崔云基于“肝肾同源”理论辨治男性更年期综合征经验*

沈泽铖 徐新宇 崔 云 方腾铎 刘庆华 刘嘉豪 蒋富贵 管鹏飞 应志康

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315000

男性更年期综合征是指男性由中年步入老年，机体逐渐衰老，内分泌功能减退，性激素调节紊乱，从而出现一系列以生殖生理和自主神经功能紊乱为主要表现的疾病[1]。研究报道，40%的中老年男性会出现不同程度的更年期症状[2]。中医学认为，本病属“脏躁”“虚劳”等范畴，其整体观念，辨证论治，对本病的治疗具有独特优势。崔云主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。基于“肝肾同源”理论，他从“肾虚、肝郁、气血失和”角度辨治男性更年期综合征，积累了丰富的临床经验。笔者现将其经验整理如下。

1 辨治男性更年期综合征的理论基础

肝肾同源哲学思想源于《易经》，医学基础源于《内经》，实践丰富于汉唐金元，最终形成于明代李中梓的《医宗必读》，其所提到“乙癸同源，肝肾同治”，意指肝肾两脏通过阴阳、相火、精血在生理及病理有着密切联系[3]。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”表明经气入于肝则化血，入于肾则生精，肾精可以化生肝血，肝血可以滋养肾精，精血互化，荣则俱荣，损则俱损。崔师从经络、气血阐述“肝肾同源”理论，认为其与男性疾病的发生密不可分。

《素问·上古天真论》云：“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”指明六八至八八阶段便是男性更年期，在此阶段男性肝肾两脏逐渐虚衰、天癸日渐衰少，从而导致一系列生理特征的变化。现代医学研究认为，男性从30岁开始睾酮水平开始随年龄的增长而逐渐减弱，其降低与男性抑郁症的发病有关[4]。其中肝与自主神经功能有关，肾与高级神经中枢及内分泌、免疫相关，肝肾的互相作用与神经内分泌免疫网络的运行相关，这为从肝肾论治男性更年期综合征提供了依据。

2 男性更年期综合征的辨证选方

2.1 肾虚为本：崔师指出男性的衰老首先从肾的精气衰竭开始，正如《素问·上古天真论》所云：“五八而肾气衰，发堕齿槁。”肾主骨，齿为骨之余，若肾的精气不足则骨髓生化无源，使得牙齿枯槁松动。肾之华在发，发为血之余，精血同源，若肾的精气不足无法化生为肝血，则会出现脱发落发的现象。男性更年期综合征的发生以肾虚为始，进而导致机体阴阳失调，产生一系列相关症状，因此崔师认为治疗本病应以补肾为本。

崔师尤为赞成“阳常有余，阴常不足”之论，补肾多从补肾阴、补肾精入手，喜用酸甘化阴之品，如山茱萸、生白芍、五味子、乌梅等，亦酌情加入血肉有情之品，如龟版、鳖甲之类。同时崔师注重“审症-诊病-辨人（体质）-识证”的辨治思路来选方用药，以六味地黄汤为基础方，若肝血不足，舌质偏红者，配伍当归、芍药，以养肝血滋肾精，名曰归芍地黄汤；若气血不足，舌质偏淡或伴有齿痕者，配伍当归、黄芪，以养气血滋肾精，名曰归芪地黄汤；若肺肾不足，舌红口干者，配伍五味子、麦冬，以润肺敛气补肾精，名曰麦味地黄汤；若肾阳不足，舌质淡而胖者，配伍附子、桂枝，以助阳化阴补肾气，即八味地黄汤。崔师喜用生地，加减地黄汤中均施以生地黄，量每用至30g，取其滋阴清热凉血之效。

2.2 肝郁为枢：《灵枢·天年》篇云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”崔师认为男性更年期综合征以肾虚为病理生理基础，但引起肾虚的主要原因为肝气衰而失其疏泄，如《杂病源流犀烛·肝病源流》云：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化；若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”肝疏泄正常，则气机条达，肾封藏有由，诸脏之气生升有常，气血冲和，五脏安定。肝疏泄失常，则气机逆乱，肾封藏无由，各脏腑间功能失调，男性更年期的各种症状因此而生。本病患者大多讳疾忌医，常因情绪紧张而致手足不温，实为阳气郁结于内，因此治疗本病当以疏肝为枢。

《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不固流，法当顺气为先。”故崔师常以四逆散为基础方，以疏肝解郁，条畅气机，其核心在于柴胡和甘草，柴胡辛散解郁，甘草缓肝实脾，二药相伍调肝又防肝之变，深符“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。肝郁患者常伴有其他症状，若觉咽中有异物，则合以半夏厚朴汤；若胸闷不舒，腹部隐痛，小便不利，则合以当归芍药散；若面色微黄，口苦咽干，不欲饮食，则合以小柴胡汤；若觉腰膝酸软，眩晕耳鸣，咽干鼻燥，则合以二至丸或六味地黄汤；若精神恍惚，情绪不宁，记忆力减退，则合以百合地黄汤或甘麦大枣汤；若心中懊恼，虚烦不眠，则合以栀子豉汤或栀子厚朴汤；若情志抑郁，两肋胀闷，则合以柴胡疏肝散或丹栀逍遥散。

