超声观察干燥综合征涎腺病变

唐益勇，李晓琴，施燕芸，范光磊

(1.大连医科大学第二临床学院，辽宁 大连 116044；2.南京医科大学附属常州市第二人民医院超声科，3.核医学科，江苏 常州 213164)

干燥综合征(Sjogren syndrome, SS)是常见炎症性自身免疫性结缔组织病，主要侵犯泪腺、涎腺等外分泌腺体，临床主要表现为干燥性角结膜炎、口干燥症等；根据是否合并其他结缔组织病，分为原发性SS(primary SS, pSS)和继发性SS(secondary SS, sSS)。目前诊断SS的标准包括2002年美国和欧洲共识小组(American-European Consensus Group, AECG)标准、2012年美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)标准及2016年ACR、欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism, EULAR)共同制定的ACR/EULAR标准[1]。超声能对SS患者涎腺形态结构改变、腺体功能损害进行多维度评估。本文就超声在SS涎腺病变中的应用进展进行综述。

1 超声诊断SS涎腺病变

1.1 常规超声 1992年de VITA等[2]提出针对SS的0～4分二维超声评分法；此后研究者[3-4]在此基础上提出0～12分、0～16分及0～48分超声评分法。周明珠等[5]观察不同评分系统对SS的诊断价值，发现采用0～48分评分法能客观、科学地评估SS涎腺病变；但该评分系统相对复杂，对检查者技术及经验依赖性高，未能获得广泛采用。由于各研究所用评分系统并不统一，为最大程度发挥涎腺超声(salivary gland ultrasonography, SGUS)对pSS的诊断效能，ACR/EULAR拟建立SGUS评价腺体特征的标准化规范，目前就pSS腺体回声结构定义及其对应图谱已形成初步共识[6]。此外，MURAKAMI等[7]采用二维小波分析可疑SS患者，发现SGUS对SS的诊断敏感度为78%，特异度为95%，表明基于小波变换的图像分析算法可用于诊断SS。多项研究[8-11]证实，SGUS鉴别诊断pSS与非pSS具有较高的准确性和可靠性。van NIMWEGEN等[12]发现，SGUS评分≥1.5分时，诊断SS的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线下面积为0.86，敏感度为72.1%，特异度为93.8%；将ACR/EULAR诊断SS标准中的眼部染色评分、Schirmer检验或未刺激唾液流量等分类条目替换为SGUS时，ACR/EULAR诊断效能并未减低，反而较前提高。

1.2 多普勒超声 CHIKUI等[13]分析pSS患者和健康受试者面动脉多普勒波形，刺激唾液分泌后，健康人面动脉阻力指数(resistance index, RI)与搏动指数均下降，而pSS患者面动脉变化不明显，提示多普勒波形分析可反映腺体情况。CAROTTI等[14]对比pSS组与健康对照组酸刺激前后血流指数变化，并将pSS组分为轻度亚组和重度亚组，酸刺激前后对照组收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)差异有统计学意义，pSS组则未见明显变化，但其轻度亚组与对照组间PSV值差异有统计学意义；pSS组与对照组酸刺激前后涎腺RI差异均无统计学意义，故认为PSV可较RI更敏感地反映腺体内血管慢性炎症性损害及腺体功能受损程度。pSS患者腺体血管弥漫性增多及腺体充血性改变与炎症程度有关，血管过度形成可能导致面部横动脉RI降低。CARABA等[15]发现pSS患者面动脉RI低于健康对照组，且RI值与腺体组织病理学评分呈负相关。

1.3 超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS) GIUSEPPETTI等[16]分析SS和非SS患者腮腺静息、刺激状态下CEUS时间-强度曲线，结果显示SS组增强强度在静息和刺激状态下均低于对照组，CEUS 诊断SS的敏感度和特异度分别为87.5%、85.0%，原因可能为SS患者副交感神经系统功能紊乱致血管收缩，CEUS中进入腮腺内的造影剂减少，增强强度降低；该组8例pSS患者酸刺激条件下增强程度较静息时降低，唇腺病理结果显示其腺体受损程度明显高于其他患者，提示CEUS时间-强度曲线可反映腺体病变的严重程度。KNOPF等[17]研究表明，pSS患者腮腺呈对称性改变，CEUS表现为囊性无回声区内无造影剂充填，而其他腮腺病变无回声区可见少量造影剂填充，这些特征性表现使CEUS鉴别SS与其他腮腺病变时具有更高的敏感度和特异度。

