一起夹抱车侧翻事故的分析

艾伟平，喻颖

（湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概况

2020年7月，湘潭市某区M物流仓库发生一起夹抱车侧翻事故，一名夹抱车司机被侧翻的夹抱车碾压身亡，该事故导致1名夹抱车司机死亡，车辆和货物轻微受损。事故发生后，湘潭市成立了“7.26”事故调查组，对该起事故进行了调查分析。

2 事故设备情况

使用单位：A公司。

设备名称：夹抱车（由内燃平衡重式叉车改装而成）。

设备地点：湘潭市M物流仓库。

设备型号：CPCD30。

出厂编号：略。

额定载重量：3000kg。

制造单位：H工业车辆有限公司。

3 事故经过

在湘潭市某区M物流仓库从事货物搬运的外包业务单位X装卸公司员工成某驾驶叉车在仓库中装卸货物，当他从仓库北头横4通道转纵1通道时，看见一台夹抱车侧翻在地。连忙停车跑过去，发现仓管员李某下身被压在侧翻的夹抱车车体下，上身被压于护顶架下，头部流血。于是，急忙喊附近的人过来救援，当管理员和其他几名仓管员到场后，拨打了120急救电话和119报警电话。

约15:55，120急救人员赶到，约16:01，119消防人员赶到。众人想办法用两台叉车从前后两个方向稍微抬起侧翻的夹抱车，用千斤顶顶住夹抱车的护顶架骨架，将夹抱车司机李某从夹抱车下移出，立即送往医院抢救，但李某因伤势过重不治身亡。

4 现场勘查及调查情况

4.1 使用管理情况调查

M物流仓库2020年4月从长沙搬到湘潭，租用了Y公司位于湘潭市某区的四个仓库。其经营管理者为A公司，其主要从事仓管业务，日常工作是接收从美的工厂运来的电器，入库、仓储，并照单出库。其进出库的装卸、搬运工作由分包方X装卸公司负责。

因搬运的需要，A公司与L设备公司签订了设备租赁合同，由L设备公司提供10余台叉车供A公司使用（实际是由A公司的分包方X装卸公司使用），为了适应电器设备装卸、搬运的需要，L设备公司将其中若干台内燃平衡重式叉车的工作装置由货叉改装成了适合大件电器装卸、搬运的抱夹。

按照租赁协议，对于搬运车辆的维修、保养等设备管理工作由出租单位L设备公司负责。调查得知，该仓库使用的叉车均未进行定期检验，未办理使用登记。夹抱车因为是由叉车改装的，已经不属于特种设备，因此，也未进行定期检验和使用登记。

A公司日常对于叉车、夹抱车等搬运设备的管理基本上仅限于在每周的工作例会上说一下注意装卸安全之类。A公司人事部门虽然有一个持证且允许操作叉车、夹抱车的“人才池”（即授权操作人员一览表），但是，并未严格进行管理，实际上，任何人都可以不经过审批、不办理任何手续都可以拿到钥匙，操作夹抱车。

A公司和X装卸公司对叉车、夹抱车钥匙的管理方式是：用完之后，将钥匙放在一个内部人都知道的柜子内，如果有人想使用这些搬运设备，就从柜子内取钥匙，自行操作。据被调查人员称，这样做可以在操作人员不在时，“方便使用，不耽误事情”。

据调查，死者李某是仓库的仓管员，有时因为残次品的卸货、装车“喊不到人”，经常自己动车（夹抱车）装卸，她不是“人才池”中的人员，且平时开车速度比较快。因为违规动车，在2020年5月还被A公司安全管理部门处罚过一次。

