黄淑芬教授运用黄芪治疗肾病的经验介绍*

黄 旭 曾荣莉 江 玉

黄芪，首载于《神农本草经》，味甘，性微温，归脾、肺经。具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、托毒排脓、行滞通痹等功效，被称为“补药之长”。历代名方如黄芪建中汤、当归六黄汤、防己黄芪汤、补阳还五汤、十全大补汤等皆有黄芪入药。现代药理实验及临床研究表明，黄芪含有多种有效化学成分，包括黄芪多糖、黄芪皂苷及黄芪黄酮类成分等，在增加免疫功能、抗肿瘤、抗病毒、利尿、延缓衰老等方面具有重要地位。

黄淑芬教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届四川省名中医，享受国务院特殊津贴专家，西南医科大学附属中医医院国家重点专科肾病内科学术带头人。黄老以善用风药著称，提出有“治血先治风，风去血自通”“风药增效论”等创新见解[1，2]，对黄芪的认识亦独具一格，临证善于灵活运用治疗肾病、糖尿病及多种内科杂病，效果显著。笔者有幸随师临床学习，深得其教诲与指点，兹将黄教授有关黄芪运用经验整理总结如下。

1 黄芪可称另类风药

黄教授认为，黄芪虽被称为“补药之长”，却与治风关系密切，可称作补药中的风药，或者说是风药中的另类，具有以下特点。

1.1 黄芪治风早在《神农本草经》中记载：“黄芪……主痈疽久败疮，排脓止痛；大风癞疾”。此后《名医别录》谓：“主妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血”。明代本草名著《本草汇言》更称黄芪为“躯风运毒之药”。近代名家张锡纯为善用黄芪的大师，称其能 “升补胸中大气以通于卫气, 自能逐风外出”“以其与发表药同用，能祛外风；与养阴清热药同用，更能熄内风也”。并创制了诸多以黄芪为主药的名方，广泛运用于临床各科，屡起沉疴痼疾。其中用于治风者不少。黄老继承张氏用药经验，常重用黄芪与风药、虫药、血药配伍组方治疗多种风证。

1.2 黄芪走表黄芪具有与风药类似的作用于体表部位的性能。《长沙药解》称其“善达皮腠，专通肌表”。一般多以玉屏风散为例，认为黄芪固表止汗，与风药解表发汗作用相反，这是不够全面的。黄教授指出，黄芪长于走表充养卫气，对于卫气虚、表不固而汗出者可起到止汗作用，卫气虚邪留恋不去者则有助汗之功。无汗能发，有汗能止，具有双向调节作用。正如《本草正》所说：“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉，气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止”。黄教授常以黄芪桂枝五物汤加减治疗虚人外感，收效甚著。

1.3 黄芪性升由于黄芪补气之功突出，张元素《医学启源》进行药物分类时将黄芪列入“湿化成”一类，而未归于“风生升”中。黄教授认为，黄芪生发、升举之力胜过许多风药。古今名方补中益气汤、升阳益胃汤、升陷汤等均为黄芪与风药搭配，而黄芪在方中是主药，升、柴等风药均是依附于黄芪而发挥升提作用。前人云：“高巅之上，惟风药可到”，风药在头面五官病症的治疗中诚为首选，临床运用时往往离不开黄芪配合。黄教授治脑供血不足眩晕常用黄芪桂枝五物汤与葛根汤等配合使用，经多年临床运用观察到，加用黄芪与疗效成正相关，黄芪的升阳作用在方中具有十分重要的意义。

1.4 黄芪善通黄教授认为，黄芪与人参同为补气要药，其补益力量逊于人参，但应用范围却广于人参，原因是黄芪既能补，又能通。《长沙药解》称其“陷者发之，郁者运之，阻者通之”。黄芪不同于一般的补益药，除了补气之外，还有着与风药相类似的鼓舞气机，激发气化作用，具通利水道、通畅血脉之功，是一味通补兼备的药物，补中有通，通中有补，与风药、虫药配伍最为相宜。古今名方如黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、防己黄芪汤、益气聪明汤、补阳还五汤等均为代表。黄芪在上述方中的作用，不仅取其补，而且取其通。王清任补阳还五汤中黄芪用至4两，亦不用人参相助，应是这个道理。

基于上述，黄教授认为黄芪可以看作是一味具有补益作用的特殊风药，数十年来常以黄芪灵活配伍用于肾病及多种内科病症的治疗，收效甚捷。

2 黄芪为主药的肾病经验方

黄淑芬教授认为，慢性肾病病程冗长，病机错综复杂，往往虚实互见，寒热错杂。本虚以脾肾气虚为根本，在此基础上进一步出现血虚、阴虚、阳虚，而脾肾气虚贯穿于病程始终。标实为湿热、浊毒、瘀血，既是因虚致实的病理产物，又是加重肾衰发展的病理因素。黄芪补而不滞，甘而不壅，能补能通，可升可降，久服无碍，为治疗多种肾病的要药。在此介绍黄教授以黄芪为主药的肾病经验方2首。

