谈新型冠状病毒肺炎的中医辨证论治

方显明

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是由感染新型冠状病毒而引起的以发热、乏力、咳嗽、气喘甚至喘脱为主要临床表现的一种急性传染性肺炎，它具有流行性、传染性、季节性和区域性等特点，目前为止已在全球多个国家广泛流行。在我国，该病疫情已覆盖全国31 个省（自治区，直辖市），对我国居民健康以及经济发展造成了严重威胁［1］。根据此病发病急、传变快、流行性广、传染性强等临床特点，当属于中医“温疫”“疫病”范畴，诚如明末吴又可《温疫论》所说：“疫者，感天地之疠气，在岁运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病”“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于它气，故为病颇重，因名之疠气，虽有多少之不同，然无岁不有”。这与当前新冠肺炎的发生、发展及其流行情况十分吻合。现笔者结合学习温病学有关知识，谈谈对新型冠状病毒肺炎的中医辨治认识。

1 新冠肺炎的病因病机探讨

新冠肺炎是一种温疫，是感染温热邪毒（疠气）而引起的一种外感热病，好发于冬春之交，可以发生于任何年龄，尤以年高体弱多病之人易感，具有很强的传染性。关于温疫的传变途径，清代叶天士《外感温热篇》有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的记载，所谓“上受”是指从口鼻而入。从口而入，多因误食不熟或不洁之食物，所以最初有专家认为新冠肺炎与摄食野味有关。从鼻而入，则与呼吸道传入密切相关，随着病毒的传播与发展，最终专家认为新冠肺炎是“人传人”的一种急性传染性肺炎（即疫病）。“首先犯肺”，是因鼻为肺之窍，温疫之疠气易通过口鼻而入侵肺脏，使肺卫受邪，失于宣发与肃降之功能，以致肺气壅滞，其气上逆而为咳，所以说首先犯肺。温疫之邪传变有顺逆之分，顺传可传于脾胃，多伴有恶心呕吐，甚至腹泻腹痛等胃肠道反应。新冠肺炎患者病初除发热、乏力、干咳、胸闷憋气外，部分患者也常伴有恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道反应症状，这是顺传，即由肺及脾胃、肺脾同病。逆传可直犯心包，而引起神昏谵语、大汗淋漓、肢冷、舌蹇、脉微欲绝等心阳外脱之症状，即由肺及心、心肺同衰。新冠肺炎重症患者因疫毒之邪过盛，以至于正气虚弱，正不胜邪，邪毒入侵，而引起大气下陷，终至呼吸窘迫、呼吸功能和循环功能衰竭，甚至来不及救治而死亡，所以中医有“邪之所凑，其气必虚”之说。但也有部分人群虽感染了新冠病毒（核糖核酸检测阳性，当然不排除假阳性）却没有任何症状，被认为是病毒携带者，正如中医所谓“正气内存，邪不可干”。

2 新冠肺炎的中医辨证论治

根据有关报道，新冠肺炎初起多有发热、乏力、干咳、憋气等临床表现，发热一般为低热，部分患者伴有咽痛，发热程度可较高，类似于重感冒症状。也有部分患者有恶心呕吐、腹泻便溏等胃肠道症状，类似于胃肠型感冒。病情进一步发展，则以憋气为主要症状，进而出现烦躁不安、呼吸窘迫、紫绀、呼吸困难，甚至呼吸、循环衰竭，故有初期、进展期、危重期和恢复期之不同，与温病卫、气、营、血辨证的四个阶段很相似。如初期疫毒之邪在肺卫，治宜辛凉宣解、清热解毒法为主；进展期邪传气分，进入邪盛正实、正邪交争阶段，当以祛邪为主，邪去则正安，治宜辛寒清热法或苦寒攻下法；危重期邪毒极盛，正气已虚，可出现邪毒内陷，蒙蔽心包，或痰瘀内闭、阳气欲脱，或大气下陷、心肺阳衰等危候，治宜清心开窍法或化痰开窍法，或回阳举陷法；后期邪毒已清，正气逐渐恢复，但已津伤气耗，治宜甘寒养阴、清热养肺法。

根据新冠肺炎的临床表现，中医辨证治疗大致可以分为如下证型。

2.1 初期：邪犯肺卫

这一阶段为新冠肺炎早期表现，也是中药治疗的最佳时期。中医治疗当以祛邪为主，因祛邪可以防止病情传变，避免病情恶化。

证候：发热，乏力，微恶风，无汗或少汗，干咳无痰，或胸闷胸痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