2.3 气血失和为要：《灵枢·天命》云：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”崔师认为气血是人体脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，气血的生成和运行有赖脏腑生理机能的正常，气血为病会影响到脏腑，脏腑为病亦会影响到气血。心藏神、肺藏魄、肝舍魂，五脏失气血濡养，故会出现情绪不宁、精神恍惚、记忆力减退等症状。据此，崔师认为治疗男性更年期综合征亦当调和气血，以达到气血冲和，精血互化，生化有源。正如《丹溪心法》所言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”

临床上若遇气血失和，营卫不调，易疲劳者，施以小柴胡汤、柴胡桂枝汤等；若忧思忧虑，体倦肢懒，健忘失眠者，则施以补中益气汤、归脾汤等；若面色白，气短懒言，头晕目眩者，则施以圣愈汤、八珍汤等。崔师又指出，久病体虚，气血失和，易致脉络瘀阻，故当酌情加入赤芍、川芎、当归、牛膝等活血药物。常用药对有柴胡-续断，柴胡疏肝解郁，续断补益肝肾，且能活血祛瘀，一补一疏，以疏肝补肾、化瘀生新；川芎-五味子，川芎行气活血开郁，五味子收敛补肾宁心，一开一收，以行气散瘀、补肾疏肝；黄芩-大枣，黄芩苦寒以清热燥湿，大枣甘温以补益气血，一清一补，可悦心安神，兼清郁热；黄芪-党参-丹参，黄芪补气升阳，党参益气而养血，丹参活血祛瘀，三药伍用，可补气养血祛瘀。

3 病案举例

杨某，56岁，已婚。2020年5月11日初诊：自诉勃起欠佳，举而不坚3月余，头晕耳鸣，胸胁满闷，口苦咽干，腰酸肢软，易汗出，记忆力下降，体倦多梦，性欲可。舌质淡红、边有齿印、苔薄黄，脉沉弦细，大便微秘，小便正常。辅助检查：性激素检查：血清雌二醇59pg/ml，促卵泡生成素47.52mIU/ml，睾酮3.3ng/ml，泌乳素3.7ng/ml，黄体生成素12.38mIU/ml。血生化全套：无明显异常。西医诊断：男性更年期综合征；中医诊断：虚劳(阴阳失调，枢机不利)。法宜调和阴阳、安神解郁，拟用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。药用：柴胡8g，制半夏9g，桂枝6g，黄芩、党参各15g，茯苓、龙骨、百合、生地黄、牡蛎（先煎）各30g，大黄（后下）、生姜、五味子、川芎各10g，红枣15枚。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。二诊：症状明显减轻，勃起改善，夜寐可，仍有体倦乏力，舌淡、苔白仍有齿痕，脉沉弦细。上方去百合、生地，加仙鹤草30g，红景天15g，继服14剂，煎服法同前。三诊：患者神情安定，诉勃起大为改善，胃纳一般，偶感腰酸，查舌淡红、苔白，脉弦细。上方加生谷芽、生麦芽，继进14剂，以竟全功。

按：该患者年逾五旬，肾精有所不足，肾阴不能上济于肝阴，故出现头晕耳鸣、失眠多梦、腰肢酸软、记忆力减退。又少阳枢机不利，故胸胁满闷，口苦咽干，易汗出。此案病机关键在于肾精亏虚，阴阳失调，以致少阳枢机不利，从而产生上述症状。本方系柴胡加龙骨牡蛎汤加减，配桂枝调和营卫；大黄通腑泄热；百合清热养阴；茯苓安神；五味子、生地黄补益肝肾；川芎行气散瘀。诸药合用，共奏调和阴阳、安神解郁之效。二诊患者神情稍安，阴虚不显，故去百合、生地，加仙鹤草、红景天，配伍大枣补虚强体。三诊患者诸症皆大为改善，唯后天脾胃运化不足，故加生谷芽、生麦芽，健脾开胃，和中补益，且二芽生用，取其升发之意，可疏肝解郁。

4 结语

男性更年期综合征因其定义不明确，发病机制复杂，症状、体征表现多样，故临床治疗上难以取得统一的标准。然纵观崔师治疗男性更年期综合征，始终着眼于“肝肾同源”，以肾虚为本，肝郁为枢，气血失和为要，总结出补肾疏肝、调和气血的治疗准则，以补肾疏肝，复其本源；以调和气血，固护根本，同时嘱患者保持健康心态，养成良好生活习惯，最终达到“阴平阳秘”“形与神俱”的状态。