2.1 肾舒胶囊组成：黄芪、生地黄、石韦、芡实、益母草、苦参、土茯苓、水蛭、蜈蚣、紫苏叶。功效：益气活血，清热除湿，舒络固肾。主治：慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征及糖尿病肾狼疮性肾炎等原发或继发性肾小球疾病所致蛋白尿的治疗或辅助治疗。本方为黄教授研制的西南医科大学附属中医医院医院制剂。黄老认为肾性蛋白尿的基本病机为元气内虚，毒损肾络玄府，清浊相混，封藏失司。治疗关键在于舒解肾络玄府之郁，一要开玄通络，二要解除毒邪，三要扶正补虚，合为舒络固肾之法，方中风药紫苏叶辛散开玄，舒解抑郁，调畅气机，以利于肾络的开通，虫药水蛭、蜈蚣搜剔开玄，善于搜逐血络中之瘀滞凝痰，对改善肾脏病理变化、控制蛋白尿具有卓效。由于湿热浊毒蕴结是导致肾络瘀滞的主要病因。浊毒不去，肾络难舒，故配合土茯苓、苦参、石韦清利解毒；元气亏虚，是邪毒入侵的内在基础，也是精微漏泄的必然结果，培补元气既是扶正固本的重点，又是推动血行、疏通络脉的需要，故以黄芪大补元气，生地黄滋阴养血，共成通补兼施之方。经临床运用二十余年，对于多种蛋白尿的治疗效果确切[3-5]。

2.2 肾衰基础方组成：黄芪、党参、当归、茯苓、白术、山药、芡实、牛膝、大黄等(根据不同的临床表现，随证加减)。功效：益气健脾和胃，清热降逆泄浊。主治：慢性肾衰。慢性肾衰病机多变，病理因素复杂。黄老认为，本病既有正气的耗损，又有邪实的蕴阻，本虚标实是其特点。本虚为气、血、阴、阳俱虚，其中以脾肾气虚为根本；标实为湿热、浊毒、瘀血，既是因虚致实的病理产物，又是加重肾衰发展的病理因素。提出补虚泻浊、开玄通络作为慢性肾衰的基本治法，黄芪为方中主药，配党参、茯苓、白术、山药、芡实健脾渗湿，以养后天之本；配当归益气补血、行气活血； 配牛膝，用黄芪补气升提由下而上，牛膝引气机而下，疏利三焦水道；配大黄通腑泻浊，达到“以补为通，以通为补”之效，从而使气顺而浊毒消。根据不同的临床表现，随证加减，用于慢性肾衰早中期(血肌酐176.8～600μmol/L)，收效甚佳，体现了中医药治疗慢性肾衰的优势[6]。

3 验案2则

3.1 脾肾气虚、浊毒内蕴案罗某某，男，45岁。2018年4月25日初诊：患者2年前体检时发现尿蛋白2+，因无自觉症状，未进行治疗。今日来西南医科大学附属中医医院门诊复查，尿常规：24 h尿蛋白2746 mg，蛋白尿3+，隐血2+，肾功能：UA 550 μmol/L，Cr 118 μmol/L，血糖6.9 mmol/L，脚尖麻木灼热。舌红，苔白，脉细。西医诊断：慢性肾炎、肾功能不全。中医诊断：石水、肾衰。辨证：脾肾气虚、浊毒内蕴。治法：补益脾肾、清热泄浊、活血通络。药物：黄芪片，每次4片，口服，每天2次；肾舒胶囊，每次1.6 g，口服，每天3次；尿毒清颗粒(无糖型)，单量5 g，口服，每天4次。因患者当时无法煎汤药，故以中成药为主，配合西药降压药：福辛普利钠片，每次10 mg，口服，每天早上1次；盐酸乐卡地平片，每次10 mg，口服，每天晚上1次。2018年5月26日二诊：尿常规24 h，尿蛋白1927 mg，蛋白尿2+，肾功能：Cr 113 μmol/L,UA 489 μmol/L。患者无不适感觉，继用上方案。2018年7月14日三诊：尿常规：蛋白尿3+，隐血2+，24 h尿蛋白1883 mg，肾功能：Cr 114 μmol/L，UA 592 μmol/L，血压偏低85/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。鉴于患者检查结果虽有所减轻，但仍不理想，故建议患者加服中药水煎治疗，一方面全身调理，增强疗效；一方面加强益气升清，防止血压降低。方选：补中益气汤合六味地黄丸加减：黄芪30 g，党参30 g，生地黄30 g，炒白术15 g，山药15 g，枳壳15 g，山萸肉15 g，肉苁蓉12 g，升麻12 g，当归12 g，金樱子12 g，生大黄8 g，茯苓15 g，三棱12 g，炙甘草5 g。10剂，水煎服。肾舒胶囊，每次1.6 g，口服，每天3次；西药降压药更换为：缬沙坦分散片，80 mg，口服，每天早上1次；苯磺酸左旋氨氯地平片，5 mg，口服，每天晚上1次。2018年8月3日四诊：复查肾功能：Cr 112 μmol/L，UA 583 μmol/L，尿常规：蛋白尿2+，隐血2+，24 h尿蛋白262 mg。无不适症状。继用上方案，中药去肉苁蓉、金樱子；加土鳖虫 10 g，地龙10 g，枸杞子15 g，水煎服。西药同上。2018年10月15日五诊：复查蛋白尿-，隐血2+；肌酐92 μmol/L，尿酸453 μmol/L；24 h尿蛋白124.20 mg。患者经半年来的正规治疗后，各项指标均正常，无症状。为防止复发，患者要求长期调理，考虑长期服用中药不便，在上方基础上加减，改制水丸服用。

