急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识☆

中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组

脑梗死急性期以血管再通为核心的各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常、但尚未死亡的神经细胞，使其恢复正常并促进神经功能恢复。梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为属于“缺血半暗带（ischemic penumbra）”。缺血半暗带已成为急性脑梗死的关注焦点，其临床评估和治疗受到血管神经病学和相关学科医生的高度重视。然而，目前国内外对急性脑梗死缺血半暗带的临床评估和判定标准并不一致，治疗亦未形成共识。在中国医师协会神经内科医师分会领导下，由脑血管病专委会（学组）组织我国相关领域专家，经全面复习国内外文献，反复讨论后撰写成以下共识，供国内同行在临床实践中评估和治疗急性脑梗死缺血半暗带时参考。本共识推荐意见的推荐强度和证据评定参考《中国脑血管病指南制定方法及应用》的标准[1]。

1 缺血半暗带的概念及其演变

目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害[2-3]。经过长达半个世纪的动物实验和临床研究，尤其随着近年神经影像学技术的快速发展，判定具有临床意义的缺血半暗带已经成为可能，缺血半暗带的概念也逐步趋于一致。

早在上世纪70年代，在狒狒大脑中动脉闭塞（middle cerebral artery occlusion，MCAO）脑缺血模型中，研究者通过评估脑电活动和不同脑血流量（cerebral blood flow，CBF）降低的阈值之间的关系，发现当 CBF 由正常的 40～50 mL/（min·100 g）减少并维持在 20 mL/（min·100 g）以上时，脑电活动保持正常；进一步减少至 6 mL/（min·100 g）以下时，即出现不可逆脑损害；而当CBF减少至6～20 mL/（min·100 g）时，脑电活动虽受损，但随CBF改善后可以完全恢复[4-5]。基于这种虽有CBF减少和脑电活动异常，但改善血流仍可恢复正常的现象，ASTRUP等[6]在1981年提出了“缺血半暗带”的组织学概念，认为缺血脑组织并非都发生不可逆性损害，部分脑组织血流灌注虽低于维持正常脑功能阈值，但高于引起脑结构损害阈值时，可以恢复正常。进一步在清醒猴MCAO模型中，发现CBF由正常的 50 mL/（min·100 g） 减少并维持在23 mL/（min·100 g）以上时，出现的肢体瘫痪可因血流灌注改善而恢复正常，也不发生脑梗死；当MCAO 持续 2～3h，且 CBF 低于 10～12mL/（min·100g），或者永久性 MCAO，且 CBF低于 17～18 mL/（min·100 g）时，均会出现不可逆转的肢体瘫痪，并发生闭塞大脑中动脉供血区脑梗死，提示脑功能或结构受损，不仅取决于CBF减少值，也与血流低灌注持续时间有关[7]。同年，利用15O2示踪正电子发射断层扫描（positron emission tomography,PET）技术，在一侧颈内动脉闭塞患者中发现，部分脑组织CBF和脑氧代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2）降低，而氧摄取分数增高，通过搭桥手术恢复CBF后，该部分脑组织可恢复正常。由此，临床上也提出了与实验研究发现的缺血半暗带对等的“低血流灌注（misery-perfusion）”概念[8]。随后，基于PET技术的众多临床研究发现，部分患者缺血半暗带在脑梗死发生后16～24 h内仍可存在，梗死核心和缺血半暗带大小与急性期神经功能缺失直接相关，如果缺血半暗带不进展为梗死灶，则预示神经功能恢复良好。因而提出以延长缺血半暗带存活时间，尽量挽救缺血脑组织的临床治疗策略[9-11]。