4.2 现场勘查

技术组对事故现场进行了一次详细的勘察，情况如下：

（1）侧翻事故发生于纵1通道和横4通道交叉口西偏南的通道边缘处，通道两侧无妨碍通行的障碍物，现场情况符合车辆右转时横向失稳侧翻的特征，如图1、2所示。

（2）事故时，侧翻的夹抱车的抱夹上有两件货物，一件是550L美的冰箱，重约110kg。一件为630L美的冰箱，重约158kg。总重量为268kg，见图3所示。夹抱装置底端与所夹持的货物（冰箱）底部基本平齐，侧翻瞬间，货物底部（也即夹抱装置底部）离地2.30m，货物（冰箱）及其底座整体高度为1.90m。此时，货物重心高度为3.25m（即侧翻前货物底部离地高度2.30m+货物高度1.90m/2）。

图1 事故时夹抱车持货物的情况 夹

图2 事故车辆损坏的 座椅安全带

（3）夹抱装置侧板长1.60m，宽1.20m，夹上两个冰箱后，夹抱装置外侧宽1.52m，已经超出车体的宽度。

（4）驾驶座处，安全带插头未插入锁孔，伸出部分长度为370mm。伸出部分不能缩回，往外拉伸也比较困难，强力拔出后，可插入锁扣锁定，但插入后，很难打开，松开后，安全带不缩回，见图4所示。

（5）夹抱车转向车轮磨损严重，前后转向灯损坏。

（6）侧翻后，夹抱车机油泄漏。

（7）救援用的叉车安全带断裂。

（8）在勘查现场时，看到个别司机夹持大件货物行驶时，未按照操作规程倒退行驶。

5 技术分析

5.1 事故过程技术分析

因事故现场无视频监控装置，从现场技术勘查、使用管理情况调查、调查笔录等情况综合技术分析，事故情况大致如下：

因为装卸人员工作比较繁忙，而残次品区又需要整理（或装车），仓管员李某从钥匙柜内取出钥匙，私自驾驶夹抱车作业，她从残次品区夹持2台冰箱（总重量为268kg）经横4通道右转，欲运往纵1通道大门口方向。

因为所夹持货物宽1.52m，超出了车体宽度，货物高度为1.90m，全部挡住了驾驶员的视线，非常不利于正向搬运行驶。按照操作规程，当司机视线不良时，应该倒退行驶。可能因为习惯性的缘故，李某并没有按照操作规程进行操作，而是将货物尽量抬高，以便她能看清车辆前方的仓库通道。

横4通道与纵1通道呈90度垂直相交，在转弯处，因为车速较快，再加上货物抬举太高（货物重心高度达3.25m），严重破坏了车辆行驶的横向稳定性，车辆发生了侧翻，翻向了离心一侧。见图2所示：

因为李某在驾驶夹抱车时并未系安全带，车辆侧翻时，人先于车辆倒地，下半身被压在夹抱车车体下，上半身被压在护顶架下，最终因伤势过重死亡。

5.2 事故原因技术分析

从车辆相关工作原理、事故现场技术勘察、相关人员调查询问等情况进行技术分析，可以得出以下基本判断：

（1）李某驾车从横4通道由北往南行走右转向进入纵1通道，开往出口方向，横向稳定性破坏，往离心侧倾翻。

（2）安全带等安全保护装置损坏，未被使用。

（3）行驶时，货物举升过高，车辆行驶速度过快，夹抱车行驶的横向稳定性被严重破坏。虽然无法准确得知车辆转弯半径、事故时车辆速度等技术参数，我们仍可以对夹抱车侧翻时的受力情况进行基本的估算，估算如下：

车辆自重m1约2000kg，货物质量m2为268kg，车辆转弯时行驶速度V约为10km/h，车辆转弯半径r约为6m，车辆轮距L约为1.2m，重心高度h1约为0.4m，货物重心高度h2为3.25m。

