糖尿病肾病中医病因病机的研究概述

闫 淼，陈 锐

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN），常见于糖尿病病史超过10 年的患者，是糖尿病主要的微血管并发症之一，因糖尿病早期未得到良好控制逐渐发展成全身代谢异常之肾脏损伤疾病，最终可导致终末期肾功能衰竭，是糖尿病的主要死亡原因之一[1-2]。及时控制DN 发展是当前临床面临的一个重要挑战，所以探索DN 病因病机至关重要。为探讨DN 病因病机，丰富临床DN 诊疗思路，再次总结归纳古今医家对DN 病因病机的认识，进行分类综述如下。

1 追溯古代医家对DN 认识进展

古代医家对现代糖尿病早有认识，在《素问·奇病论》中首见“消渴”之名；《古今录验方》将消渴分为上消、中消、肾消；《类经》云：“上消不已则消及于肺，……，下甚不已则消及于肝肾。”阐述三消与脏腑之间的关系。张蕾等[3]对DN 中医病名源流进行探索性研究，最终认为“肾消”“下消”与DN的吻合度较高。从秦汉到明清时期，古代医家总结出肾消的临床表现有烦渴，消谷善饥，尿浊，消瘦等症状。其中《太平圣惠方》中记载肾消小便味甘而白浊，这与现代DN 产生蛋白尿临床症状相吻合。《宣明论方·消渴总论》《诸病源候论·消渴候》等古籍中记载消渴后期会出现内障、雀盲、疮廯等症状，这也是现代DN 晚期会出现的并发症。

2 古今DN 中医病因病机认识共识

2.1 正气不足，邪气内侵 《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内,邪不可干”。先天禀赋，受之父母，五脏不充，素体阴虚，易感消瘅。正如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，皆病消瘅”，讲述了人体先天脏真不足与易患消瘅的密切关联。现代研究也表明，由于先天体质特征的差异，某些体质人群易患DN。

2.2 情志异常，气机逆乱 突然发生情志异常或长久情志失调，导致五志过极，热盛伤阴，可引发消瘅。《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”五志乃五脏之气所化生，五志过极，化火伤津，可直接影响本脏腑生理功能，继而逆乱全身，故探索情志相关病机时，并非限制一脏，要全面考虑。

2.3 饮食失宜，脾不散精“消瘅，……肥贵人则膏粱之疾也”，早在《内经》时期，古人就意识到食高粱厚味之品不加节制是易患消瘅的主要病因。肥甘美味久积于中焦导致脾运化无力，不能为胃行其精微物质，不化反成湿热、瘀浊，继而影响脾胃升降功能[4]。胃中浊阴不降，日久化生瘀热，致胃火炽盛，出现消谷善饥、口渴多饮等症状；浊瘀日久，腐秽酿毒，损伤经络脏腑引发局部红肿、尿浊等明显DN 症状。因此，我们可以看出脾不散精是DN重要病机。《素问·五味篇》强调肾病忌甘，这与现代DN 患者禁忌高热量饮食、酗酒的要求一致。

2.4 滥用滋补，燥热伤阴 《素问》中指出某些芳草，其性升散为阳，为剽悍之品。警醒后人用芳草类药物治疗消渴肾病需结合疾病病机，注意药性，把握剂量。《圣济总录》记载服用石药以求延年益寿之风盛行，但长久服用某些偏于温补型石药会燥热内生，耗伤津液，损伤肾脏。现代虽早已不存在服食丹药之现象，但生活水平逐渐提高，长期服用温补类补品易产生火热伤阴的病机，从而引发DN，应引起重视。

2.5 瘀血阻络 疾病到达一定阶段，影响气血运行，会产生不同程度瘀血。例如，虚而致瘀、气滞致瘀、热而致瘀、寒而致瘀、久病亦可成瘀。“瘀血”既是加重疾病的病理产物，又可成为新的致病因素，本段从“瘀血生风[5]”和“瘀血化热”两个角度阐述。瘀血生风是由王肯堂提出“瘀则液外渗，则成水也”的观点发展而来，瘀血阻滞脉络，生火、生痰，出现气机逆乱而生内风之证。“瘀血生热”为瘀血内阻，日久不解，气血津液运行不畅，阻碍水谷津液，行而渗外，混浊者为痰，痰瘀互结，郁而化热，损伤肾络。

