针刺治疗非酒精性脂肪性肝病临床进展

黄海鹏，常钧琪，杨 通，薛福宇，钟 祯，马诗棋，王洪峰*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.镇赉县中医院，吉林 白城 137300；3.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130118）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患者没有过量的饮酒史、没有其他明确的损肝因素，是一种病理学改变与酒精性肝病（ALD）的病理学改变相似，与胰岛素抵抗和遗传易感性关系密切的代谢应激性肝损伤，其主要特征为弥漫性肝细胞大泡性脂肪变的临床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、严重者可演变为肝硬化，肝细胞癌[1-2]。近年来非酒精性脂肪性肝病的发病率也在逐步增长，胡晓娜等[3]针对上海地区9 950 人进行调查，发现其中NAFLD 患者占57.24%，经过调查发现影响其病发的因素有很多，年龄、性别、生活方式等都与其相关，针对这种病症在临床治疗中西医还没有特效治疗措施，但中医的针刺治疗对改变非酒精性肝病的病症发展有明显的疗效，能通过不同层次及靶点协同作用于机体，对机体代谢的紊乱状态进行调整[4]。下面就近20 年来CNKI 核心期刊中针刺治疗非酒精性脂肪性肝病的临床进展做出综述。

1 针刺治疗

在中医学中非酒精性脂肪性肝病又称“肥气”“癖病”等，认为是痰湿、痰浊、肝失疏泄、脾失健运、肾失气化、气血津液得不到正化，痰湿热瘀蕴结于肝所致。对此相关学者有过类似的总结，认为可以通过刺激穴位疏通经络，调节脏腑，方法简单容易进行，无不良反应且效果明显[5-6]。周晓玲等[7]认为针刺治疗对NAFLD 发病的重要信号通路IR 信号通路有关的RBP、Adi 等细胞因子的产生具有抑制作用，能够改善胰岛素抵抗和降低脂肪在肝脏的沉积作用，进而起到了治疗作用。

1.1 常规针刺治疗 钱静娟等[8]选择30 例非酒精性单纯性脂肪肝患者，治疗前经过实验室检查患者的ALT、TC、TG，肝功能不正常的患者26 例。治疗时间为3 个月，2 个疗程之间休息3～5 d，医者选取关元、足三里、中脘等穴，以泄实补虚为原则进行施针，针刺这些穴位能够健脾和胃、运化水谷，同时还可以抑制患者的食欲控制饮食，加快体内脂肪转化。治疗结束后通过实验室检查发现，患者的ALT、TC、TG 数值均降低，在接受治疗的30 名患者当中，无效3 例，总有效率达到90%。徐惠芬[9]选取32 例非酒精性单纯性脂肪肝患者，取穴以补肾、健脾为原则，使用行气化瘀的穴位进行配合，选取2组穴位，第一组取穴为中极、复溜、合谷等；第二组选取脾俞、肾俞、太溪等作为针刺穴位，每日1 次，2组穴位轮替使用，每治疗6 d 休息6 d，疗程结束后经过检查临床症状均有明显改善，患者的血胆固醇、甘油三醇指标有明显的变化，下降超过10%，部分患者指标基本正常，经过实验室检查患者TC、TG、ALT 水平与治疗前相比均显著减少，该结论证实针刺可以改善患者体内ALT、TC、TG 水平，对该类患者有明显的治疗作用。

1.2 穴位埋线治疗 林云志等[10]对穴位埋线治疗方法进行了总结，认为通过穴位埋线延长针刺作用时间进而对体内血脂的调节、体质量以及脂肪在人体的分布改善都具有显著的效果。因此穴位埋线治疗方法能够达到较好地治疗效果。

