枳壳煮散治疗胸痹气机郁滞证探析

赵大华

1 胸痹气机郁滞证

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病，《素问·脏气法时论》中对心病者胸痛症状的记载与现代医学冠心病症状高度吻合；冠心病是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加导致心肌缺血缺氧的临床综合征[1]。研究发现[2-4]，很多心脏病患者常合并不同程度的精神心理疾病。明代医家张景岳指出劳累和情志不遂均可引起胸痹心痛。《灵枢》记载：“愁忧恐惧则伤心”，由此可见，但凡一种情志的异常总会首先影响心神。“肝藏血，心行之”。说明心肝密切配合，营血正常运行。心主血脉，心气通过推动、调节心脏搏动和脉道舒缩，从而调控营血在脉管中正常运行，濡养全身脏腑组织，且“奉心化赤”，心亦能生血。肝气疏通调畅全身之气机；肝藏血，心肝互相配合，调控血液在脉道中正常的运行；心气充沛，则血运方能正常；肝疏泄正常，藏血充足，亦有利于心主行血的正常。心主神明，肝调畅情志，相互为用，维持精神情志正常。若肝失疏泄，或心气不足，均可导致血液在脉道中运行不畅，瘀阻心脉，则胸痹心痛。肝、心经络相连，且为母子之脏，生理、病理联系密切。

2 枳壳煮散

枳壳煮散由枳壳、桔梗、防风、细辛、葛根、川芎、甘草诸药组成。主治悲哀烦恼伤肝气……两胁牵痛，四肢不能举，渐至脊膂挛急等症。枳壳煮散中枳壳苦辛寒，入足太阴，行气开胸，宽中除胀，能通三焦之气，故以为君；桔梗苦辛平，入手太阴，宣肺行滞，二者合用，升降气机，开胸宣痹。防风辛甘微温，祛风解表，胜湿止痛，止痉，升发能散，入肝经通达气血；葛根辛甘平，入足阳明。气味升清，可疗胸痹心痛；川芎辛温，入足少阳、厥阴经，活血行气，祛风止痛，辛散温通，活血化瘀，行气止痛，为“血中之气药”，具有通达气血的功效，治气血瘀滞之胸胁、腹部诸痛。防风、川芎疏解肝郁、止胸胁痛，善走于上；细辛辛温，入足少阴，善开结气、散瘀滞，通宣络脉，散肝经之痛；《神农本草经》：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛……利九窍”；甘草，调和诸药，缓药之性。胸痹病位在上，理气药选以升为主，降之为辅，枳壳煮散正是体现以枳壳降中有升为开引，配伍大量升散之桔梗、防风、葛根，使胸中之气得以流通。正如《灵枢·决气》曰：“气得上下，五藏安定， 血脉和利，精神乃居”。山东中医药大学附属医院终身教授周次清老先生临证经验总结认为：肝郁明显，用枳壳煮散，兼血瘀，加延胡索、郁金；气郁化火，加牡丹皮、栀子、黄芩；伤阴，加生地黄、百合、麦冬；肝气犯胃，加代赭石、陈皮、半夏；肝脾不和，加白术、茯苓、陈皮[5]。

3 验案举例

案1 患者谢某，女，51岁，于2019年11月来诊。主诉：发作性胸闷、胸痛1年余，加重1周。患者1年前生气后开始出现心前区闷痛，可放射至左侧肩背及左上臂，常于情绪激动及精神紧张时发作，每次持续5～10 min，休息可缓解；伴急躁易怒，口干、口苦，头目胀痛，胁肋胀痛，经期乳房胀痛，善太息，平素不善言语，面红目赤，大小便正常，舌暗红，舌下脉络迂曲，脉弦细数，就诊于当地医院，诊断为：冠心病，平素口服阿司匹林、阿托伐他汀、氨氯地平片等药。患者1周前劳累并与人争吵后再次出现上述不适，自觉症状较前加重，遂来诊。既往高血压病4年，口服络活喜，血压控制在130～135/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，其亲患有冠心病，无吸烟、饮酒史。查体：血压：132/82 mm Hg，心率70次/min，心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图示：V1-V3导联ST段水平压低0.05～0.1 mV，T波低平、倒置。入院行选择性冠状动脉造影示：前降支近段局限性狭窄约60%，中段心肌桥，收缩期狭窄约40%。中医诊断：胸痹心痛 肝郁化火证；西医诊断：①不稳定型心绞痛；②高血压病。治疗上给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心肌供血，控制血压等冠心病的二级预防，中药给予枳壳煮散加减，治以行气解郁，疏肝泻火。枳壳15 g，桔梗15 g，防风12 g，葛根30 g，川芎15 g，细辛3 g，牡丹皮9 g，栀子9 g，丹参9 g，当归9 g，炙甘草6 g。2周后复诊，患者上述症状明显减轻，已无急躁易怒、口干口苦等症，舌暗红，脉弦细，偶有乏力，眠差，守方不变，上方去牡丹皮、栀子，加黄芪15 g，酸枣仁18 g。1个月后患者复诊，自述无明显不适，复查心电图示：V1-V3导联无ST段压低，T波低平。