2.6 肾阳亏虚 DN 后期阶段，最终形成阴阳俱虚偏重于肾阳虚的病机，并演绎寒热虚实、阴阳错杂的病理状态。《石室秘录·内伤门》云：“治消渴之法，以治肾为主”，从治疗角度指出消渴日久则会损伤肾脏，并强调治疗中补肾的重要性。金匮肾气丸也通过温补肾阳之法，助其蒸腾化气，缓解消渴肾虚水肿、腰膝酸冷、小便不利等症状[6]。

3 当代DN 中医病因病机创新研究

由于古今生活背景环境巨变，饮食习惯上，今人饮食更为丰富，并增有高热量食品添加剂；情志上，五志过极因素更为纷繁复杂；外感因素也因外在环境巨变有所改变，这些变化因素更不利于DN 控制，故形成的病理产物较古代有所增加，病机变化也更为错综复杂，但在现代中医学不断发展下，当代医家对DN 病因病机方面进行更深一步探索，从不同侧重点入手，提出关于DN 病因病机创新学说。阐述如下。

3.1 气阴两虚 时振声[7]认为气阴两虚是DN 基础病机，与五脏均有有密切联系，根据临床症状和所处阶段病机会发生阴虚→气阴两虚→阴阳两虚转变。辨证时要遵循“正虚为纲，邪实为目”的原则。并强调脾、肾之间生理功能关系密切，相互关联影响，肾在五脏之中最为重要。赵进喜[8]认为DN 发病核心为“气阴虚兼瘀郁”，其本质本虚标实，是个人体质因素和其他因素交织在一起的结果。李培旭[9]认为气阴两虚是DN 基础病机，初期和中期阶段常见此病机。消渴患者本体阴虚，日久阴损及阳，在此基础上因劳累过度，饮食偏嗜，情志失调等诱发因素，导致疾病日久不愈，阴阳气血俱虚，穷必及肾，最终导致肾脏活动失司而并发肾病。

3.2 “虚”“瘀”“浊”的主要病机 仝小林[10-13]认为DN 主要病因为饮食不节，病机为“虚”“瘀”“浊”，病位在脾、胃、肠，涉及肝、胆。仝小林认为无论古今，不加节制食甘美之物是形成糖尿病的始动因素，易形成“病理膏浊”，“膏”为人体内多余脂肪，“浊”其性凝滞，为糖浊、尿酸浊等，病理膏浊属于饮食营养过剩不能被脾胃完全运化而停滞中焦，影响气机升降失常而滋生的病理产物，并进一步影响脾胃运化，加重产生病理膏浊。仝院士将糖尿病发展过程分为郁、热、虚、损四个阶段。“郁”，代表糖尿病早期阶段，饮食积滞或情志失常，导致人体处于郁滞状态；“热”，为中焦膏浊壅滞，诸瘀日久，内热生成。“虚”代表疾病发展后期，机体处于本虚的状态，并夹瘀、浊等病理产物；“损”，代表疾病发展末期，病入络累脏。DN 归属于糖尿病发展的偏后阶段。其中瘀血是贯穿DN 始终的病理环节，浊毒内蕴是DN 最终结果。

3.3 毒损肾络 疾病累积日久，体内逐渐形成“毒邪”。毒邪，即是脂膏堆积、痰浊、湿热、瘀滞互结而形成的新病理产物，又是加重病情发展的致病因素，具有黏滞、损伤络脉、伏络脉、附着于脏腑的特性。日久毒邪渐长，致肾元亏虚，内侵于肾，导致DN 发展过程变化多端。“毒损肾络”是在传统的中医消渴理论基础上，结合现代中西医理论，针对DN提出的创新论。南征[14-15]认为先天不足，饮食情志失调，郁热内生，劳逸过度，肾精受损，体内燥湿伤阴是易患DN 病因。南征教授提出“邪伏膜原，毒损肾络”病机理论。“募原”一词首次在《内经》中出现，自金元起始以“募作膜”，故“募原”等于“膜原”。膜原在机体内深层与体表各个组织中间起着桥梁与纽带的作用。在体内深处，膜原分布于脏与腑互相连结空隙之间；在体内浅处，膜原分布于肌肉与皮肤相接空隙之地，具有秽浊粘滞、缠绵聚集等性质的邪气均可侵入膜原，膜原为病邪藏伏之处，邪入膜原表示病情较为深重复杂。冯兴中[16-17]认为“气虚生毒，毒邪流注于肾脏”是DN 核心病机。气虚是DN 病程中逐渐形成毒邪的主要因素，病位在肾。气虚则气血运行不畅，气化、水液代谢失常，导致内生痰湿、瘀血等病理产物，诸邪结滞成毒，毒邪客居肾脏，损伤肾络。根据DN 发生阶段不同、生成原因和毒邪特征，主要将毒邪分为“痰毒”和“瘀毒”，其中瘀毒贯穿DN 始终。

