吕文良治疗肝癌用药经验

刘 爽，曹正民，代欣璨，陈 静，吕文良

（中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053）

肝癌在我国的发病率及病死率极高，是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因[1]。“肝癌”这一病名在古籍中并无记载，但中医对其认识却渊源已久，根据其发病原因及症状表现等可将“肝癌”归为“肝积”“石水”“积聚”等范畴。吕文良教授系中国中医科学院广安门医院副院长，博士研究生导师，国家中医药管理局“十二五”肝病重点专科负责人及学术带头人，从事中医临床、教学、科研工作近30 年，擅长治疗病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝炎、肝癌等各类肝胆疾病。现将吕文良治疗肝癌的用药经验总结如下。

1 病因病机

吕文良认为，肝癌为本虚标实之证，正气亏虚既是本病的病理基础，也是决定本病进程及转归的重要因素。其中脾虚肝损是本虚的主要表现。脾为后天之本，气血生化之源，机体活动的正常运转全赖脾之运化。所以人体的虚性症状往往始于脾胃功能的衰退。脾虚则运化失常，卫外不固，则邪侵机扰；若病邪久稽不去，肝为其所居，则易耗气伤阴，肝阴损，肝血伤，不仅体用受损，更加重脾气之虚，正气不复，如此则循环无端矣。“见肝之病，知肝传脾”，因此必须要注意补脾益气，顾护肝体。吕文良认为正气亏虚为肝癌的病理基础，而毒瘀互结则是其促发因素，且贯穿病程始终。毒分内外，外毒多指六淫过极之毒、瘴疫秽浊之毒、饮食酒药之毒等，内毒则多指湿热、痰浊、瘀血等蕴积化浊之毒。在肝癌的发生、发展过程中，正虚为本，卫外不固，则外毒内侵，致使机体气机失调，肝失疏泄，横犯脾胃。脾胃运化失司，湿浊内生，郁久化热，积聚成痰，则生内毒；内毒生，气血不调，气滞血瘀，正气愈虚，重损其卫外之力，则外毒更易内侵。可见，正虚、毒瘀互为因果，由此病程迁延，反复难愈。

2 用药经验

2.1 生黄芪、炒白术、防风 肝癌患者久病体虚，若想阻御外毒，则须健脾益气，增其正气卫外之功。故临床上常将生黄芪与炒白术、防风相配，增其实卫固表、扶正益气之功。《古今名医方论》言：“以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”黄芪与白术在《神农本草经》中皆属上品。其中黄芪为“补气圣药”，味甘性微温，《本草汇言》云“黄芪，补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”，尤擅补脾肺之气，同时还具有升阳托毒之功；白术为益气健脾第一要药，有补气健脾、燥湿祛痰、培土生金之功，既可除已生之痰，又可安生痰之器。二者同归脾经，相须为用，白术更助黄芪益气固表之功，并增强渗湿止泻之力。防风为“风药中之润剂”，甘润不燥，可升阳祛风。以其佐芪、术二药，取其入肝经，能解肝经郁遏之气，同时防风与黄芪相伍可固表而不留邪，无闭门留寇之虞，祛邪而不伤正，无虚虚之过。诸药合用，攻补兼施，邪去正安。

2.2 焦山楂、焦神曲、焦麦芽 肝癌为慢性消耗性疾病，病情迁延日久，患者多表现出食欲不振、消瘦乏力等症状。吕文良认为，脾为气血生化之源，人得胃气则生，无胃气则死，所以在治疗时不仅要注意益气健脾，还应注重中焦的运化。焦山楂、焦麦芽、焦神曲均有消食健脾、破癥散结之功，因此吕文良擅用此药化中焦食积瘀血之实，并助脾胃健运以补气血之虚。现代药理学研究证明，焦麦芽中富含淀粉分解酶，对于淀粉类食物有较好的消化作用；焦山楂能增加消化酶的分泌，促进脂肪的分解和消化，对于肉类有较好的消化作用[2]；焦神曲是为多种药物混合的发酵之品，对于消化不良、胸痞腹胀颇有效验。且三者均作焦用，减少了酸甘收敛之味对气机的影响，更增其行气消导之力。焦可消可燥，香能醒脾开郁，益能增其消食健脾、消痰化瘀之力。若恐其苦寒伐胃，则可酌加气温之砂仁，扶中燥土之鸡内金等药物。此外，患者病程日久，除湿热之邪缠绵，瘀血亦是影响疾病发展的重要病理产物，麦芽舒肝气，化瘀滞，山楂行结气，消血痞，吕文良常以二者生用，行气疏肝，缓消瘀血，以防攻伐伤正，从而达到邪去而不伤正之效。