辨证要点：发热，咳嗽以干咳为主，胸闷，口渴。舌红，脉数。

病机分析：疫毒之邪入侵，初犯肺卫，卫气失和，故有发热恶风；肺脏受邪，气失宣降，上逆而见干咳；热灼津伤，则见口渴、汗少；热扰胸肺，则见胸中烦闷或痛。舌红苔黄、脉数为邪热内扰之征象。

治法：辛凉解表，清宣肺热，清热解毒。

方药：《温病条辨》银翘散加减。

组成：金银花30 g，连翘15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，柴胡20 g，桑叶10 g，浙贝母10 g，薄荷10 g（后下），板蓝根15 g，贯众10 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，芦根15 g，甘草5 g。煎服法：水煎服。病重者，日三服，夜一服；病轻者，日二服，夜一服。病不解者则继续服用。

临床运用时，可根据病情变化，随症加减。若胸膈满闷者，可加藿香、郁金以芳香辟秽、疏利气机；若口渴较甚者，可加天花粉以清热生津；若项肿咽痛者，加马勃、玄参以解毒消肿；若热入气分而见气粗如喘者，可加麻黄、石膏、知母以清肺平喘。

2.2 进展期：邪入气分

这一阶段病情进一步加重，可出现喘咳气促、胸闷憋气、面部紫晦、口唇青紫等症状，多因疫毒炽盛，肺失宣肃，气机壅滞而致。此期应及时采用中西医结合方法进行治疗。中医辨证治疗可分为如下几型。

①疫毒壅肺型

证候：身热，汗出，烦渴，咳嗽喘促，或胸闷胸痛，痰黏不爽，舌质红，苔黄，脉滑数。

辨证要点：身热，汗出，咳喘，舌红，苔黄，脉滑数。

病机分析：邪入气分，疫毒壅肺，肺气阻滞，气失宣肃而致咳喘、胸闷且痛；热毒郁肺、灼伤肺津，则身热、汗出，烦渴、痰黏不爽；舌红苔黄、脉滑数为热毒郁肺之象。

治法：清热宣肺，泻肺平喘。

方药：麻杏甘石汤、《千金》苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

组成：麻黄12 g，杏仁10 g，石膏30 g（碎，包煎），冬瓜仁30 g，桃仁10 g，芦根20 g，黄芩10 g，鱼腥草30 g，葶苈子20 g，桔梗6 g，炙甘草5 g。煎服法：水煎服。麻黄先煮去沫，其他药物用水浸泡，待麻黄煮沸5 min后再纳入合煎。每日1剂，分2～3次温服。

②肺热腑实型

证候：潮热便秘，喘促不宁，痰涎壅盛，舌红少津，苔黄腻或厚浊而黄，右寸实大。

辨证要点：潮热便秘，喘促不宁，痰涎壅盛，苔黄腻，寸脉实大。

病机分析：痰热阻肺，热移大肠，以致燥屎内结，腑热上蒸迫肺，则喘促不宁、痰涎壅盛；苔黄腻或厚浊而黄、右寸实大为肺内邪热炽盛之象。

治法：宣肺化痰，通腑泄热。

方药：宣白承气汤（《温病条辨》）加味。

组成：生石膏30 g（碎，包煎），生大黄9 g（后下），杏仁10 g，瓜蒌皮12 g，知母10 g，茯苓15 g。煎服法：水煎煮30 min，后纳入大黄，再煮5 min 即可。每日1剂，分2～3次温服。

2.3 危重期

多为疫毒之邪极盛，以致正气衰败，疫毒内陷而引起，宜及时采用中西医结合综合治疗方法急救。中医可分为热犯心包、内闭外脱和大气下陷三个证型辨治。

①热犯心包（即邪毒逆传、直犯心包）型

证候：身体灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，肢厥。

辨证要点：身热，神昏，舌蹇，肢厥。

病机分析：疫毒炽盛，由肺及心，直犯心包，蒙蔽清窍而致。

治法：清心开窍。

方药：清宫汤（《温病条辨》）加减。

组成：水牛角30 g（先煎），玄参心20 g，莲子心6 g，竹叶心6 g，连翘心6 g，麦冬15 g。煎服法：水牛角水煎煮40 min，其他药物水浸泡，纳入合煎20 min 即可。每日1剂，分2～3次温服。

配合清开灵注射液静脉滴注，每次20～40 ml，每日1～2 次。临床运用时，若有神志昏迷者，可配合服安宫牛黄丸，1 丸/次，每日 1 次或 2 次；若伴四肢抽搐者，可配合服紫雪丹 1 粒/次，每日 1 次或 2 次；若口噤不开者，可配合服至宝丹1 丸/次，每日1 次或2 次。以上药丸用时研成细末，开水溶解后经鼻饲给药。