按：患者脾肾气虚、浊毒内蕴。前两诊用中成药治疗，药物单一，症状及肾功虽有改善，但疗效缓慢。四诊时予补中益气汤合六味地黄丸加减水煎服，重用黄芪，配合肾舒胶囊消尿蛋白，降压西药有助于减轻肾小球动脉压和阻力，诸药合理配伍治疗半年，获得满意疗效。

3.2 气阴两虚案邹某某，女，70岁。2018年6月28日初诊：患者述持续血尿5年余，反复查小便常规均为隐血2+，时有皮肤发红疹、皮下有出血点的情况。曾在某三甲医院诊断为紫癜性肾炎、IgA肾炎，中西药治疗未效，舌质红，苔薄白，脉细。中医诊断：尿血。辨证：气阴两虚。治法：滋养肝肾、益气止血。处方：补中益气汤合六味地黄丸加减。药物：黄芪30 g，党参20 g，柴胡10 g，炒枳壳12 g，大蓟12 g，小蓟12 g，生地黄20 g，益智仁10 g，肉苁蓉12 g，山药12 g，山萸肉10 g，白芍15 g，甘草5 g。免煎中药颗粒6剂,每日3次，每次1格，开水冲服。2018年7月19日三诊：隐血2+，舌红，苔薄白，脉细。考虑患者病程长，短期难见效果，改为制水丸服用。药物：黄芪30 g，党参20 g，女贞子20 g，山萸肉12 g，生地黄30 g，灵芝20 g，三七粉10 g，枸杞子15 g，白及10 g，炒栀子12 g，大蓟20 g，白茅根30 g，白芍15 g，牛膝12 g，山药15 g，知母12 g，牡丹皮15 g，甘草5 g。中药4剂，制水丸，每包10 g，每日3次。2018年7月22日四诊：踝关节轻度浮肿，皮下出血点,尿常规：白细胞1+，隐血1+。临时加服免煎中药颗粒4剂，缓解目前症状。药物：黄芪30 g，防己12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，车前子12 g，三棱10 g，枳壳12 g，白术12 g，小蓟12 g，牡丹皮15 g，蒲公英30 g，黄柏12 g，大蓟12 g。中药4剂,每日3次，一次1格，开水冲服。2018年8月26日五诊：患者踝关节浮肿及皮下出血点消失。尿常规复查：隐血+-，舌红，苔白，脉细。患者症状稳定好转，尿隐血由2+、1+至+-，无不适，故在上次药丸处方基础上加减继服。以后长期服用水丸稳定病情，目前患者症状稳定，尿隐血+-或正常之间。

按：患者老年女性，以“持续尿血”为主要表现。黄教授认为脾气亏虚，统血无力，血不归经，渗于膀胱，则尿血日久不愈，溢于肌肤，可兼见皮下出血；肝肾阴虚，虚火内动，灼伤脉络，故小便带血。病位在脾肝肾，舌质红，苔薄白，脉细，四诊合参属气阴两虚证。治宜滋养肝肾与益气止血并施，重用黄芪补气，配合党参、山药益气健脾，柴胡升阳，生地黄、大蓟、小蓟凉血止血，山萸肉、肉苁蓉、白芍、益智仁补肝肾。因患者病程日久，短期效果欠佳，三诊加用三七、白及等止血，女贞子、知母滋阴降火，旨在“壮水之主，以制阳光”，制水丸缓图以收其功。四诊患者尿常规指标好转，踝关节轻度浮肿，皮下出血点，黄芪继续作为主药益气摄血，加用利水消肿如防己、茯苓、泽泻等药物。五诊患者症状消失，复查尿常规基本正常。在疾病不同阶段，根据虚实转化，治疗各有侧重，故临床收效显著。