2.3 炒杏仁、姜厚朴 吕文良认为，肝癌患者因机体气机升降失常，多表现为嗳腐吞酸或脘腹胀满，因此常用炒杏仁、姜厚朴调节气机。杏仁，厚朴常被用作治疗咳嗽、哮喘之对药。杏仁苦温而多含油脂，有小毒，入肺、大肠二经，可升可降，正合肺之气宣发肃降之性，为阴中之阳。吕文良常将杏仁炒用，以缓其毒性，认为杏仁不仅可以祛痰止咳，润肠通便，还可以宣发肺气，行气去瘀。常选用姜制厚朴，以增其散痰结、降逆气之力，认为厚朴为下气消胀之要药。临床上将2药合用，杏仁宣肺利气，以达肌腠，厚朴降气定逆，以通里气。则宣通上下内外，既可以祛外邪、祛痰湿，又可以通过辛开苦降，有效调节中焦气机。中焦运化，气机畅达，升降得宜，不仅气血生化源源不息，更为患者存胃气，留生机。

2.4 茯苓、法半夏 吕文良认为，“见肝之病，知肝传脾”，肝癌的病位虽然在肝，但却与脾胃息息相关。肝病及脾，脾虚健运失司，难于运化，易于湿聚成痰，痰毒黏滞，缠绵难祛，因此常以茯苓、法半夏健脾利湿祛痰。茯苓，甘、淡、平，归脾、肾、心经，具有健脾利湿、宁心安神之效，临床上广泛应用于各种水饮痰浊证，脾虚者效最佳。现代药理学研究发现，茯苓亦具有抗肿瘤作用[3]。法半夏为生半夏加白矾、甘草、石灰水炮制后的药品，辛、温，归脾、胃、肺经，燥湿化痰之力尤强，且能够调和脾胃，《药性论》云“法半夏，消痰涎，去胸中痰满之要药”，临床上常应用于脾虚湿困、痰饮内停证，如著名化痰方剂二陈汤中用的就是法半夏。现代药理学研究发现，半夏的多种提取物均能够抑制肝癌细胞的生长和增殖[4]。临床上将二者合用，标本兼治，既可消已生之痰湿，又可通过健脾杜绝生痰之源。

2.5 黄芩、黄连 吕文良认为，毒瘀互结是肝癌的病因及持续因素，其中湿热之毒胶固难去，易夹痰、夹瘀，侵袭脏腑，阻遏三焦气机，扰乱机体内环境，因此常以黄芩、黄连清利湿热之毒。黄芩、黄连皆味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，因此均能清热解毒。黄芩的主要作用部位偏于上焦，长于清气分热，清肺热，清少阳热，还有凉血止血的功效；黄连的主要作用部位偏于中焦，长于清心火，清胃肠湿热，清阳明热，从《神农本草经》开始就是治疗热毒疮疡的首选药物，且在肿痛治疗中应用比较广泛。临床上将2 药合用，可以直击三焦湿热火毒，肃清机体内环境，调和人体气血阴阳。现代药理学研究[5]表明二者是治疗多种慢性肝病的基本药物组合。

