全膝关节置换术后KimⅠB型股骨侧假体周围骨折的手术治疗

杨雨润 陈瀛 林朋 孙伟 刘成刚 王立强

北京中日友好医院骨科，北京 100029

随着人口老龄化程度的不断加剧和膝关节置换技术的普及，全膝关节置换术后假体周围骨折的发病率逐渐升高，约为0.3%～8%。其中股骨侧假体周围骨折最多见，该类患者多为高龄、重度骨质疏松者，内科合并症较多，围手术期处理难度大，对其进行治疗时要兼顾患者的全身状况以及假体周围骨折的特点。本研究回顾性分析中日友好医院骨科2015年7月至2019年7月收治的9例膝关节置换术后股骨侧假体周围骨折的病例，均采用手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选患者共9例，女性8例，男性1例，年龄65～92岁，平均(75.3±8.7)岁，所有患者膝关节假体类型均为骨水泥型，骨折均为闭合性、单侧的股骨侧假体周围骨折，致伤原因均为摔倒等低能量损伤，其中左侧6例，右侧3例。1例合并同侧肱骨近端骨折，1例同侧髋关节曾行动力髋螺钉内固定术。受伤至入院时间为3 ～ 24 h，平均(11.6±7.2) h。Kim分型均为ⅠB型。本研究已通过中日友好医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有病例均采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，使用锁定钢板者屈膝60°，不使用牵引床，通过股骨远端外侧入路完成，沿股骨轴线外侧向下延伸至股骨外侧髁，切开关节囊，暴露骨折断端，探查股骨假体稳定程度，将骨折复位，采用经皮微创的方法置入钢板，以保护局部血液供应。使用髓内钉时，将膝关节屈曲约30°，沿原切口经髌韧带或其内缘插入导针，在透视下确认导针位置无误后，逆行置入髓内钉及远近端锁钉。

1.3 围手术期处理

术前常规完善心脏彩超、下肢血管B超等检查，评估全身情况。术前30 min预防性使用抗生素，如果手术时间延长，追加1次抗生素。术后行抗感染、抗凝治疗。术后鼓励患者练习髋、膝、踝关节活动，预防下肢深静脉血栓。

1.4 随访与评价指标

术后按照医嘱于门诊进行随访，随访内容为患肢HSS膝关节评分、骨折部位疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。通过骨折部位的疼痛情况和X线来判断骨折是否愈合，以HSS膝关节评分评价术后功能。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者在术中均未发现假体松动，行切开或闭合复位内固定。手术时间80～130 min，平均(100.0±16.3)min，出血量100～550 mL，平均(276.7±152.1)mL,输血量0～400 mL，平均(266.7±188.6)mL。术后所有患者伤口均甲级愈合，无感染发生。术后2周拆线。

2.2 骨折愈合

9例患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均(28±8.5)个月，骨折临床愈合率88.9%，8例达到临床愈合，骨折部位负重VAS评分0分，X线片显示骨折端对位对线良好，已愈合，内固定无移位，未见假体松动迹象；1例先取出股骨近端内固定物，后行逆行髓内钉内固定术(图1)。1例发生内固定失效，未达到临床愈合，负重VAS评分8分，术后1年随访X线显示骨折无愈合征象。

2.3 临床疗效

末次随访时所有患者膝关节活动度均为优良，伸直平均为(2.67±2.11)°，屈曲平均(94.9±10.5 )°。末次随访时HSS膝关节评分20～90分，平均(74.0±19.6)分。膝关节静息状态的疼痛VAS评分为0.52，主动活动时VAS评分为1.12，负重活动时VAS评分为1.89。

3 讨论

膝关节假体周围骨折是膝关节置换术后的严重并发症[1]，随着膝关节初次置换及翻修手术的增加、患者寿命延长、骨质疏松加剧等，该并发症的发生率日益增加，在初次置换中为0.3%～2.5%，在翻修手术中为1.7%～38%[2]。由于患者高龄、合并多种内科疾病，围手术期死亡风险明显增加。多存在重度骨质疏松，全身骨量下降，骨脆性增加，关节置换术后易出现假体松动、骨溶解，加大了假体周围骨折的风险。股骨假体的存在使该类骨折不同于单纯的股骨髁上骨折，无论是进行内固定还是假体翻修，均面临相当大的难度，给骨科医生带来极大的挑战[3]。

发生膝关节假体周围骨折的危险因素包括全身及局部两方面，全身因素包括女性、高龄、合并内科疾病(如尤其神经系统疾病)、药物服用史；局部因素包括假体周围骨溶解、假体松动、关节僵硬等。另外，股骨前方皮质过度截骨过多，将使股骨远端对抗扭转的能力明显下降，是导致此类骨折的医源性因素。选择何种治疗方式取决于骨折类型、全身情况、骨质疏松程度、医生的经验等。对于假体无松动、骨折无移位的Ⅰ型骨折(Kim分型)，或伤前长期卧床、内科合并症多、无法耐受手术的患者可以采用保守治疗[4]，但长期制动可能导致关节僵硬、骨折对位不良、延迟愈合或不愈合，适应症非常窄。所以，对于此类骨折首选手术治疗，对骨折进行牢固的复位和固定，早期功能锻炼。本文所选病例均为假体稳定的ⅠB型(Kim分型)，该类型骨折最为常见，是本文的研究对象。常用的手术方式是锁定钢板和髓内钉，研究[5-6]认为二者的疗效相似，没有绝对证据证明何种方式更好。

