平脉辨证法临床运用拾零

王鸣明

阳朔县人民医院 广西 阳朔 541900

平脉辨证为医圣张仲景博采众长，经过长期临床实践感悟而创立的体系。笔者崇尚仲景学说，特别着力于平脉辨证法的学习研究，兹结合病案以阐述之。

1 腹泻案

刘某，男，54岁。2017年11月就诊。主诉：腹泻半月，伴下肢沉重感7日。现病史：患者诉半月前感受风寒后发热咳嗽，鼻流清涕，腹泻，一日4～5次，经治疗后发热咳嗽、鼻流清涕症状消失，腹泻始终未愈，下肢渐觉沉重感明显，行动不利，自感“湿重”，求治于外院中医，观其所服之方，健脾利湿、收敛固涩、补肾温阳之法皆用遍，效果不显，舌淡红、苔白，脉左浮弦，右沉缓。病机：外感风寒，湿浊内蕴。治法：祛风散寒，除湿利浊。处方：荆芥、枳壳、陈皮、苍术各10g，防风12g，茯苓15g，羌活、柴胡各8g，甘草、川芎、独活、前胡、桔梗各6g。患者服药1剂即腹泻止，3剂下肢沉重感顿失，活动如常。

按语：患者腹泻，下肢感沉重，活动不利，按症状当归属中、下二焦，然病由外感而起，所切脉为左浮弦，右沉缓，左脉以候风，右脉以候湿，知其外感风寒之邪已陷于里，兼湿浊蕴结，当以脉为凭，病从表入仍当使之从表出，予荆防败毒散祛风散寒，逆流挽舟，加陈皮理气化浊，苍术燥湿健脾。若在临床中固守成法，见腹泻即健脾补肾、收敛固涩，不识表中风寒之病本而不知透表，则难以直中病机。

2 慢性鼻炎案

廖某，女，38岁。2018年3月就诊。主诉：反复鼻塞、流清涕8年。现病史：患者诉8年前在空调环境下办公开始出现鼻塞、流清涕，气温下降时明显，曾于某三甲医院确诊为慢性鼻炎，易疲劳，睡眠质量差，双下肢时觉畏寒，膝关节以下较明显，舌淡胖、苔薄白，双尺脉偏沉。病机：肺肾虚寒，卫外不利。治法：温补肺肾，宣通鼻窍。处方：熟附子（先煎90min）、生姜、甘草各30g，淫羊藿25g，肉桂、苍术、砂仁各15g，苍耳子、辛夷花（包煎）各10g。5剂。同时配合脐针之山泽通气及外迎香透内迎香以开通鼻窍，并在双侧涌泉穴佐以雷火灸。二诊时，患者症状明显减轻。双尺脉较前有力。原方续服7剂，并继以雷火灸治疗，随访已愈。

按语：患者在空调环境下作业，鼻塞流清涕，显然是外受风寒引起，易疲劳，双下肢畏寒，双尺脉沉，为上焦阳虚日久，损及肾阳。《伤寒论》少阴病症状为“脉微细，但欲寐”。此患者易疲劳、双下肢畏寒，双尺脉沉，切合少阴病机，故当固护其根本，以附子、肉桂、淫羊藿温补下元，阳气充足自可透邪达表兼卫外而为固，再加辛夷花、苍耳子等通鼻窍之专药，砂仁行气化浊，又可纳气归肾。涌泉为足少阴肾经之井穴，雷火灸热势充足，渗透力强，灸涌泉可明显温肾驱寒，激发人体元气。

3 颈椎病案

周某，女，42岁。2019年7月就诊。主诉：反复头晕、胸闷1年余。现病史：患者长时间趴办公桌午睡，近1年余出现头晕，胸口闷胀，颈项僵硬，偶见气促，曾行CT检查示：颈椎退行性改变：C3/4、C5/6、C6/7椎间盘向后突出；C4、C5椎体骨性融合畸形。在多家医院及诊所就诊后诊断为颈椎病，经针灸、推拿、牵引治疗后稍有缓解，但仍不定时发作。入睡困难，四肢稍有浮肿，舌淡胖稍黯、苔白腻，寸关脉弱，尺脉稍滑。病机：气虚血瘀，痰浊内蕴。治法：通阳补气活血，化痰通络。处方：黄芪、大枣、葛根各30g，防己、防风、石菖蒲各15g，白术、桂枝、生姜、丹参各20g，炙甘草、川芎各10g，羌活、独活各6g。5剂。服药后颈项僵硬及四肢浮肿消失，胸口闷胀和气促明显减轻，睡眠及精神状态好转，胃口亦较前改善，继续以前方治疗。

按语：患者诸症状及CT结果貌似实证，当实脉与之相对应，然诊其寸关脉弱，知其为宗气不足，气血升发无力，方见头晕、胸闷、气促；入睡困难因于气血未调和；颈项僵硬为气血壅滞于局部；四肢稍有浮肿，舌淡胖、苔白腻，尺脉滑为脾虚运化无力、湿邪壅盛下流之象。因其胸闷，考虑以桂枝去芍药汤振奋胸阳，防己黄芪汤补气健脾祛湿，桂枝加葛根汤通调太阳经脉，并加风药羌活、独活、防风促气机之外散升发，石菖蒲强心化浊利水，颈三药（川芎、丹参、葛根）又可畅通颈项之局部气血。三方合一，三焦分而治之，各随其所宜。