根据传统的缺血性损伤定义，可将CBF降低分为缺血半暗带阈值和梗死阈值，相应地将脑组织分为正常供血和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、以及有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶共三个区域，其中只有缺血半暗带才是既可进展为梗死灶、又有挽救价值的区域[12]。然而，实际上在梗死核心以外CBF接近正常的轻度缺血区域，或者未发生梗死的持久低灌注区域，神经细胞依然会出现蛋白甚至三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成障碍[13]。通常导致脑梗死的动脉血氧分压降低阈值较为恒定，而CBF降低阈值则受到组织需氧量影响，波动较大。在一项狒狒MCAO研究中发现，动脉血氧分压与CBF初始同步降低，但当动脉血氧分压降低至正常水平30%[相应 CBF 为 30 mL/（min·100 g）] 以下时，由于组织氧摄取率减少，动脉血氧分压较CBF降低速率更为缓慢[14]。因此，仅通过CBF绝对阈值来判定缺血半暗带并不完全可靠，还需同时考虑CMRO2等因素。有研究认为，通过蛋白合成和ATP生成之间的“不匹配”（mismatch），可将缺血区分为三种状态：蛋白合成和ATP生成均不受影响的正常或轻度缺血组织、蛋白合成受抑制但ATP生成不受影响的缺血半暗带，以及蛋白合成和ATP生成均减少的梗死核心[15]，这样就无需比较CBF降低阈值及其持续时间，以准确判定缺血程度不同的脑组织。但由于观察方法和条件所限，将该方法定义的缺血半暗带应用于临床尚需时日。

2 缺血半暗带病理生理改变与临床意义

缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应[16]。一方面，CBF降低后数分钟至数小时，细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性和组织酸化即可发生，并可持续数天之久，导致细胞蛋白合成抑制；若CBF未得到有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞ATP合成障碍而致神经元死亡，缺血半暗带则转化为梗死灶[17-18]。另一方面，局部缺氧诱导因子-1、促红细胞生成素、转化生长因子和干扰素调节因子等内源性蛋白表达增加，可减轻缺血性损害，并延缓缺血半暗带恶化为梗死灶[19-20]。在针对上述病理生理过程，以逆转缺血半暗带为目标的临床研究中，发病早期以恢复血流灌注为主的静脉溶栓或血管内取栓治疗，均取得显著疗效。但通过增加氧供或减少氧耗、以延长缺血半暗带存活时间为目标的治疗策略并未获益。两项小样本临床研究观察高流量氧疗对发病12 h内伴脑灌注-弥散“不匹配”的脑梗死疗效，并未发现24 h至3个月的梗死灶体积和神经功能缺失与对照组有统计学差异[21-22]。控制性低温可降低缺血半暗带内神经细胞兴奋性和能量需求。但一项对全身低温或血管内低温治疗脑梗死的荟萃分析，纳入9项临床研究，未发现能减小梗死灶体积和改善神经功能缺失，且寒战和肺部感染等并发症限制了其应用[23]。另一项旨在观察控制性低温治疗发病6 h内脑梗死的随机双盲临床研究，也因入组缓慢而提前终止[24]。

3 缺血半暗带的临床预测与影响因素

目前尚缺乏单纯凭临床症状或体征变化预判缺血半暗带的确切依据，但脑梗死后急性期神经功能缺失程度和发病时间可能有一定预测价值。对颈内动脉供血区急性脑梗死，表现为轻型卒中（national institute of health stroke scale，NIHSS ≤3），但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者[25-27]；发病 6 h内存在临床/影像“不匹配”现象，即神经功能缺失严重而影像学显示的梗死灶较小[28]；临床表现为分水岭梗死，但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者[27]，均应警惕缺血半暗带的存在。对于急性椎-基底动脉闭塞，有小样本研究认为，格拉斯哥昏迷评分<8分，但弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示病灶没有累及脑桥被盖、中脑及丘脑，提示可能存在缺血半暗带[29-30]。然而，椎-基底动脉供血区脑梗死神经功能缺失程度与梗死灶大小常常 “不匹配”，增加了缺血半暗带临床识别难度。另外，值得注意的是，早期卒中进展不一定就是缺血半暗带恶化为梗死灶所致，还需排除脑水肿、颅内压升高、继发性癫痫、梗死灶出血性转化及系统性疾病等因素的影响[25]。