锁定钢板是治疗假体周围骨折的首选方案，该技术可以减少对骨膜的剥离，保护局部血运，尤其对于骨质疏松症患者，依靠其成角稳定性可以获得有效的抗拔出能力，后期具有较好的愈合率和临床效果[7-8]。该方式不受假体及骨折类型的限制，即使对于远端骨折块较小的病例，也可以进行有效固定。有学者[9]报道尽管如此,仍有骨折延迟愈合或不愈合的几率，最高可达19%，尤其股骨内侧粉碎、无法提供有效支撑时可导致内固定失效[10]。本研究中有7例患者采用了单一外侧锁定钢板固定，除1例内侧粉碎严重、内固定失效外，其余均达到骨性愈合。对于无法实现精确复位、骨折延迟愈合者，或骨折线向远延伸的Ⅲ型骨折(Su分型)，有学者[11]推荐使用内、外侧双钢板固定，内侧钢板可对抗内翻应力，提供更坚强的固定，有利于早期功能锻炼。但对于多数假体周围骨折，该方式不作为首选，只推荐应用于Ⅲ型骨折(Su分型)。因此笔者认为，对于远端骨折块完整、内侧可提供支撑的病例，使用单一外侧钢板可取得良好的愈合率。严重骨质疏松、内侧粉碎无法支撑的病例，应当考虑使用双钢板，重建内侧骨质的完整性，对抗内翻应力。

逆行髓内钉治疗股骨假体周围骨折也可获得较好的疗效，髓内钉位于股骨髓腔内，具有中心固定、分散应力的特点，比锁定钢板具有力学上的优势，可获得满意的愈合率[12]，但畸形愈合的发生率高于钢板[13]。本研究中有2例患者采用了该方法，利用原手术切口经髌韧带入路置入髓内钉，不直接显露骨折端，减少对骨膜的剥离。但应用髓内钉技术有严格的适应症，由于远端骨块存在骨质疏松，至少应置入2枚交锁钉，以提供足够的把持力。由于膝关节假体的存在，髓内钉仅适用于髁间开口的假体，髁间的距离应当略大于髓内钉直径，容纳更粗的髓内钉头部及尾帽。正确的进针点对髓内钉手术至关重要，假体的存在会影响进针点的选择，术前应查看假体参数，利用正侧位X线测量进针点和假体的间距[14-15]。即使进针点正确，骨质疏松导致皮质变薄、髓腔增大，也可使稳定性下降、力线恢复不良，应当尽可能使髓内钉通过峡部至小转子水平，以增加抗旋转能力[16]。股骨近端存在内固定物或人工髋关节时，禁用髓内钉，这样容易导致局部应力集中而发生骨折，需在股骨外侧加用一块钢板，跨过近端内植物。本研究中2例患者远端骨折块均较大，可以满足螺钉数的要求，其中1例既往曾行动力髋螺钉术，为避免置钉困难及应力集中，先将该内固定物取出，再行逆行髓内钉术，因股骨前弓大只通过峡部而未能达到小转子水平，也获得了临床愈合。

除了上述术式以外，也有学者报道了一些治疗方案，为重度骨质疏松合并假体周围骨折的治疗提供了新的选择。髓内钉治疗股骨干骨折时，如出现骨折不愈合，辅助外侧钢板可取得良好效果[17]。基于以上经验，有学者采用髓内钉结合外侧钢板的方法治疗假体周围骨折，综合了髓内、髓外固定的优势，增加了骨折的稳定性[18]。对于重度骨质疏松病例，也有学者提出髓腔内植入同种异体骨结合钢板的方案[19]。当假体出现松动的时候，应当采用假体翻修术。对于高龄、严重骨质疏松患者，即使假体是稳定的，也可采用翻修术，早期下地活动[20]。但该手术损伤大，术后仍有可能发生假体松动、假体周围骨折等可能，且对于高龄患者，麻醉及手术风险更高，因此行翻修术前，应该充分评估患者综合情况，通常作为假体周围骨折的最后治疗手段。

膝关节假体周围骨折有其自身特点，不同于常规的骨折内固定以及膝关节置换术，需要兼顾骨质疏松骨折的治疗理念以及关节置换原则[21]。在治疗中，笔者还有以下体会：初次行膝关节置换时，尽量多保留股骨远端骨量，减少骨折发生率。应当加强骨质疏松的治疗，预防及识别早期假体松动。对于高危人群，可以在围手术期行骨代谢指标的监测，预测假体周围骨折的发生，指导临床决策[22]。术前进行CT检查以了解假体稳定性，准备关节翻修器械，以备术中发现假体松动而行翻修术。

综上所述，由于膝关节置换术后假体周围骨折的诊治具有一定难度，因此应当采用循证医学的证据，对这类骨折进行有效的预防和正确的处理，使骨折得到可靠固定，获得满意的疗效。