案2 患者高某，男，48岁。因“胸痛2 h”前来就诊，2 h前因情绪激动出现胸痛，呈心前区压榨、紧缩感，伴大汗淋漓、恶心呕吐，持续不缓解，遂由120救护车送入山东中医药大学附属医院急诊。入院十八导联心电图示：二度二型房室传导阻滞，心室率42次/min，II、III、aVF导联ST段弓背抬高0.2～0.3 mV,急查cTnI：1.2 ng/ml，血压：110/72 mm Hg，吸烟史30余年，20～30支/d，糖尿病史5年余。给予阿司匹林、替格瑞洛负荷量，患者既往胃溃疡病史，术中予比伐芦定抗凝，行急诊选择性冠状动脉造影+介入治疗，造影示：冠状动脉分布呈右优势型，右冠状动脉近段急性闭塞，血栓负荷重，前降支近段局限性狭窄50%，回旋支远段局限性狭窄60%；考虑罪犯血管为右状动冠脉，置入临时起搏器，血栓抽吸并于右状动冠脉近中段串联置入2枚支架，TIMI血流3级，术后转CCU，复查心电图窦性心律，下壁导联ST段回落，心肌标志物转为正常，病情稳定后转普通病房。给予阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、达格列净、单硝酸异山梨酯、尼可地尔等冠心病的二级预防治疗，查房时，患者诉仍有感胸闷、心前区隐痛，患者平素性情急躁，形体肥胖，现沉默寡言、焦虑紧张，胸胁胀痛，口苦，便溏，舌淡胖苔白腻有齿痕，脉弦滑，嘱患者戒烟，放松心情，减轻精神压力，考虑患者为胸痹心痛，辨证为肝郁脾虚，气滞痰阻，属于“双心医学”，身心同治，给予枳壳煮散加减，治以疏肝行气，健脾化痰。方药组成：枳壳15 g，桔梗15 g，防风12 g，葛根30 g，川芎15 g，细辛3 g，炒白术15 g，云茯苓15 g，姜半夏9 g，广陈皮12 g，柴胡15 g，全瓜蒌15 g。水煎服，日1剂，早晚2次温服，出院后门诊复诊，诉配合中药后症状较前减轻，且心情较前改善，上方不变，继服半月巩固。

按：上述2例患者冠心病诊断明确，中医诊断为“胸痹”，案1患者脉症合参，辨证为“肝气郁结，兼有血瘀、化火”，治以枳壳煮散疏肝解郁行气，加用牡丹皮、栀子清泻肝火，丹参、当归补血活血化瘀。二诊时，患者肝火之象已不显著，“壮火食气”“心神不安”，出现乏力、眠差，故去清肝泻火之丹栀，加用黄芪补气，酸枣仁安神，守方不变，治疗月余，诸症减轻，且心电图亦改善。案2患者脉症合参，辨证为“肝郁脾虚，气滞痰阻”，方选枳壳煮散疏肝解郁行气，加用苓、术健脾，治生痰之源，姜半夏、陈皮化痰，瓜蒌化痰宽胸理气，柴胡加强疏肝行气之功，气行痰自消，方证相符，诸症得安。

4 总结

临证诊疗中，谨守病机，抓住气机不调的演变规律，知常达变，掌握枳壳煮散辨治胸痹的作用机制，尤其适用于胸痹气机郁滞证、冠心病合并紧张焦虑的患者，中西医结合治疗，常获良效。