按照离心力计算公式：F=am=mV2/r，由此得出：车辆自重转弯时产生的离心力F1=2567N；货物因车辆转弯产生的离心力F2=345N。

由此可知：

（1）货物质量和车辆自重产生的稳定力矩为M1=1747N.m。

（2）货物质量和车辆自重转弯时因离心力而产生的倾翻力矩为M2=2148N.m。

比较可知：M2＞M1。

由此得出，事故发生瞬间，因转弯时车速较快且货物举得过高，货物质量和车辆自重转弯时因离心力而产生的倾翻力矩大于货物质量和车辆自重产生的稳定力矩，车辆行驶的横向稳定性遭到严重破坏，侧翻是必然的。

6 事故原因

6.1 直接原因

死者李某是一名仓管员，无《特种设备作业人员证》，也未经相应专业培训，不熟悉相关操作规程，却私自操作夹抱车，且在运载超高、超宽货物的情况下，未按照操作规程倒车行驶，也未遵照“转弯减速”“超高限速”的操作原则，而是将货物抬高至2.30m的高度（货物重心高达3.25m），在此情况下，以较快的速度转直角弯，严重破坏了车辆带载行驶的横向稳定性，导致车辆侧翻。

因此，违章操作是造成此次夹抱车侧翻事故的直接原因。

6.2 间接原因

（1）车辆安全保护装置损坏、功能失效。车辆安全带损坏，使用功能丧失，客观上使驾驶员无法使用，无法起到安全防护的作业。在此次事故中，如果操作人员李某使用了安全带，在车辆侧翻的情况下，可能只是随着车辆一起侧翻下去，也就不会被压在车体下，发生致命事故。

因此，安全保护装置损坏，安全防护功能丧失是造成这起事故的间接原因之一。

（2）A公司安全管理混乱，安全生产主体责任未落实。A公司作为设备的使用单位，对设备的安全状况没有及时检查、记录，致使存在严重事故隐患的车辆投入使用。对车辆和作业人员未进行严格控制，导致像李某这样没有经过专业安全教育和技能培训、不具备作业资格的仓管员能在未经任何审批手续的情况下拿到钥匙，私自动车进行搬运作业，安全管理极为混乱，安全生产主体责任未落实。

（3）L设备公司设备出租单位责任未履行到位，提供的设备存在严重事故隐患。L设备公司提供的夹抱车存在安全带损坏、转向灯损坏、转向轮轮胎严重磨损等事故隐患，作为出租方和协议中设备管理责任单位，未及时发现、检修、更换，致使这些存在严重事故隐患的车辆流入使用环节。

（4）L设备公司违反说明书规定，私自对特种设备进行改装。叉车是属于8大类特种设备之一，使用单位应该按照特种设备进行管理，而L设备公司为了适应使用功能的需要，私自对叉车进行改装（将货叉改为夹抱装置。在H工业车辆有限公司的说明书中，已经明确提示：“未经制造厂许可，不得改造或添加任何工作装置”，致使该设备未经检验合格，未经使用登记投入使用，违反了特种设备安全管理的相关规定，客观上放松了管理要求。

（5）Y公司安全检查责任落实不到位。Y公司作为生产经营场所出租单位，未针对出租区域及承租单位的生活经营情况可能存在的安全风险进行检查，未及时发现和督促A公司夹抱车使用过程中存在的安全风险，其安全检查责任未落实到位。

7 整改和预防措施

（1）对叉车、夹抱车员工进行安全教育和技能培训，叉车作业人员需持证、并经使用单位聘用后上岗。夹抱车作业人员，也应经过相应的培训，使用单位对其进行能力确认考核后再上岗作业。

（2）对现有叉车、夹抱车进行维护保养，更换损坏件，保证设备处于良好的工作状态。（对于叉车，还应经检验合格，并办理使用登记后再投入使用）。

（3）对于确需使用夹抱装置的车辆，应在告知监察机构后，更换工作装置，办理特种设备（叉车）注销手续，才能作为非特种设备使用和管理，但使用管理过程中，各相关单位仍需履行安全管理责任。

（4）制定叉车（含夹抱车）操作规程、叉车（含夹抱车）钥匙管理制度等相关规章制度，并严格执行。