杨薇等[11]选取104 例NAFLD 患者，对照组口服药物，治疗组取穴脾俞、胃俞、中脘等穴，进行穴位埋线，7 d进行1次，经过3个月的治疗后，对比2组各项指标，治疗组的总有效率更高，结果表明穴位埋线疗法具有明显作用。李永丰等[12]选取100 例NAFLD 患者，按照随机数字表和单盲法的原则将100例患者分为2组，每组50 例，治疗前对患者进行了西医诊断和中医辨证诊断，并对2组患者的不良生活方式进行改正，调整患者的平常饮食，减少其他因素影响，治疗时，对治疗组的患者使用穴位微创埋线的治疗方法，取穴：肝俞、肾俞、足三里、中脘、天枢作为基本穴，再依据中医辨证根据不同的证型酌情增加穴位，分别是章门（肝郁脾虚型）、丰隆（湿浊内停型）、膈俞（痰瘀互结型）、阳陵泉（湿热蕴结型），医生采用微创埋线针直刺入穴内，将PGLA 线体注入穴位内，在表面贴创可贴，7 d 埋线1 次；对照组患者采取药物治疗，口服利加隆水飞蓟素胶囊，每日3 次，每次2 粒，2组均在治疗4 周后评定效果。治疗结束后，2组的肝功能、血脂、肝脏脂肪、中医证候评分几个方面均有明显好转，经过2组患者的临床效果比较，治疗组的总有效率较高，经对比发现，穴位埋线治疗效果明显优于单纯使用药物进行治疗，更能有效改善患者胁肋胀痛、倦怠乏力等临床症状，降低ALT、AST、TC 和TG 的水平，且治疗过程中及治疗结束后无不良反应，避免了药物具有的肝毒性。黄振等[13]选取180 例患者，分为对照组与治疗组，对照组使用口服西药的治疗方法，治疗组采用局部埋线的治疗方法，取穴丰隆、足三里等，2组治疗6 个月后进行比较，经检查，治疗组的ALT、AST、TC 和TG 的水平改善明显，治疗组的总有效率比对照组高13.1%，结果说明穴位埋线有较好的治疗效果。

2 针刺综合治疗

在近年临床应用当中关于针刺治疗NAFLD 患者的研究上，更多的医者采用针刺结合药物治疗或现代康复技术、电针疗法的治疗。经临床治疗发现，以上方法对治疗NAFLD 患者更佳有效。

2.1 针药结合 谢萍[14]应用自拟祛脂三味方联合针刺治疗，把患者分为2组，治疗组取穴足三里、太冲、太溪、丰隆、三阴交，服用自拟祛脂三味方，对照组口服多烯磷脂酞胆碱胶囊。治疗结束后，治疗组的指标明显降低，其中 ALT 和 AST 水平改善极为明显，并且血糖和胰岛素水平也有显著变化，根据结果可证明针刺结合祛脂三味方可以明显提高治疗作用。侯立新等[15]针刺联合甘草酸二铵，将患者分成针药结合组、针灸组、甘草酸二铵组，针刺取穴足三里、丰隆、三阴交、中脘、太冲，再根据不同证型进行配穴。经过治疗后，根据临床症状、肝脏超声、生化指标对比判断发现，使用的办法均具有治疗的作用，患者的 ALT、AST、TC 和 TG 水平均照治疗前降低，但其中针药联合组的有效率最高，总有效率达到95.4%。根据结果可以发现，3 种治疗方法中针药结合的效果较单纯西药、单纯针刺相比效果最好。张汪来[16]选取66 例患者随机分成治疗组与对照组，2组均口服辛伐他汀10 mg，每日1次。治疗组在口服药物的同时配合针刺治疗，取穴丰隆、肝俞、太冲、足三里、三阴交，双侧轮替，每日1 次，12 周疗程结束后观察2组的肝功能、血脂和肝脏彩超。对比发现，2 种方法对于临床上治疗 NAFLD患者均有效，但是根据百分比显示，治疗组明显高于对照组。针刺治疗可以调肝补肾、健脾益血、化痰通络，药物能够减少患者体内类脂化合物活性，进而延缓肝纤维化的过程，由此证明针刺联合药物治疗对于临床使用效果更佳。胡鑫才等[17]选取70 例NAFLA 患者，在基础干预相同的前提下将患者分成2组，2组患者均选用同样中药方案治疗，实验组选取阳陵泉、曲池、足三里等穴，根据患者的中医体质不同进行相应的针刺方法，每周进行3 次，每次30 min，2组治疗1 个疗程为1个月，共进行3个疗程。3个月后经过腹部B超、肝酶、ALT、AST 等观察指标以及疗效标准得出，在影像学比较中实验组的总有效率为94.6%，对照组的有效率为84.8%，证候积分疗效比较中实验组效果也明显优于对照组，因此中药搭配针刺的治疗方法效果更佳。

