枢转中焦法治疗失眠病案三则

王 燕 顾元烨

1 绍兴市上虞中医医院 浙江 绍兴 312300

2 北京中医药大学中医学院 北京 100029

笔者通过学习彭子益医学思想，了解脏象学说轮轴运动的相关理论[1]，发现用枢转中焦法治疗失眠，能取得良好的临床疗效。现从以下三方面进行阐述。

1 温肾疏肝补中焦

患者，女，30岁。2019年3月4日初诊：夜寐不安1年余，入睡困难，睡眠浅，易醒，多梦，伴心悸，口苦口干，手足怕冷明显，大便2～3日一行，质干，舌质黯红、舌苔薄黄腻、舌面细裂纹，脉弦细。中医诊断：不寐，肝郁脾虚证。治法：疏肝健脾，宁心安神。处方：北柴胡8g，桂枝、姜半夏、首乌藤、合欢皮、茯神、百合各15g，黄芩9g，石菖蒲20g，生牡蛎（先煎）、生龙骨（先煎）、淮小麦、红藤各30g，炙甘草5g。7剂。3月11日二诊：服药后睡眠时间延长，入睡较前容易，睡眠深，无口苦，大便日一行，口干仍有，手足怕冷，舌黯淡、苔薄白腻，脉细。去柴胡、黄芩、百合、红藤，加附片（先煎）、炒白术各15g，干姜10g，仙灵脾20g。7剂。3月19日三诊：服药后，睡眠明显改善，无口干，手足怕冷减轻。效不更方，再进7剂。

按：所思不遂，气血失调，则肝郁日久，气郁化火，夜寐不宁。肝经秉春木之气，喜温恶寒，故采用温肾疏肝补中焦，使肾水蒸腾上升，温煦木土，肝木得疏，脾胃得补，木能生火，火从胃降，沉入水中。初诊用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解清热，镇静安神。二诊时郁热已除，阳虚明显，用四逆汤合桂甘龙牡汤加减温肾舒肝，健脾安神，肝气升发，胃气肃降，升降调和，心神得安。

2 和胃健脾运中焦

患者，男，50岁。2019年11月14日初诊：胃脘部胀满不适2月，嗳气明显，嗜酒，大便每日3～4次，质偏烂，夜寐早醒，睡眠三四个小时，舌质黯淡、舌体胖、舌苔白腻，脉沉紧。中医诊断：胃痞，脾虚湿滞证。治法：和胃健脾，理气化湿。处方：桂枝、炒白术、姜半夏、夜交藤、合欢皮各15g,淫羊藿、石菖蒲各20g,茯苓30g,干姜、白豆蔻（后下）、砂仁（后下）各5g。7剂。11月20日二诊：药后胃脘胀满明显好转，伴少量嗳气，睡眠时间延长，但睡眠浅，易醒。大便2次/日，舌质黯淡、舌体偏胖、舌苔薄白，脉沉。加生牡蛎（先煎）、淮小麦各30g，生龙骨（先煎）15g。7剂。11月27日三诊：自述睡眠明显改善，一晚能睡六七个小时，睡眠深，晨起精力充沛，余症皆消。

按：脾胃居中焦，胃主受纳和降，脾主运化升清，相反相成。脾胃调和，则气机升降相宜，是良好睡眠的重要保障。临床上很多失眠的患者，消化道症状明显，如胃胀、腹泻、嗳气等，笔者治疗此类病患时，注重调理脾胃升降的功能，气机调畅，寐自安和。初诊治以和胃健脾，理气化湿。二诊诸症减轻，睡眠浅，易醒，故加淮小麦、生牡蛎、生龙骨以宁心和胃，镇静安神。

3 祛痰化瘀畅中焦

患者，女，53岁。2019年11月26日初诊：夜寐不安5年余，入睡困难，夜梦多，已绝经，眼圈发黯，阵发烘热，口干不欲饮，无口苦，多食则胃脘胀满，大便畅，舌黯紫、苔白腻，舌下静脉瘀曲，脉弦滑。中医诊断：不寐，痰瘀内阻证。治法：理气化痰，活血化瘀。处方：北柴胡12g，赤芍、枳壳、姜半夏、茯神、桂枝、川牛膝各15g，桃仁、红花、川芎、桔梗各10g，石菖蒲20g，生牡蛎（先煎）、生龙骨（先煎）各30g，炙甘草5g。7剂。12月3日二诊：药后烘热减少，入睡仍困难，口干改善，舌质黯紫、舌苔薄白，舌底静脉瘀曲，脉弦滑。前方加郁金20g，丹参30g。7剂。12月10日三诊：药后睡眠好转，半小时内能入睡，无口干，舌黯红、苔薄白，舌底静脉瘀曲减轻，脉缓。予血府逐瘀口服液治疗。

按：痰浊、瘀血容易闭塞窍道经络，阻隔圆运动的运行。用涤痰化瘀之法疏通经络，可恢复圆运动的正常运转。本案中年女性，时值更年，肝失疏泄，胃失和降，痰瘀内生，上扰胸膈，心神不安而致入睡困难。方用血府逐瘀汤合桂甘龙骨牡蛎汤加减，以理气化痰，活血化瘀，使窍道通、经络畅，升降无碍，夜寐自安。