所有高血压都应警惕原醛症

●重庆医科大学附属第一医院主任医师、教授 李启富

原醛症：被忽略的常见病

原醛症，是原发性醛固酮增多症的简称，是由肾上腺皮质自主分泌过量的醛固酮导致的疾病。临床上，以高血压伴（或不伴）低血钾、高醛固酮和低肾素血症为主要表现。

临床上，原醛症患者常表现为难治性高血压。其引起的主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症及死亡风险均明显高于原发性高血压。这是由于原醛症患者承受着“高血压+高醛固酮血症”的双重打击。高醛固酮水平有独立于血压以外的靶器官损害作用，即这类患者即使血压控制良好，但心脑血管事件及死亡风险仍明显高于原发性高血压。

过去认为原醛症较少见，但近年来多项研究表明，原醛症患病率并不低，并非罕见病。国外流行病学调查明确指出，原醛症是一种最常见的继发性高血压，占所有高血压的5%～10%。新加坡一项研究显示，亚裔人群高血压患者中原醛症至少占5%；我国的相关文献报道患病率有4%～7%，也有高达11.3%～22%的。基于我国庞大的高血压人群（约3 亿），保守估计原醛症患者至少在1500万以上。

遗憾的是，因多种原因，目前国内外原醛症的检出率都极低，绝大部分患者并未被筛查、诊断。

筛查：原醛症诊断的关键步骤

目前，国际上原醛症指南所推荐的诊断流程为筛查、确诊和分型“三步曲”。其中，筛查为诊断的首要步骤。

高血压的病因分原发和继发两大类，高血压患者若未曾做过细致的辅助检查，仅凭其血压水平或临床症状是不能判断其是属原发性或继发性高血压的。而继发性高血压去除病因后，血压就能恢复正常，是不用口服降压药物的。高血压患者特别是年轻患者，诊断时一定得查明高血压原因。

明确诊断为原醛症的患者，其治疗策略与原发性高血压截然不同。从高血压人群中尽量筛查出可疑患者是后续一切诊治的基础。然而，目前原醛症筛查未得到广泛重视，直接导致大量原醛症患者长期被误诊为原发性高血压，从而延误病情。

临床上，不少医生根据“高血压伴低血钾”的线索来筛查原醛症，这一刻板印象严重影响原醛症的检出率，因为有超过50%的原醛症患者并无低血钾表现。除此之外，原醛症筛查前复杂的药物洗脱条件也降低了筛查的可操作性。当然，筛查率低还与筛查方法（立位血醛固酮/肾素测定）开展不广泛、筛查标准不统一、不同地区差异化的诊疗水平等因素有关。

原醛症的筛查率不仅在中国低，在发达国家也远低于预期。对此专家们反思，可能与当前指南关于筛查的建议不恰当有关，提出应修订指南，以提高检出率。

当前指南建议的筛查范围证据不足

国际指南推荐的原醛症筛查对象为以下“高危人群”：持续性血压>150/100 mmHg；难治性高血压；高血压合并低血钾症；高血压合并肾上腺意外瘤；早发性高血压家族史或早发（年龄＜40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者；原醛症患者中存在高血压的一级亲属；高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。

然而，目前的研究表明，仅在上述“高危人群”中筛查原醛症证据不足，有多项临床研究对此提出质疑。如指南推荐在持续性血压>150/100 mmHg 的高血压中进行筛查，但一项前瞻性研究显示，在新诊断的1 级、2 级、3 级高血压患者中，原醛症的患病率分别为4.1%、4.2%、3.8%，组间并无统计学差异。这意味着如果严格按照当前指南仅把血压>150/100 mmHg 的患者作为高危人群进行筛查，将遗漏一大批1 级高血压中的原醛症患者。

指南还将高血压合并阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的患者定为原醛症高危人群。但一项针对OSA人群的研究发现，高血压合并OSA 的患者与不合并OSA患者的原醛症患病率并无明显差异，这说明高血压合并OSA 并非原醛症的高危人群。

因此我们认为，当前指南对于筛查对象的建议和高危人群的认定证据不足，而究竟应该在什么样的人群中进行原醛症筛查是近期本领域的国际热点。

早筛查、早诊断、早治疗可明显改善预后

原醛症相比原发性高血压有更高的心脑血管风险和死亡率，幸运的是原醛症患者如能在早期就得到正确的诊断和治疗，则有逆转心脑血管等并发症的可能，甚至获得治愈。

我们对新诊断高血压中筛查出的原醛症患者给予恰当的治疗，1年后疗效评估发现：接受手术治疗组完全生化缓解率达100%，完全临床缓解率（治愈率）达85.7%；药物治疗组79.3%的患者仅需服用单一降压药即可获得良好血压控制。这一研究证实，早筛查可明显改善原醛症患者预后。提示对新诊断高血压患者，应该更积极地筛查原醛症，以期获得更好的治疗效果；而我们的一项Meta 分析则表明，接受手术治疗的原醛症患者，全因死亡率将下降50%。这一结论明确了在原发性高血压中准确诊断出原醛症以及A原醛症，将能明显改善患者预后。

美国的一项大规模回顾性研究也证实，药物疗效好和接受肾上腺切除术的原醛症患者，其发生房颤的风险均与原发性高血压无显著差异。一项前瞻性研究表明，经手术治疗的原醛症患者10 年的慢性肾脏病发生的风险显著低于原发性高血压。

值得注意的是，高血压病程对原醛症的预后存在影响。不管是手术后的治愈率还是药物疗效，病程短的原醛症患者均会获得更好的疗效。由此可见，早诊断早治疗对原醛症患者获得良好预后至关重要。

技术的发展使广泛筛查原醛症方便可行

目前，最公认的原醛症初筛方法是血浆醛固酮与肾素比值（ARR）。筛查界值为20～30，一般以ARR>20 为原醛症筛查阳性的切割值。但ARR 受体位、测定时间、药物、血钾水平等多种因素影响，测定前要进行充分的准备，如停用对ARR 有影响的药物至少2～6周，尽可能将低血钾纠正到正常范围等（新诊断高血压患者一般没有服用对ARR有影响的降压药）。

而且，以往血浆醛固酮浓度、肾素活性的测定采用放射免疫法。该方法受血管紧张素原浓度的影响，且测定为手工操作，结果亦受样本处理方式、孵育时间、pH 等因素影响，难以标准化。此外，还需要特殊预处理，前期准备较复杂、耗时长，从而影响放射免疫法测定效率和推广应用。

近年来，不少医院及第三方检测机构开展了利用化学发光法试剂盒直接测定血醛固酮和血浆肾素浓度的筛查方法。该方法为全自动检测法，具有样本处理简单、检测快速等诸多优势。同一份血液样本可同时用于检测醛固酮及肾素，这为门诊开展原醛症筛查提供了条件。

建议：在所有高血压人群中筛查

原醛症作为一种患病率高、危害大的常见继发性高血压，目前的筛查率及知晓率并不理想，大量的患者被误诊为原发性高血压，进行着普通的降压治疗而非特异性治疗。

尽早的诊断及治疗会为原醛症患者带来显著获益，建议应针对所有的高血压患者筛查原醛症，所有的高血压患者均应至少接受一次血ARR 测定，排除原醛症后才能按原发性高血压治疗。

日本、美国梅奥临床中心等多个原醛指南均指出，原醛症的筛查应该在所有的高血压患者中进行。相信随着大家的不懈努力，原醛症筛查率必将提高，从而造福更多患者。