影响缺血半暗带动态变化有以下因素。①缺血持续时间：虽然缺血半暗带可在脑梗死发生后24 h内存在，但目前公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带获益时间为发病4.5 h以内[31]，超过4.5 h，需行影像学评估缺血半暗带大小以决定血管再通治疗是否获益[32]。②侧支循环代偿能力：梗死灶大小不仅受闭塞血管影响，脑侧支循环也是决定最终梗死灶和缺血半暗带体积的重要因素[33-34]。良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带，阻止脑梗死灶扩大。研究证实，急性脑梗死无论是否接受血管再通治疗，存在良好侧支循环时，缺血半暗带转化为梗死灶更慢，并且梗死核心体积更小[33-35]。③脑血管病危险因素：高龄[36]、血压波动大[37-38]、高血糖[39]和高血脂[40-41]等可损害侧支循环，加速缺血半暗带转化为梗死灶。④伴发疾病和卒中并发症：脑梗死伴发脏器功能不全、严重感染、电解质紊乱、消化道出血、高热、继发性癫痫或梗死灶出血性转化等[25]，可影响脑组织血氧代谢，加重脑损害，加速缺血半暗带转化为梗死灶[25,42]。⑤神经保护干预：主要通过改善缺血半暗带氧供[43]、改善侧支循环[44]、降低组织代谢[45]、抑制细胞缺氧去极化[46]和降低炎症反应[17-18]等，以达到“冻停”缺血半暗带，减缓其转化为梗死灶的目的。

推荐意见：

①大动脉闭塞性脑梗死急性期，神经功能缺失较轻，但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小，预示缺血半暗带可能存在，应加强临床识别（III级推荐，C级证据）。

②缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变，应引起重视并积极干预（II级推荐，C级证据）。

4 缺血半暗带的临床影像学评估

目前认为，PET是评估缺血半暗带的金标准影像学技术，但其设备普及率低，成像成本较高，检查耗时长，在急诊状态下可操作性差，并不能满足快速精准评估缺血半暗带的临床需求。现今常用计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术显示的各种影像学“不匹配”，虽然与PET金标准定义的组织学缺血半暗带不完全等同，但是影像学技术的快速发展已使二者吻合度越来越高，且CT和MRI检查简单易行，普及率高。因此，在临床实践中常采用影像学“不匹配”或者临床症状与影像学“不匹配”，来代替组织学定义的缺血半暗带，并计算缺血半暗带与梗死核心体积比值，进行再灌注治疗前的风险评估和临床预后预测。同时，后处理软件和人工智能后处理系统的不断完善，也使梗死核心和缺血半暗带评估从定性逐渐发展为快速精准定量模式。

4.1 基于影像学“不匹配”的评价方法

4.1.1 CT模式 脑梗死发生数小时后，CT平扫上可出现豆状核模糊征、岛带征或脑实质低密度征等组织密度改变，这些早期征象常提示为不可逆梗死核心。Alberta卒中项目早期 CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）[47]是一种基于CT平扫量化早期脑梗死征象的方法。ASPECTS 10分代表大脑中动脉供血区无梗死灶，一般提示患者发生大血管闭塞可能性较小，不必进行血管再通治疗，但也可能发病超早期CT尚未显示梗死灶；ASPECTS 7～9分提示发生大血管闭塞可能性大，并可能存在缺血半暗带，血管再通治疗后出血风险较低，适合血管再通治疗；ASPECTS＜7分提示梗死范围较大，其中0分则表示大脑中动脉供血区完全梗死，此时血管再通治疗导致颅内出血风险高，不适合采用。ASPECTS已被国内外卒中指南广泛推荐，用于筛选脑梗死急性期可能存在缺血半暗带且适合血管再通治疗的患者。但应注意由于超早期梗死灶在平扫CT上显示率较低，影响了该评分的敏感性。

多模式CT包括 CT平扫、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CT 血管成像（CT angiography，CTA），其中CTP通过评价脑血流动力学改变，能准确反映脑组织血管化程度和血流灌注情况，可同时提供多个脑灌注参数图，包括CBF、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residual function，Tmax）等，成为急性脑梗死多模式CT检查方案的重要组成部分。评估缺血半暗带多基于CTP参数图，主观评价梗死核心区与异常灌注区之间的“不匹配”，以及计算缺血半暗带与梗死核心体积比值的方法，或者设定阈值进行定量计算，进行再灌注治疗前风险评估和临床预后判定[48-49]。CBF/CBV“不匹配”是目前急诊状态下，快速评价缺血半暗带最简单实用的方法。很多灌注后处理软件都增加了Tmax参数，作为定量评价低灌注区和梗死核心的敏感时间参数，通常将Tmax＞6 s或相对 MTT（relative MTT，rMTT）值＞145%作为缺血半暗带的外界阈值，相对CBF（relative CBF，rCBF）值＜30%为梗死核心。多个血管内治疗临床试验证实，rCBF＜30%是最终梗死体积和患者预后的较强预测因素，而定量评价中以Tmax＞6 s与rCBF＜30% “不匹配”应用更多[50-52]。对于时间窗外或发病时间不明的患者，经过上述临床和影像学筛选，仍能从血管再通治疗中获益。

