儿童动脉缺血性卒中50例病例系列报告

徐娟玉 陈 娜 王 蕾 张 东 赵成松 邓亚仙

虽然卒中长期以来一直在成人健康问题中被关注，但其同时也是导致儿童获得性脑损伤的一个重要病因。据调查，西方发达国家每10万名儿童中有2～13例缺血性卒中(IS)患儿[1,2]，且近年来有增长趋势[3]。儿童IS是导致儿童神经功能缺损的重要病因，也是儿童死亡的十大原因之一[4]。儿童卒中的危险因素与成人显著不同。本文对北京天坛医院(我院)近年来收治的儿童动脉IS(AIS)的病因、临床表现、影像学特点及治疗等进行回顾性分析，为早期诊断提供依据。

1 方法

1.1 诊断标准及相关定义

1.1.1 IS诊断标准 突发的局灶性或全面性神经功能缺损的临床征象持续>24 h，且有影像学证据存在梗死灶，排除其他疾病(脑肿瘤、代谢紊乱、感染、脱髓鞘、中毒等非血管因素)引起的类似卒中的损伤。

1.1.3 卒中复发 上一次卒中后新出现的任何急性神经系统事件，症状持续>24 h，与脑水肿、中线移位、出血转换、并发症、低氧和药物毒性无关，可发生于任何血管分布区。

1.2 研究对象的纳入标准 ①2017年4月至2019年7月在我院儿科、神经内科和神经外科住院的AIS患儿；②在我院初诊或在其他医院诊断未治疗；③年龄1月龄至18岁。

1.3 儿童AIS的治疗 烟雾病行血管重建术。内科治疗主要为积极寻找病因，并行对症支持治疗，包括低分子右旋糖酐及中药改善循环、退热止痉及康复训练等。对合并同型半胱氨酸升高的患儿予口服维生素B12和叶酸等治疗。

1.4 随访 出院后6个月行电话随访，随访内容包括是否遗留神经后遗症和卒中复发。

1.5 资料收集 ①患儿发病年龄、性别；②卒中病因：心脏疾病、血管疾病、感染、外伤、疫苗接种史、家族史等；③发病时临床表现及体征；④实验室检查：入院首次血常规、凝血指标、血脂、血糖、血沉、CRP、病毒系列(血标本)、D-二聚体、抗核抗体、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、脑脊液感染免疫项目；⑤影像学检查：X线胸片、心电图、超声心动图、CT、MR、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影(DSA)、计算机断层扫描血管成像(CTA)、颈部血管超声和经颅多普勒超声；⑥治疗：手术、药物等；⑦随访。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，计数资料以频数和构成比表示。

2 结果

2.1 一般情况 50例AIS患儿进入本文分析，男29例，女21例。发病年龄9个月至17岁，平均发病年龄(8.8±3.9)岁。9个月至3岁5例(10%)，～6岁10例(20%)，～10岁21例(42%)，～14岁10例(20%)，～17岁4例(8%)。

2.3 影像学检查 50例均行MR检查，同时行CT检查45例，其中8例CT未发现异常而MR发现病变；MRA检查25例，其中24例明确责任血管；分别有19和38例行CTA和DSA检查，均明确病变血管。

50例中梗死灶位于基底节区15例，脑叶10例，小脑+脑干1例，脑干1例，多发脑叶梗塞19例，脑叶+基底节4例。DSA提示前循环受累34例，其中23例(67.6%)大脑中动脉狭窄或闭塞。影像血管检查(包括MRA、CTA、DSA)发现后循环受累11例。

2.4 病因分析 49例(98%)病因明确，其中烟雾病39例(78.0%)，感染5例(10.0%)，其中1例发病前1月曾感染“水痘”，余4例为上呼吸道感染，脑外伤3例(6.0%)，心房黏液瘤、中枢神经系统血管炎和病因不明各1例(2.0%)。3岁以下5例患儿中3例为脑外伤(摔倒或坠床)，1例为感染，其他年龄段均以烟雾病为主要病因(39/45例，86.7%)。合并同型半胱氨酸升高3例。

2.5 治疗 39例烟雾病患儿全部行血管重建手术治疗，其中行脑-硬脑膜-动脉贴敷术16例，脑-硬脑膜-动脉贴敷术联合颞浅动脉与大脑中动脉搭桥术23例。3例合并同型半胱氨酸升高患儿予口服维生素B12和叶酸。