2.6 白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 肝癌患者临床上多见胸胁灼热刺痛、屈伸不利，此为湿热毒邪与瘀血互结于胁下，致使气机闭塞，血脉不通的结果。因此吕文良常以白花蛇舌草、半边莲、半枝莲清热解毒、消瘀散结。其中白花蛇舌草性甘寒、味微苦，具有清热解毒、利尿通淋、散瘀消痈之功，《广西中药志》言其“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿”，民间常用其治疗小儿疮积、毒蛇咬伤、肿瘤及肠道疾病，临床常用于治疗呼吸系统感染、肿瘤、肝炎、妇科疾病等[6]；半枝莲性平，味辛微腥，解毒消痈、散瘀止痛，常用于治疗疮痈肿毒、跌打损伤、肿瘤恶化；半边莲始载于《滇南本草》，其性味辛、平，归心、小肠、肺经，有利尿消肿、清热解毒、散瘀消痈之功，常用治各种湿热黄疸、痈疮肿瘤。临床上，白花蛇舌草长于清热解毒，可通过肃清湿热恢复肝功能，而半枝莲与半边莲长于活血化瘀，可通过消除病理产物恢复肝功能。3药相伍，互增其长，互补其短，亦强其治疗痈肿癌毒之功。

2.7 乳香、没药 吕文良认为，瘀血不仅是肝癌的病理产物，也是其致病因素。《血证论》云：“故凡复发者，其中多伏瘀血。”瘀血在体内的持续存在反复影响着疾病的进展，导致肝伤络损，血不归经，瘀血内阻。因此常用乳香、没药相伍以疏通肝经之瘀阻，防生他变。乳香与没药皆为活血化瘀之品，有行气止痛之功。《本草纲目》云：“乳香活血,没药散血,皆能止痛、消肿、生肌。”其中乳香味辛、性温，芳香质润，能行血中之气，没药味苦、性平，苦泄之力强，长于散瘀定痛，消肿生肌。临床上2 药均能走窜而善行散瘀，且一偏调气，一偏行瘀。二者相伍，则能生血散瘀、利气通络。

2.8 藿香、佩兰 藿香和佩兰是吕文良常用来醒脾开胃、祛湿化浊的对药。其中藿香味辛，微温，长于调中焦，和五脏，主正气，除秽浊，《本草正义》云其“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳妙品”；佩兰，始于《神农本草经》之兰草，直至《本草再新》才更名为佩兰，其气味清香，性平力缓，功效与藿香相似，为治疗湿温病之要药，长于醒脾开窍，祛湿避秽，因此善治湿阻中焦、脾经湿热、脘腹胀满、口中甜腻等症。临床上二者常相须为用，藿香善于理气醒脾，佩兰长于去腐辟浊，2 药合用则可增其振奋中焦脾胃健运之功，中焦运，气机调，湿浊祛，机体康。

2.9 白芍、甘草 吕文良认为，肝癌患者久病体虚，病邪日久，难以自愈，且邪病久稽不去，肝为其所居，则易耗气伤阴，肝阴损，肝血伤，体用失调，因此临床上常以白芍、甘草滋阴养血柔肝。白芍、甘草是滋阴柔肝的经典药对，最早源于张仲景《伤寒论》中的芍药甘草汤，因为在临床上疗效甚佳，所以不断被历代医家所沿用。白芍，酸、苦、微寒，归肝、脾经，是滋阴养血、柔肝止痛之要药，临床上常用于治疗各种阴血亏虚及肝脾不调证。现代药理学研究发现，白芍有保护肝脏的作用，其含有的芍药苷可抑制四氯化碳所致的乳酸脱氢酶升高，并对肝组织嗜酸性变性、坏死具有一定的对抗作用[7]。甘草，甘、平，归心、肺、脾、胃经，具有清热解毒、化痰止咳、补益脾气、缓急止痛、调和诸药之效，临床上被广泛应用。现代药理学研究发现甘草浸膏不仅对动物实验性肝损伤具有明显的保护作用，还能够抗炎、抗病毒、保护肝细胞膜、改善肝功能[8]。临床上将二者合用，白芍之酸敛肝阴泻肝阳，甘草之甘养肝阴缓肝急，共奏敛阴养血、缓急止痛之效用，这与《内经》中“肝苦急，急食甘以缓之，酸以泻之”组方原则不谋而合。