2.2 穴位埋线结合药物治疗 阎晓悦等[18]将收治的215 例患者分为A、B、C 共 3组，C组服用自拟四生降脂汤治疗，每日服用1 剂，治疗1 个月，A组在C组基础上，加以穴位埋线治疗，取穴大横、带脉、三阴交等，在肌肉层埋植羊肠线，10 d 为1 次，B组采用穴位埋线法，埋线方法和A组相同，治疗结束后根据患者的血清学指标、中医症状评分和影像学检查三者对比得出结论，A组的总有效率最高，结论表明穴位埋线联合中药治疗效果最佳。熊哲锟[19]选取94 例患者，对照组使用西医对症治疗，包括禁酒、运动训练、口服药物等方法，观察组在对照组的基础上服用自拟利湿行水方配合穴位埋线治疗，3个月疗程结束后，观察肝酶指标、血脂指标等数据，经结论表明治疗组的各项数据改善均明显优于对照组，说明药物配合穴位埋线对非酒精性脂肪性肝病的病情有明显的控制作用，治疗价值高于西医治疗方法。

2.3 针刺结合康复 张清等[20]收治76 例患者，分为2组，每组38 例，对照组采用常规的治疗方法，口服水飞蓟宾胶囊，辛伐他汀片两种药物，每次10 mg，每日1次，实验组在此基础上辅助针刺康复训练方法，选取穴位：足三里、肝俞、三阴交、章门、太冲、丰隆、阳陵泉，针刺30 min 后留针，使用电针，每日1次，每周共6 次，针刺治疗的同时患者参加可以接受强度的有氧运动，运动频率为每周不少于4 次，每次持续时间为30 min，形式不限，以慢跑作为标准，运动过程中强度控制在心率每分钟180 次，治疗共持续4 周。治疗结束后，2组患者的临床指标三酰甘油、血清总胆固醇、血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶进行对比观察，并进行疗效判断，经过对比，实验组总有效率达到92.11%，对照组总有效率仅为68.42%，根据结果可以看出在治疗过程中针刺联合康复技术对于 NAFLD患者疗效显著。王艳等[21]选取59 例患者，将患者分为2组，治疗组取穴章门、肝俞、阳陵泉等穴位，使用电针疗法，按照患者的难受程度进行强度的调整，每日1次，每周6 d，持续4周，针刺同时配合康复训练，每日热身练习、跑台匀速慢跑、肌肉拉伸10 min，每周6 次，连续4 周；对照组口服辛伐他汀片，4 周疗程结束后观察患者肝脏B 超、血脂、血糖。按照疗效标准判断治疗效果，结果表明治疗组的各项数值变化明显，总有效率比另一组高24.5%，数据结果可以说明针刺治疗结合康复训练对治疗非酒精性脂肪性肝病有效。

大多数的NAFLD 的患者主要处于单纯性脂肪肝阶段，康复训练可以使患者减轻体质量，改善胰岛素抵抗[22]，在《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[23]中也表明了对足三里，肝俞等穴位进行针刺具有降低血脂、改善胰岛素抵抗的作用。因此将针刺治疗和康复训练相结合无不良反应，安全性高，效果更好。

2.4 电针疗法 王宁等[24]选取30 例患者，选取双侧T9、T10 华佗夹脊穴，同时取穴右侧日月、期门以及双侧阳陵泉、太冲为配穴，进针得气后 T9 华佗夹脊穴接负极，T10 华佗夹脊穴接正极，留针20 min 后起针，使用平补平泻手法针刺配穴，每日1 次，每周连续6 d，4 周为1 个疗程，共2 个疗程，治疗结束后患者的乏力、肋痛、腹胀病症均有明显好转，B 超计分也明显降低，经过治疗后患者的 ALT、TG、TC 水平均下降，结果证明在临床中电针疗法有显著的治疗作用。陈晓琳等[25]选取48 只大鼠，经过5 周喂养后，造模成功，对不同组的大鼠分别进行治疗，均选取单侧的足三里、三阴交、丰隆，两侧轮替取穴，电针连接足三里、三阴交，连续治疗21 d，21 d 后在大鼠心脏取血，根据试剂盒的说明检测AST、ALT、TG、TC 的指标，同时取部分肝脏进行病理形态观察，结果显示电针治疗的早期干预组和晚期的AST、ALT、TG、TC 均明显降低，其中早期更为明显，证明电针治疗可以改善肝脏功能，对治疗NAFLD 有明显效果，虽然该实验为动物实验，但也可以侧面说明，电针疗法对治疗NAFLD 在临床中有推行的意义。

