遗症期正气亏虚无力驱邪，内不得通，外不得泄，故分部、多部取穴强刺，以开腠理，引邪外出，激发经气运行之效，促进面神经功能恢复。所以笔者的体会，早期干预，分四期施治，是取得显著疗效的有效办法，且不同分期治疗方法均易于操作，适合在针灸临床应用中推广。但该病治疗方法较多，故细节要点较多，特别针刺治疗(针刺手法及行针手法)的针刺深度与强度均应严格把控操作，需将各细节要点做到丝丝入扣，方可达到预期疗效。