4.1.2 MRI模式 MR灌注加权成像 （perfusionweighted imaging，PWI）/DWI“不匹配”和液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）/DWI“不匹配”等方法，可高效完成对缺血半暗带的临床评估。由于DWI高信号结合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图上低信号范围与最终梗死灶的一致性更高，因此在MR模式中，通常以DWI上高信号作为梗死核心，使用CBF/DWI“不匹配”来定性评估缺血半暗带。MR上缺血半暗带的定量评价方法与CT模式类似，以Tmax＞6 s或 rMTT＞145%作为缺血半暗带的外界阈值，rCBF＜30%作为梗死核心。有研究发现用ADC值＜620×10-6mm2/s定义梗死核心，也具有较高的敏感性和特异性，该阈值在人工智能分析软件中能实现对梗死核心的自动分割[53]。与常规PWI相比，动脉自旋标记（arterial spin labeling,ASL）技术是一种不需使用钆剂的脑灌注成像技术，但ASL仅能提供 CBF单一参数，在急性期评估梗死核心的准确性不如CBV和DWI。在急性脑梗死患者，ASL上显示的CBF低灌注区与 PWI、CTP低灌注区域有很好的一致性[54]，ASL上CBF＜对侧40%与DWI的 “不匹配”，相当于PWI上Tmax＞6 s与 DWI的“不匹配”[55]，但该阈值有待大样本研究进一步证实。

FLAIR/DWI“不匹配”是指DWI呈高信号，而FLAIR上相应区域信号改变不明显。严格来说，这不属于缺血半暗带的影像学评价方法，但目前许多研究利用FLAIR/DWI“不匹配”来推测卒中发病时间，指导醒后卒中和不明发病时间的患者进行溶栓治疗[56-59]。研究表明，不明发病时间的急性脑梗死也可能存在可挽救的缺血半暗带，FLAIR/DWI“不匹配”作为一种间接评价缺血半暗带的方法，可有效识别起病4.5 h内的患者，阳性率达87%，有助于筛选醒后卒中或发病时间不明的患者，实施安全有效的静脉溶栓治疗[60-61]。

4.2 基于临床症状与影像学“不匹配”的评价方法不具备多模式影像评估条件时，可通过常规CT/MRI影像学上的梗死核心和临床症状 “不匹配”，来初步间接反映缺血半暗带存在，但是阈值的界定仍需进一步验证。急性脑梗死患者临床症状的严重程度一般用NIHSS来评估，常规CT/MRI显示的梗死核心可以用ASPECTS或者DWI来判定，当患者存在严重神经功能缺失（NIHSS评分较高），但影像学检查显示梗死核心较小时，提示存在较大范围缺血半暗带。NIHSS≥6分而ASPECTS≥6分，或NIHSS≥8分而DWI高信号体积≤25 mL[28]的患者，提示存在缺血半暗带，在时间窗内可考虑行血管内取栓治疗，而不必要再进行灌注成像等其他影像学评估[62]。

4.3 人工智能辅助评估缺血半暗带人工智能辅助分 析 软件（RAPID、MIstar、eStroke 和 F-Stroke等）可协助临床医师快速阅读影像并精准识别急性大动脉闭塞，早期准确计算梗死核心和缺血半暗带体积，与传统CBF/CBV和CBF/DWI“不匹配”的判断模式相比，其优势在于快速、全自动和定量判定，弥补了主观判断的缺陷。RAPID等已被广泛应用于EXTEND-IA、DAWN和DEFUSE-3等随机对照研究中[50,52,63-65]。EXTEND-IA研究在时间窗基础上，经过多模影像学评估将低灌注体积/梗死核心 “不匹配”比例＞1.2或“不匹配”体积＞10 mL及梗死核心体积＜70 mL的患者纳入研究，血管内取栓治疗组3个月后良好预后比例为71%[65]。DAWN试验筛选发病超过6 h的急性脑梗死患者进行取栓治疗，对不同年龄和神经缺失程度，要求的梗死核心体积不同，但均不超过51 mL[52]。DEFUSE-3研究是DAWN试验的扩展，利用PWI/DWI“不匹配”将血管内取栓治疗的入选标准定为低灌注体积/梗死核心＞1.8，且梗死核心≤70 mL、缺血半暗带体积≥15 mL，观察超出治疗时间窗（发病时间6～16 h）脑梗死患者进行血管内治疗的有效性和安全性，结果显示血管内取栓治疗组预后良好比例为45%，而对照组仅为17%[50]。然而，人工智能辅助分析软件在我国卒中中心尚未广泛普及。