②内闭外脱（即痰瘀内闭、心阳欲脱）型

证候：神识朦胧，神昏谵语，烦躁不安，甚至昏迷，喘促气急，或伴喉中痰鸣，面色紫晦，四肢厥冷，汗出如珠，唇舌青紫，舌苔黄腻或厚浊而黄，脉细促而数，或浮大而数。

辨证要点：神昏烦躁，喘促气促，喉间痰鸣，汗出肢冷，唇舌青紫，苔黄腻或厚浊，脉细促或浮大而数。

病机分析：疫毒犯肺，灼津成痰，痰瘀内闭，心阳欲脱，则气喘痰鸣，神昏烦躁，汗出肢冷；唇舌青紫，苔黄腻或厚浊，脉细促或浮大而数为痰瘀内闭、心阳欲脱之象。

治法：回阳固脱，化痰祛瘀，开窍醒神。

方药：参附汤合菖蒲郁金汤加减。

组成：红参15 g（先煎），炮附子15 g（先煎），麦冬15 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，姜竹沥10 g，鱼腥草20 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，瓜蒌仁10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，栀子9 g，牛蒡子10 g，炙甘草5 g。煎服法：红参、炮附子先煎，其他药物用水浸泡，待先煎药煮沸10 min 后再纳入合煎30 min即可。每日1剂，分2～3次温服。

可配合参附注射液，每日10～20 ml，静脉滴注；或配合参麦注射液，每日10～20 ml，静脉滴注。同时可配合用苏合香丸或安宫牛黄丸，研碎溶化，鼻饲给药，每次1/2丸，每日2次。

③大气下陷（即疫毒内陷、大气衰败）型

证候：喘促气短，气不得续，心背寒冷，汗出如珠，肢厥，脉微细欲绝。

辨证要点：喘促息微，气不得续，汗出肢冷，脉微细欲绝。

病机分析：疫毒炽盛，心肺大伤，大气下陷，心阳气欲脱而见喘促息微，气不得续，汗出肢冷；脉微细欲绝为阳气衰微之象。

治法：升阳举陷，回阳固脱。

方药：回阳升陷汤（《衷中参西录》）加味。

组成：黄芪30 g，知母10 g，干姜15 g，当归10 g，桂枝10 g，炮附子20 g（先煎），炙甘草9 g。煎服法：炮附子先煎沸20 min，再纳入其他浸泡药物合煎30 min。每日1剂，分2～3次温服。

配合参附注射液静脉滴注，每日10～20 ml。

2.4 恢复期

疫毒犯肺，易伤津耗气，故后期多有气阴两虚表现，且易犯及脾胃，致肺胃阴伤，故恢复期多以养阴清胃为主。

证候：身热未尽或无热，干咳或稍有黏痰，口渴，舌燥，脉细数或细缓。

辨证要点：身无热，干咳，痰黏，脉细。

病机分析：余热未清、肺胃已伤。

治法：滋养肺胃，兼清余热。

方药：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

沙参10 g，麦冬10 g，玉竹15 g，生扁豆10 g，冬桑叶10 g，鱼腥草15 g，杏仁10 g，茯苓15 g，桔梗6 g，生地黄15 g，炙甘草5 g。煎服法：上药用水浸泡15 min，煮沸30 min即可。每日1剂，分2～3次温服。

3 新冠肺炎的预防

目前，我国新冠肺炎疫苗已研制成功，注射疫苗是预防该病的一个主要有效措施，现已在适合接种疫苗的人群中广泛应用。另外，截断传染源途径也非常重要，要远离疫情严重的区域，避免到疫区探亲访友或旅游；要注意佩戴口罩、勤洗手，避免近距离人与人接触；要少去人群密集之场所，如市场、超市、火车站、汽车站等人流集中的地方；要保持室内空气流通。同时，要注意锻练身体，增强体质和自身抗病能力。

除以上预防措施外，中药预防亦当重视。中医自古就有“不治已病治未病”之说，即在未患病时要进行积极预防。因为病初多从表入里，出现肺卫症状，故当以汗法为主，即清代名医叶天士《外感温热篇》所云“在卫汗之可也……”宜采用口服中药汤剂或配方颗粒进行预防，可应用以下两个方子：①清热解毒抗疫方：金银花15 g，连翘10 g，贯众10 g，板蓝根10 g，山芝麻10 g。每日1剂，水煎取200 ml，分2次温服，可连续服用1周。该方适用于内热体质的人群。②芳香辟秽抗疫方：苍术10 g，贯众10 g，石菖蒲10 g，藿香10 g。每日 1 剂，水煎取 200 ml，分 2 次温服，可连续服用 1 周。该方适用于寒湿体质的人群。