3.4 瘀热致消“瘀热”一词最早见于《伤寒论》，记载“太阳病六七日，表证仍在……瘀热在里故也。”DN患者在本体气阴不足基础上，喜油腻甘肥饮食，易情志不畅，故脾气虚弱，气滞血瘀，形成气虚血瘀的病机。上焦燥热、痰湿内生又加速瘀血的形成，最终形成痰瘀、瘀热的病理基础。周仲瑛[18-20]在总结历代医家对DN 相关认识基础上，通过临床实践再次升华提出“瘀热致消”的DN 病机理论。酒食不节，饮食偏嗜辛辣、油腻之品，脾胃运化失司，饮食聚积不化，日久化热，易成湿热；先天不足、房事不节或情志失调等原因，引起阴亏生燥热。湿热、燥热日久煎灼血液，血液粘涩，瘀阻不行，久而加重热邪，络热血瘀，形成瘀热损伤经络，引发DN。

3.5 肾络微型癥瘕 吕仁和[21-22]根据多年临床经验，针对DN 提出“微型癥瘕”的病机学说，癥瘕指邪气积多成聚，聚而成形，日久成积的病理变化。吕仁和认为，在DN 发展过程中，机体出现热郁、气郁、血瘀、痰湿等不显著变化，这些病理产物相互胶结，聚散无常，在肾络中逐渐形成“微型癥瘕”。形成过程早期呈隐匿状态，在机体络脉等微小病位成形，进而病变由络及经，导致肾络脉受损，引发DN。

3.6 伏邪藏匿 伏邪学说起源于《黄帝内经》，伏邪指一切潜伏于人体的邪气，耗伤人体阴气，逾时而发。伏邪来源具有多样性，发病时来势凶猛，发展过程有“隐匿性”，发病时有“爆发性”的特点。谢春光等[23]认为痰浊、瘀血、水湿内毒是主要伏邪，是DN病情发展的重要病理因素。王耀献[24-26]认为“热邪”是DN 的初始病因。随着病情进展，其他邪气的夹杂，使热证类型有所变化，化生湿热、瘀热、痰热，最终化生浊热相互搏结。主要热邪伏于内，充斥肾络，形成DN。赵进喜[27-28]因通过治疗DN 时使用“风药”产生良好的效果从而提出“肾络伏风”假说，邪的性质为“风邪”的原因有两点：1）风性疏泄与肾主封藏正好相克，肾络风邪内动，导致肾不主藏，精微物质外泄，则尿中出现蛋白尿的临床症状；2）糖尿病肾病病情进展快，也与风邪“善行而数变”特点相符。

3.7 三焦决渎失司 虽然历代医家对于“三焦”的部位与脏腑形态认识各异，但皆认同三焦为决渎之官,主司人体之气化、津液之代谢。DN 发病主要是由于三焦气机壅塞不通，导致相关脏腑升降失司，气化功能失常，出现尿浊、尿少等症状。明·赵献可认识到尿液的生成和排泄与三焦有关，尤以肺、脾、肾三脏为主[29-30]。谢薇等[31]认为三焦气化的根本在于下焦肾脏，特别是肾中阳气的作用尤为重要。任爱华等[32]认为三焦决渎失职是DN 的基本病机，因心，肺，肾三脏功能失调，致三焦闭塞，决渎不能，津气布散障碍。故在机体代谢过程中，小肠、肺、肾任何脏腑运化失常均会产生水湿，痰浊，浊毒等病理产物，日久形成微型癥积阻滞肾络，损伤肾脏，形成DN。

4 小结

本文详细概述古今医家对DN 病因病机认识。总体来看，先天禀赋不足，情志失调，饮食失宜，劳逸或房事过度，久病失治误治均可诱发此病。其病机本虚标实，以虚、瘀、浊为主要病机，并与痰浊、热邪、瘀血、毒邪、风邪等病理产物互结，逐渐损耗人体正气，从而导致邪盛正衰，最终形成气血阴阳俱虚，以肾阳亏虚为主的结果。正如《内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”。随着祖国医学不断进步，对DN 的认识与时俱进，当代医家从不同侧重点提出许多新论点和假说，推动了DN 病因病机研究进步。但DN 病程漫长，诱发因素较多，病理产物交织重叠，临床症状变化多端，病机错综复杂易混淆，怎么样快速准确判断出DN 核心病机，辨证分析，标本兼治，提高临床疗效是我们要进一步解决的关键问题。