4.4 侧支循环评估急性脑梗死后缺血半暗带与侧支循环密切相关。影像学在急性脑梗死责任血管及侧支循环的评价中具有重要作用，多种脑血管成像技术可直接显示责任血管、初级及部分次级侧支循环[34]。目前多采用颅内动脉闭塞远端逆向血流充盈度、CT平扫的ASPECT评分、灌注成像Tmax及CBV变化等来间接评估软脑膜等侧支循环情况。此外，CTA和MR血管成像（MR angiography，MRA）可以实现血管的直接观察，而MRI的ASL技术通过采用不同标记后延迟时间扫描来间接评估侧支循环。数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 可为侧支循环评估提供更多信息，但单一血管造影不能全面反映侧支循环状况，临床应用也受到一定限制。侧支循环代偿能力是最终决定梗死灶和缺血半暗带体积的重要因素[33-34]。但目前对侧支循环仍缺乏统一的评估体系，各种评估手段的准确性仍需进一步验证。

推荐意见：

①对于发病4.5 h内拟行静脉溶栓的患者，应尽快行CT平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间（I级推荐，A级证据）。

②对于发病时间不明或距最后正常时间大于4.5 h的患者，可考虑使用MRI检查，以FLAIR/DWI“不匹配”来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者（II级推荐，B级证据）。

③对于发病6 h内拟行血管内取栓治疗的患者，应进行CTA或MRA检查明确血管情况（I级推荐，A级证据）；根据临床症状、CT平扫和CTA（或MRI和MRA）结果，当 NIHSS≥6分而ASPECTS≥6分时，或NIHSS≥8分而DWI高信号体积≤25 mL者，可考虑血管内取栓，不必进一步进行灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带 （I级推荐，B级证据）。

④对于发病时间在6～16 h的患者，应采用CT模式中CBF／CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带；或参照DAWN或DEFUSE-3研究标准：以Tmax＞6 s和rCBF＜30%定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心＞1.8，且梗死核心≤70 mL、缺血半暗带体积≥15 mL筛选适合取栓的患者（I级推荐，A级证据）。

⑤对于发病时间在16～24 h或发病时间不明的患者，应采用CT模式中CBF／CBV “不匹配”定性评价缺血半暗带，可参照DAWN研究标准筛选适合取栓的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑥人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑦侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归（Ⅱ级推荐，B级证据）。

5 缺血半暗带的治疗

溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段。同时，还需要积极控制高血糖、高体温、高血压或低血压等有害因素，以及治疗肺部感染、尿路感染和心功能不全等伴发疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，延长缺血半暗带存在时间，为逆转缺血半暗带创造条件。

5.1 血管再通治疗

5.1.1 静脉溶栓治疗 发病时间在4.5 h内的急性脑梗死，阿替普酶静脉溶栓可显著改善功能预后，无关年龄及卒中严重程度，且治疗时间越早，获益越大[31]。发病时间超过4.5 h或发病时间不明者，采用影像学上缺血灌注/梗死核心“不匹配”筛选可从静脉溶栓中获益的患者。DEFUSE研究筛选PWI/DWI“不匹配”患者行溶栓治疗，结果显示早期再灌注与良好临床结局有关[32]。PRE-FLAIR研究基于FLAIR/DWI“不匹配”评估发病时间不明的脑梗死，发现DWI高信号而FLAIR未显影的发病时间更有可能在4.5 h以内[66]。EXTEND研究以PWI/DWI和CBF/CBV“不匹配”指导发病4.5～9 h的溶栓治疗，结果显示尽管症状性颅内出血风险有所增加，但90 d时功能预后仍有获益[67]。WAKE-UP、EXTEND、ECASS 4-EXTEND 和 EPITHET等研究的荟萃分析表明，超过4.5 h或发病时间不明的醒后卒中，以FLAIR/DWI或CBF/CBV“不匹配”指导的静脉溶栓治疗仍可能获益[61,68-69]。