3 讨论

儿童IS致残率约70%[5]，其病因及危险因素较多，非洲、美国常见病因为镰刀细胞贫血症，日本儿童多见于烟雾病，欧洲国家儿童多见于凝血功能紊乱[6]，在我国感染、烟雾病及外伤较常见[7]。本文中烟雾病为儿童AIS的主要病因(78%)，考虑与我院神经外科特色有关，首诊为当地医院，诊断烟雾病后至我院治疗。

烟雾病是一种进展性的狭窄闭塞性的血管病变，主要累及颈内动脉远端及其分支，最终导致代偿性血管网形成。25%呈现后循环受累的症状，主要影响基底动脉末端和大脑后动脉P1段近端。90%发生AIS，且易复发[8]，尽早行血管重建术可降低复发率[9]。本文病因为烟雾病的AIS患儿均及时接受手术干预，随访6个月未见复发。

与国内报道[10]一致，感染(10%)是本文AIS重要病因，主要为上呼吸道感染。AIS相关的病毒感染以单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型多见[11]。本文1例中枢神经系统血管炎患儿发病前1个月曾感染水痘，入院查体可见陈旧性水痘皮疹，查水痘病毒抗体IgG阳性，推测其是由水痘病毒感染导致的血管炎。AIS患儿往往病毒感染的症状不明显，感染可引发机体炎症反应，形成血栓、血液高凝状态，或病原菌直接侵犯血管内皮系统，导致动脉病变，阿昔洛韦等抗病毒药物能起到一定的预防卒中发作的作用[12]。

此外，本文患儿病因还包括外伤(6%)和心脏疾病(2%)。儿童发生脑外伤时，由于颈部支撑较弱，颈部血管及位于大脑中部的穿支小血管易受损，引起小血管阻塞，其形成的梗死灶大多位于基底节区，及时发现并治疗，预后良好[13]。儿童心源性AIS可由先天性、后天性或医源性病因引起[14]。本文1例因心房黏液瘤的瘤栓脱落随血液循环进入脑血管，引起多发脑梗死。此类患儿无晕厥、心悸、呼吸困难等相关的心脏症状，病因隐匿，易反复发生脑梗死。因此，对儿童AIS，应全面检查可能病因，避免漏诊。

与国内外研究一致[15]，本文AIS患儿最常见的临床表现为肢体瘫痪(94%)，且右侧肢体更易受累(64%)，原因未知。本文出现感觉障碍症状的患儿比例偏高(18%)，可能与7～10岁患儿居多，这些患儿能准确表达感觉异常症状有关，且主要病因为烟雾病，烟雾病的临床表现中以感觉麻木居多。肢体瘫痪在各年龄组均为最常见表现，感觉异常、头痛、头晕、记忆力下降主要见于年长儿，考虑可能与婴幼儿无法准确表达有关。

本文患儿均进行了MR检查，进行CTA和DSA检查患儿均明确责任血管。综合影像检查结果，发生卒中时血管影像的检查是非常必要的，可及时发现病变的责任血管，MRA、CTA与DSA对发现责任血管均有较高价值。但CTA为有创性检查，对小年龄组儿童有一定风险，建议选择无创性、准确率高的MRA检查。本文进行MRA检查的25例患儿中，1例行MRA未发现异常，进一步行DSA发现病变血管。故建议MRA正常但怀疑动脉缺血性疾病时，如有条件应行DSA检查。综上，当AIS发生时推荐首选MR+MRA检查。与文献报道一致[16]，影像学检查发现前循环受累较后循环更常见，以大脑中动脉受累最常见。

本文39例(78%)有后遗症，其中偏瘫33例。目前国际上暂无AIS的统一治疗标准。儿童急性取栓在国际上有报道[17]，但因其纳入标准不统一及取栓风险，目前没有在国内推广。AIS治疗多采用改善循环及应用神经保护剂。

本研究的局限性：本文AIS的病因以烟雾病为主，实际上儿童AIS的病因还包括心脏疾病、血液疾病、风湿免疫疾病及某些遗传代谢病等，故需要多中心大样本研究，以建立儿童AIS治疗的循证指南，使患儿能得到最大程度的恢复，减少儿童、家庭、社会的负担。