低温等离子消融术后效果的影响因素分析

郭玉娜 李小琳 刘京杰 窦 智 杨立强 庞海涛▲

1.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053；2.北京中医药大学东直门医院（通州院区）麻醉科，北京 101121

目前，我国学者认可的带状疱疹后遗神经痛（PHN）定义为“带状疱疹皮疹消退后疼痛持续1 个月以上的神经病理性疼痛”[1]。PHN 的临床表现多为跳跃性疼痛、烧灼样疼痛、感觉异常以及精神抑郁，在当今社会被公认为一种难治性疼痛综合征[2]。迄今为止，PHN的发病机制尚不完全清楚，临床治疗难度系数大，常采用多种方法综合治疗，比如药物治疗、神经阻滞术、神经调节术以及神经射频术[3]。低温等离子消融术是目前最新的治疗方式之一，主要是通过直径为1 mm的双极等离子刀头，对背根神经节进行破坏，以达到阻断疼痛信号传导的效果[4]。通过临床发现，低温等离子消融术治疗PHN 术后效果不一，目前尚未对术后效果不佳的影响因素进行研究。logistic 回归分析是研究影响疾病发生因素的统计学方法，本研究通过该方法，探讨影响PHN 术后效果的危险因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入对象为2016 年1 月—2018 年12 月首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）疼痛科收治的150 例PHN 患者。本研究将患者按术后情况分为试验组（术后效果优良，102 例）和对照组（术后效果不佳，48 例）。纳入标准：①年龄50～80 岁，且符合PHN诊断标准[4]；②患者术前签署知情同意书，采用低温等离子消融术。排除标准：①精神障碍不能合作；②有血液系统疾病、自身免疫性疾病；③有心、肝、肾等严重性疾病。

1.2 方法

结合临床经验、现有科研结果以及文献资料，收集以下可能与PHN 术后效果不佳的影响因素信息：年龄、性别、术前视觉模拟评分（VAS）、病程、体重指数（BMI）、吸烟、痛觉过敏、糖尿病、高血压、前驱症状、疼痛部位。①年龄：参照最新国际老年年龄分段标准[5]分为两段，50～＜70 岁和≥70 岁；②BMI：参照《中国成人超重和肥胖症预防指南》[6]进行分段，18.5～＜24 kg/m2为正常，24～＜28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖；③术前疼痛VAS 评分：参照最新疼痛VAS 评分[7]进行分段：VAS 评分≥7 分，患者疼痛强烈且难忍，疼痛影响睡眠以及食欲，VAS 评分1～6 分，患者对于疼痛可以忍受，且不影响患者的生活质量；④术后1 周无药物治疗，术后VAS 评分≥4 分，记为效果不佳；术后1 周无药物治疗，术后的VAS 评分＜4 分，记为效果优良。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数表示，采用χ2检验。使用多因素logistic 回归分析来评价对术后效果的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHN 患者术后效果单因素相关分析

本研究随访时间为12～24 个月。150 例患者通过低温等离子射频消融术治疗1 周后，术后效果不佳有48 例，术后效果不佳率为32%，术后效果不佳出现的时间为1～14 个月，平均（4.36±4.56）个月。两组患者性别、BMI、吸烟、合并高血压病史、前驱症状以及疼痛部位比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者年龄、术前VAS、病程、痛觉过敏以及糖尿病史比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 PHN 患者术后效果单因素分析（例）

2.2 术后效果影响因素赋值

通过logistic 回归分析对术后效果不佳的影响因素进行赋值：年龄（≥70 岁=1，50～＜70 岁=0）、术前VAS（≥7 分=1，＜7 分=0）、病程（≥1 年=1，＜1 年=0）、术前痛觉过敏（有=1，无=0）和糖尿病史（有=1，无=0）。

2.3 术后效果多因素logistic 回归分析

logistic 回归分析结果显示：年龄（OR=2.675，95%CI：2.296～4.992）、术前VAS≥7 分（OR=1.112，95%CI：1.101～1.253）、病 程≥1 年（OR=2.201，95%CI：1.342～2.223）、痛觉过敏（OR=1.984，95%CI：1.426～2.376）和糖尿病史（OR=2.569，95%CI：1.673～3.721）为PHN 术后效果的危险因素（P ＜0.05）。其中年龄对术后效果的影响最大。见表2。

3 讨论

Ozawa 等[8]研究结果显示：通过对221 例PHN 患者的发病与年龄进行了logistic 回归分析，二者的回归系数为0.267，提示发病与年龄有关。Rohof[9]研究结果显示，65 岁以上的带状疱疹的患者，PHN 的发病率为20%。基于人口老龄化的现状，PHN 的治疗必将是个人与社会的经济负担。因此，对于PHN 的预防和治疗是目前临床医生亟待解决的课题。本研究目的主要是针对低温等离子消融术术后效果不佳的患者进行logistic 回归分析，研究可能影响术后效果的影响因素。