5.1.2 血管内取栓治疗 MR CLEAN[70]、ESCAPE[71]、REVASCAT[72]、SWIFT-PRIME[73]、EXTEND-IA[65]等多项研究相继发现，发病6 h内大血管闭塞并经ASPECTS评分或脑灌注成像证实存在缺血半暗带的前循环急性脑梗死，血管内取栓治疗优于标准治疗。发病时间超过6 h的血管内取栓治疗，也在两项研究中得出优于标准治疗的结果：DAWN研究纳入发病6～24 h前循环大血管闭塞的卒中患者，以NIHSS和梗死体积 “不匹配”作为筛选条件，发现取栓治疗功能预后更好且梗死灶体积更小[52]；DEFUSE-3纳入发病6～16 h前循环大血管闭塞的患者，以RAPID软件定量评估低灌注区域和梗死核心体积，发现取栓治疗24 h再灌注大于90%的比例以及功能预后均较优[50]。

5.2 改善侧支循环

5.2.1 药物治疗 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是从人尿中提取的激肽原酶，可在一定条件下将激肽原转化为血管舒张素与激肽，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能和抗氧化等作用[74-75]。基础和临床研究均显示，尤瑞克林可以减少脑梗死灶体积、改善缺血脑组织血流灌注，其机制可能与侧支循环开放有关[76-80]。一项纳入24个随机双盲对照研究、共2433例患者的荟萃分析显示，尤瑞克林可降低脑梗死患者病死率和残疾率、改善患者神经功能缺失，且安全性较好[81]。

此外，人工合成的左旋芹菜甲素的消旋体-丁苯酞，具有促进血管新生和侧支循环开放、抑制氧化应激、维持血脑屏障完整性、增加缺血区软脑膜微动脉血流速度及脑微血管密度、改善缺血区脑血流灌注等作用[82-84]。一项纳入21个临床研究、共2123例患者的荟萃分析显示，丁苯酞可以改善缺血性卒中急性期神经功能缺失，且安全性好[85]。

他汀类药物治疗是脑梗死后侧支循环开放的独立影响因素，卒中发作前就使用他汀类药物的患者，血管侧支的开放程度较非他汀治疗组高[86-87]。在SPARCL研究中，强化他汀类药物治疗显著降低急性缺血性脑卒中复发率并改善临床预后[88-89]。白蛋白对低血压所致脑血流灌注降低具有一定作用，有临床研究显示在急性期使用白蛋白具有神经保护作用，可改善功能预后[90-91]。

5.2.2 血压调控 约70%缺血性脑卒中在急性期存在血压升高[92]，过高的血压可能导致过度灌注和颅内压急剧升高，加剧缺血再灌注损伤，但早期是否降压以及如何降压尚缺乏可靠证据。去除紧张、焦虑和疼痛等影响后，若血压持续高于220 mmHg/110 mmHg可予以降压治疗，准备接受溶栓、取栓或桥接治疗时，血压应控制在180 mmHg/100 mmHg以下，并根据血管开通情况控制血压以防过度灌注[93]。脑梗死急性期低血压虽然较少见，但可能引起脑灌注不足，影响侧支循环开放和缺血半暗带存在时间，尤其在接受血管开通后过低的血压可能导致开通无效。有研究表明对具有颅内或颅外血管狭窄的患者升高系统血压是相对安全的，且能有效改善预后[94-96]。因此，适当升高系统血压有助于保护缺血半暗带，但须注意有引起恶性高血压和加重心脏负荷的风险。多数研究的血压控制目标是维持收缩压高于160 mmHg或平均动脉压升高10%～20%[97-98]，接受血管内取栓治疗后如血压低于100 mmHg/60 mmHg可考虑扩容或升压治疗[99]，但不宜高于180 mmHg/100 mmHg，准确的干预时机和目标值仍有待研究。

5.3 抗血小板及抗凝治疗缺血诱导的炎性反应对缺血半暗带组织转归不利，抗血小板及抗凝治疗除直接抗栓外，尚具有一定的抗炎作用。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可减弱血小板与白细胞的相互作用，调节免疫应答[100]；新型口服抗凝药中，达比加群酯可抑制凝血酶介导的促炎效应[101-102]，利伐沙班可阻断内皮细胞-白细胞、白细胞-血小板间的相互作用[103-104]，抑制炎性因子生成，这些作用均可能增加缺血区脑血流灌注[105]，但目前尚无证据表明此类药物对缺血半暗带起直接作用。临床上可根据患者病因分型，适时启动抗血小板或抗凝治疗。