2.10 芒硝 肝癌为虚实夹杂之证，有形实邪常结于患者胁下，阻滞气机，影响血液流通，因此吕文良常以芒硝软坚散结。芒硝为矿物类中药，主含含水硫酸钠，是与萝卜共煮后，冷析其溶液而得出的结晶，以透明、清洁者为佳。芒硝咸、苦，寒，长于软坚散结，可用于治疗肠胃实热积滞、痈肿毒结。临床应用时除单独使用外亦可以与行气理气之药相须为用，一可行气消积，二可软坚散结，亦增其推荡积滞之力，以加速毒结的消解。

2.11 熊胆粉 熊胆粉是吕文良常用以清解肝毒之品。《新修本草》言其为棕熊、黑熊的干燥胆汁。熊胆粉气微清香，味极苦腥，性寒，主入肝、胆经。中医讲求功效思维、取用思维，熊胆粉出自熊之胆腑，属于血肉有情之品，因此对肝脏胆腑之疾大有裨益。熊胆粉对于治疗痈肿疮疡、肝热炽盛、湿热黄疸等病效果颇佳。对于肝癌患者，熊胆粉既可清其肝经湿热瘀毒，肃清肝脏内环境，又可镇静安神，平和患者情绪。临床应用时虽用量甚微，但因其苦腥难以下咽，常入汤剂冲服。

3 病案举例

杨某，男，64 岁，2019 年5 月14 日初诊。主诉：乏力伴失眠半年余。患者1 年前于当地医院体检后发现肝癌，遂于上海东方肝胆医院行介入治疗。2018 年5月19日因上消化道出血于新疆兵团医院行TIPS治疗，术后恢复可，无明显不适。2019 年3 月4 日复查腹部增强CT 提示：脾大（6.7 cm），肝右叶低密度影，腹腔少许淋巴结肿大，胆囊炎，门静脉-下腔静脉见管状结构影，胃小弯侧见条状钙化密度影。既往有乙肝病史20 余年，未规律诊治。诊见：乏力，失眠，口苦，口黏，牙龈时有出血，纳可，小便可，大便日行1～2次，舌红、苔黄厚腻，脉弦。属中虚不运，毒瘀互结。治法：健脾益气，化浊祛瘀。处方：生黄芪60 g，仙鹤草30 g，陈皮20 g，茯苓20 g，黄芩9 g，黄连6 g，黄柏6 g，茵陈50 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，杏仁9 g，白芍45 g，厚朴12 g，芒硝6 g（冲服），熊胆粉0.25 g（冲服）。14 剂，水煎服，早晚2 次温服。并辅以中成药九味肝泰胶囊。调治2 月余，患者已无明显不适。

按语：本案患者年老体虚，且肝病日久，耗气伤阴。脾虚不运，一则气血生化乏源，二则湿饮痰浊内生，三则虚邪贼风内侵；且肝经受邪，湿热胶着，瘀血阻络，体用失调，中虚不运，毒瘀互结，是故患者乏力，失眠，口苦，口黏，牙龈偶有出血。吕文良以大剂量生黄芪益气健脾，顾护正气；陈皮、茯苓、杏仁、厚朴助黄芪健脾，更调畅中焦气机，行气利湿，化痰祛饮；黄芩、黄连、黄柏、茵陈、白花蛇舌草、半枝莲、熊胆粉清热解毒，利湿化浊，以解肝经湿热胶着之急，并肃清机体内环境；仙鹤草补虚、收敛止血，芒硝软坚散结，白芍滋阴养肝。诸药合用，共奏虚补肝脾、实祛毒瘀之功。

4 小结

吕文良认为肝癌虽病机复杂，临床症状复杂，但多为“毒、瘀、虚”3 种病理因素长期反复作用的结果。在肝癌的发生发展过程中，正气亏虚是病理基础，毒瘀互结则是主要病因及持续因素，而正虚邪恋即是常见的转归，所以在治疗时始终以扶正祛邪为纲。因肝癌致病因素不一，侧重程度不同，所以临证时不可拘泥一端，一概论之，应结合具体证候辨证论治，且在用药时注意执简驭繁，直击主要矛盾。