表2 PHN 患者术后效果不佳logistic 回归分析

Gelb[10]研究发现：年龄越大，水痘-带状疱疹病毒对于PD-1 因子激活作用越明显，而PD-1 因子的激活可以导致CD8+T 细胞活化被下调。CD8+T 细胞长期处于病毒感染刺激，逐渐失去原有识别抗原、细胞增殖的能力，甚至其将成为耗竭性T 细胞，最终该细胞功能缺失，无法对于病毒进行杀伤和清除。由于年龄越大，患者抵抗力下降，带状疱疹发展为PHN 的概率越大，虽然低温等离子消融术可以阻断疼痛信号的传递，但是无法消除残余水痘-带状疱疹病毒侵蚀神经。因此，术后效果不佳发生概率也会变高。

在光学显微镜下发现[11]，PHN 患者的背根神经节出现炎症，甚至神经元细胞坏死，随着时间的不断推移，坏死部位开始由成纤维细胞进行不断填充，因此逐渐形成不同大小的“瘢痕”。PHN 患者的VAS 越高，提示患者的神经损伤越严重，则患者的背根神经节出现的“瘢痕”越多越大[12]。因此，低温等离子消融术即使在CT 引导下进行背根神经节穿刺，但是仍然无法保证将每一处的“瘢痕”进行毁损。

Malec-Milewska 等[13]研究发现：PHN 患者可伴有伤害感受器神经纤维的坏死，可引起其中枢端突触末梢的水肿、变性、坏死，导致脊髓神经元失去这些突触，形成感觉传入纤维传导消失，并给予非感觉伤害的神经传入和中枢疼痛传导神经元间形成新的突触的机会，从而导致异常性疼痛。因此，患者的病程越长，神伤害感受器神经纤维损伤越严重。

Nalamachu 等[14]通过进行背根神经节切除术去除动物的一级传入神经元可以引起脊髓神经元细胞产生自发的癫痫样放电，从而可以解释痛觉过敏。Petersen等[15]通过将PHN 患者的皮损侧与健侧皮肤神经末梢同时给予同等电位刺激，结果提示：皮损区域的动作电位阈值低且变化幅度大。PHN 患者进行低温等离子消融术后，虽然对于神经末梢进行了毁损，但是，残留的神经末梢的阈值已经降低，对于外在的任何刺激都有可能会引发疼痛信号的传递,本研究结果也在某种程度中支持Petersen 等[15]研究结果。

目前研究者认可糖尿病神经病变三种机制：①血管病变机制[16]，中晚期的糖尿病患者周围微小动脉硬化和狭窄，导致血管阻力增加、微循环障碍、组织血流减少，从而导致神经组织的低灌注与缺氧，进而引起神经变性，出现神经纤维结构的损害。②代谢通路异常机制[17]，糖尿病患者由于血糖长期升高，会导致多元醇代谢通路活性增强，从而会抑制钠离子的潴留，进而使神经组织发生肿胀，最终导致神经纤维裂变的结果。③神经营养物质转运受损机制[18]，胰岛素样生长因子（IGF-1）在脊神经后根神经元选择性地表达下降，相应神经生长因子的缺乏会导致氧化应激，进而最终导致轴突的转运异常，由于神经营养物质无法正常转运，从而导致其他神经纤维受损的部位无法及时进行修复，这种变化往往感觉神经比运动神经影响更重。糖尿病患者有神经受损的基础病变，因此，患有糖尿病的PHN 患者疼痛症状会更加严重，PHN 患者合并糖尿病史最终由于神经的毁损较重，术后效果不佳的发生率也会升高，与本研究结果一致。

Onal 等[19]通过对大鼠进行胍基丁胺注射后，发现大鼠小脑中的去甲肾上腺素明显升高，提示小脑同步参与了疼痛信号的传递以及精神情感的调节。Cardose-Crus 等[20]通过长期刺激大鼠海马体实验发现，海马体可以参与疼痛的记忆，并且会在大脑皮层形成永久性记忆。当然，中枢神经系统对PHN 的疼痛信号的转化机制尚不明确，术前VAS 越高，导致中枢系统对于疼痛记忆越深刻，低温等离子消融术并不能阻断中枢神经系统的疼痛信号传递，这也许是患者术后仍存在疼痛的原因。

本研究对于PHN 患者的术前VAS 以7 分进行分类，至于VAS1～10 分与PHN 术后效果不佳的具体影响没有进行研究。同理，针对于糖尿病患者的血糖情况与PHN 术后效果不佳是否存在相关性也未进行研究调查。而且，该项研究仅局限于我院患者，具有一定的局限性，希望今后的研究选取不同区域PHN术后的患者进行研究分析。

本研究通过logistic 回归分析发现，年龄越大，术前VAS 越高，病程越长，患者术前存在痛觉过敏以及合并糖尿病史，术后效果不佳发生的概率升高。因此，对带状疱疹时期的患者进行严格的病毒控制与清除，且对年龄较大的患者着重提高患者免疫力以及控制血糖水平，且尽早进行手术，不仅可减轻疼痛，还可以最大限度地预防术后效果不佳的情况。