韩桂茹[26]选取123 例患者，对照组采用电针，取穴丰隆，每日治疗1 次，连续治疗6 d，共持续8 周，治疗组在电针治疗基础上加上药物治疗，服用自拟中药运脾汤每日1 剂，连续口服8 周，疗程结束后进行对比，发现治疗组比对照组的总有效率高18.81%，由此可以看出电针刺激丰隆后可以有效改善TC、TG 水平，配合中药治疗更加增加了治疗效果。董灿等[27]选取患者90 例，分为2组，对照组采用控制生活方式的方法，由同一名营养师在患者的饮食上进行控制，观察组在控制生活方式的基础上加用电针疗法，取穴水分、滑肉门、丰隆等穴，治疗后，观察组的CAP、ALT 明显低于对照组。观察组的胰岛素敏感性和糖脂代谢指标也明显低于对照组。电针治疗对改善NAFLD患者的肝脏功能、血糖、血脂都具有较好的效果，配合药物、运动能够使治疗效果更加明显。

从总体研究来看，针刺结合药物治疗、康复训练和电针疗法，既可以发挥针刺的无不良反应的特点，又可以和药物治疗相辅相成。将治疗与康复训练搭配还能使患者的生活质量有较好的改变，既有明显治疗效果，又减少出现不良反应的风险，提高生活质量，针刺的综合治疗值得在临床上推广使用。

3 结语

根据以上总结，针刺治疗非酒精性脂肪性肝病目前在临床上已经获得一些成果，主要包括：1）在针刺治疗非酒精性脂肪性肝病方法上，主要采用针刺综合治疗，包括针药结合、穴位埋线结合药物治疗、针刺结合康复治疗、电针疗法等，操作简单，无不良反应；2）在针刺治疗非酒精性脂肪性肝病临床疗效上，通过针刺穴位的良性调节作用，能够改善NAFLD 患者临床疗效指标（例如TC、TG、AST、ALT 等），尽量避免药物治疗带来的毒性。但是仍存在诸多问题亟待解决：1）临床研究过程中缺少大样本临床疗效观察，多数研究为小样本临床试验，且患者纳入排除标准不规范，人的体质具有特异性，样本数量太小特异性可能会影响治疗结果；2）目前临床上对单一针刺治疗研究较少，大多是针刺综合治疗；3）临床研究过于单一，目前临床研究大多数是针对非酒精性单纯性脂肪肝的治疗，对于采用针刺的方法治疗非酒精性脂肪性肝炎的文献较少；4）在中医学中，对NAFLD 患者分为不同证型，根据何婷婷等[28]的研究发现，NAFLD患者根据体质不同也分为不同证型，但在查找的文献中大多数研究都没有考虑患者的中医体质分型，患者的 BMI 指数、血压、肝功能 ALT、AST、血脂 TC 及空腹血糖 FBG 跟不同证型也具有一定关系[29]；5）在临床中电针疗法对治疗也有显著疗效，但是在所查的文献中大多数是电针疗法治疗大鼠的动物实验，且研究聚焦于炎症因子[30]、脂肪变性[31]、蛋白表达[32]、脂质代谢[33]等，临床应用较少。

由于现在生活档次的提高，Mets 和肥胖人群也在增长，导致发病人数也在逐渐增长[34]，临床中药物治疗的不良反应较大，但采用针刺治疗可以明显改善症状或治愈。因此在今后的针刺治疗非酒精性脂肪性肝病研究中应加大临床研究的规范性，开展多中心、大样本的随机对照临床试验，加大研究的样本数量，使研究结论更加具有说服力。应该根据患者的中医证型进行对症治疗，细化研究方向，增加对针刺治疗非酒精脂肪性肝炎，肝硬化等其他非酒精性脂肪性肝病的研究，增加研究范围，拓宽临床治疗新思路。同时对针刺治疗进行深度的研究，在已有观察临床疗效的基础上，增加对针灸治疗非酒精性脂肪性肝病的机制、功能、代谢等研究，进一步为针灸治疗该病提供临床依据，并结合心理学、患者预后生活质量等多方面进行综合研究，我们还可以结合中医的“治未病”理论[35]对非酒精性脂肪性肝病患者早期干预，减少发病率，更好的展现中医学的魅力。