5.4 神经保护剂作用于缺血后病理损伤机制的神经保护剂，理论上可阻断脑缺血级联反应、延长缺血半暗带存活时间[106]，但既往对于神经保护剂的临床研究结论并不一致，且缺乏涉及改善缺血半暗带本身的评估。新近国内一项大样本多中心临床研究发现，多靶点神经保护作用的依达拉奉右莰醇可改善脑卒中患者的神经功能结局[107]，可能与其清除自由基和抑制炎性反应等作用有关。

推荐意见：

①对于发病时间在4.5 h内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗（I级推荐，A级证据）；发病时间超过4.5 h或发病时间不明者，经多模式影像评估存在“不匹配”，可行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。

②对于发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗（I级推荐，A级证据）；对于发病超过 6 h[6～16 h（I级推荐，A 级证据）、16～24 h（II级推荐，B级证据）]或发病时间不明（II级推荐，B级证据）的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗。

③对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，可早期个体化使用尤瑞克林或丁苯酞等药物促进侧支循环开放，以挽救缺血半暗带（II级推荐，B级证据）。

④合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注（I级推荐，A级证据）。

⑤积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症，有利于保护缺血半暗带（II级推荐，B级证据）。

⑥ 神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确。依达拉奉右莰醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应，对缺血半暗带的保护作用值得进一步临床探索（II级推荐，B级证据）。

6 展望

缺血半暗带与神经功能缺失加重和恢复密切相关，如果没有及时恢复血流，可出现不可逆损害而使梗死核心扩大，因此，急性脑梗死治疗的主要目的在于挽救缺血半暗带，其治疗重点则在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环和保护缺血神经组织等。为此，需要准确识别缺血半暗带，判断梗死核心扩大的风险，尽管PET显示的CMRO2和CBF之间的差异仍为评估缺血半暗带的金标准，但临床难以急诊使用和推广，而基于CT或MRI等影像学技术的缺血灌注/梗死核心 “不匹配”，已经成为评估缺血半暗带简单而快速的方法，并能指导临床救治。未来随着诊断和治疗手段的进步，将有更加快速、准确、有效的方法以评估和挽救缺血半暗带，改善急性脑梗死的预后。

专家委员会成员名单（按姓氏拼音排列）:

蔡坚 （上海交通大学医学院附属仁济医院）、曹文锋（江西省人民医院）、曹勇军（苏州大学附属第二医院）、楚兰(贵州医科大学附属医院)、党超（中山大学附属第一医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、杜彦辉（宁夏医科大学总医院）、龚涛（北京医院）、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、黄一宁（北京大学第一医院）、李长清（重庆医科大学附属第二医院）、李常新（山西医科大学第一医院）、李继梅（首都医科大学附属北京友谊医院）、李新（天津医科大学第二医院）、刘俊艳（河北医科大学第三医院）、刘鸣(四川大学华西医院)、刘运海（中南大学湘雅医院）、刘尊敬(北京中日友好医院)、卢洁（首都医科大学宣武医院）、陆正齐(中山大学附属第三医院)、潘旭东(青岛大学附属医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、秦新月（重庆医科大学附属第一医院）、宋海庆（首都医科大学宣武医院）、宋水江（浙江大学医学院附属第二医院）、王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、文国强（海南省人民医院）、吴波（四川大学华西医院）、吴钢（福建医科大学附属第一医院）、吴江（吉林大学第一医院）、吴世政（青海省人民医院）、谢鹏（重庆医科大学附属第一医院）、徐安定（暨南大学附属第一医院）、徐运(南京大学医学院附属鼓楼医院)、许予明(郑州大学第一附属医院)、杨清武（陆军军医大学新桥医院）、余剑（中山大学附属第一医院）、于生元（解放军总医院第一医学中心神经内科医学部）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、张黎明（哈尔滨医科大学附属第一医院）、张莉莉（陆军军医大学第三附属医院）、张苗(首都医科大学宣武医院)、张微微（解放军总医院第七医学中心）、张小宁（新疆医科大学第一附属医院）、周志明（皖南医学院弋矶山医院）