1.4 超声弹性成像技术 KNOPF等[18]研究显示，pSS组腮腺硬度明显高于非pSS组，以剪切波速度(shear wave velocity, SWV)2.4 m/s为涎腺声辐射力脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse strain imaging, ARFI)的最佳阈值，其诊断SS的敏感度、特异度分别为81%、67%，ROC曲线下面积为0.84，且观察者间和观察者内一致性均较高。CHEN等[19]对SS患者行涎腺常规超声检查和声触诊组织量化(virtual tough tissues quantification, VTQ)弹性成像，发现以SWV=2.18 m/s为临界值时，VTQ诊断SS的敏感度为97.1%，特异度为88.2%，ROC曲线下面积达0.95；而超声评分法联合VTQ诊断SS的特异度提高至92.2%。TURNAOGLU等[20]报道，pSS患者腮腺和颌下腺SWV平均值均明显高于健康对照组，且腮腺SWV平均值高于颌下腺，原因可能是腮腺更早发生淋巴细胞浸润和腺体纤维化。以上研究结果表明，弹性成像技术辅助诊断SS的效果较好。

2 超声评估SS涎腺功能

2.1 常规超声 KIM等[21]发现超声评分与唇腺活检病理分级、抗SSA抗体均呈正相关，而与未刺激唾液流量呈负相关，提示SGUS评分法可用于评估涎腺功能。TAKAGI等[22]认为SGUS评分越高，涎腺功能受损程度越严重，治疗效果越差，即SGUS评分能评估涎腺功能受损的严重程度并预测疗效。

2.2 超声弹性成像技术 导管上皮细胞被淋巴细胞浸润，腺体发生纤维化萎缩，导致SS腺泡分泌功能减低。DEJACO等[23]以实时超声弹性成像评价涎腺功能，发现涎腺组织硬度越高，唾液分泌量越少，认为实时超声弹性成像可用于评估涎腺功能。TASDEMIR等[24]比较ARFI与涎腺核素动态显像评估涎腺功能的效能，结果显示酸刺激状态下腺体硬度与涎腺功能减弱相关，而酸刺激条件下腺体实质硬度变化程度与腺体排泄功能呈线性相关，认为ARFI虽可通过测量酸刺激条件下组织弹性变化而观察腮腺及颌下腺排泄功能，但尚不能代替核素动态显像以评价涎腺功能。刘志兴等[25]根据SS患者腮腺功能核素显像结果将其分为正常组、轻度受损组、中度受损组和重度受损组，并行剪切波成像，结果显示4组间腮腺杨氏模量值差异均有统计学意义，且腮腺杨氏模量值越高，功能受损程度越严重(rs=0.83，P<0.001)，提示剪切波弹性成像技术可间接评估腮腺功能。

3 超声评估SS疗效和预后

JOUSSE-JOULIN等[26]采用半定量评分法评估pSS患者治疗前后超声声像图变化，将评分降低≥1分定义为改善，发现接受利妥昔单抗治疗患者腺体实质回声有较大改善，而腺体大小和面动脉RI未见明显变化。FISHER等[27]评估利妥昔单抗、安慰剂治疗后SS患者SGUS评分，结果显示经利妥昔单抗治疗后SGUS评分较安慰剂组显著降低，并主要体现于腺体边缘清晰度。对于超声可否作为生物标志物用于评估SS疗效尚需更多研究。

CARABA等[15]报道，pSS患者反映淋巴细胞过度活跃的血清β2-微球蛋白水平明显高于对照组，且血清β2-微球蛋白水平与SGUS评分呈正相关，表明SGUS评分较高的pSS患者腺外器官受累表现更明显，且疾病活动性和淋巴瘤风险标志物明显增加。MILIC等[28]分析SS患者涎腺超声表现与EULAR SS活动指数(EULAR SS disease activity index, ESSDAI)和损伤指数(SS disease damage index, SSDAI)的关系，结果显示SGUS评分与SSDAI和ESSDAI均相关，以SGUS评分≥5分诊断SS活动性和损伤的特异度分别为85.2%、85.1%，Logistic回归分析进一步证实SGUS评分≥5可作为预测中、高度ESSDAI和中、高度SSDAI的指标。FIDELIX等[29]研究结果表明，SS患者超声评分越高，ESSDAI评分亦越高，且超声评分≥3时，抗核抗体、抗SSA抗体及免疫球蛋白阳性率均更高，表明超声评分系统除可用于诊断SS外还可评估SS活动性，且对评估淋巴瘤风险具有重要价值。

KIMURA-HAYAMA等[30]利用ARFI测量SS患者腺体弹性值，并根据ESSDAI对其进行评分，结果显示弹性值与ESSDAI评分呈正相关，即评分越高的SS患者腺体弹性值也越高，表明弹性成像对判断SS是否处于活动期具有较高应用价值。

4 小结与展望

SS是以外分泌腺为靶器官的系统性自身免疫性疾病，临床表现多样，且随病情进展可累及腺外器官，早期明确诊断对治疗及预后具有重要作用。超声对诊断SS、评估病情及预后均具有良好应用价值；其多种成像方式在SS涎腺功能评估和随访中展现出潜在应用价值。今后需更多研究或联合不同成像方式，以进一步提高超声对于SS的应用价值。