从“脾痹”论治风湿痹病糖代谢紊乱*

吴东蛟 翁思颖洪 渌 周建扬

宁波市中医院 浙江 宁波 315012

风湿免疫病以骨骼关节、皮肤、肌肉等病变为主要表现，同时可伴有心血管、肾脏、肺脏、内分泌等多系统受累。近年来报道风湿病患者糖代谢紊乱的发生率明显高于普通人群，是动脉硬化、冠心病等的独立危险因素，严重影响预后[1]。临床发现风湿病糖代谢紊乱者少有“多饮、多食、多尿”的典型表现，其病因病机或与经典的脾瘅、消渴不同。风湿病属中医学“痹病”范畴，常因“外邪内舍入脏”引发“脏腑痹”，导致脏腑功能失调。笔者试从中医“脾痹”理论入手，论治风湿病患者糖代谢紊乱。

1 脾痹的成因——素体脾虚，外痹不已，内舍于脾

《脾胃论》曰：“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”可见脾病是痹病发生的内在基础。《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”说明外邪相扰是痹病的重要诱因，但仅有风寒湿等外邪所扰，不一定都患痹证，须与亏虚之脏腑、气血相“合”才可为痹[2]，故痹病可视为“风寒湿外邪”与“脾虚于内”的内外合邪之病。脾痹之名首见于《素问·痹论》：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞……淫气肌绝，痹聚于脾。”指痹病反复未愈又适感外邪，则内传于脾，症见肌肉瘦削，脘腹胀闷、呕吐痰涎，乃因脾脏素虚于内、卫衰于外，外痹不已，风寒湿之邪循经入里，深达于脾，致其功能失调，精微不达四肢、湿浊壅塞中焦所致。

2 瘅消的成因——脾痹于内，功能失调，渐生瘅消

《灵枢》曰：“脾脆则善病消瘅易伤。”“脾脉微小为消渴。”说明瘅消之证与脾的功能失调紧密相关。《临证指南医案》云：“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。”脾痹导致瘅消的病机亦可据此大致分为两类。

2.1 初痹于气，虚滞不运：笔者临床发现，风湿病糖代谢紊乱者表现为典型的“三多一少”者较少，而腹部胀闷、食少纳呆、倦怠乏力、口不渴或微渴者较多见，是乃病机有异。《内经》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”后世医家从脾论治者亦以“嗜食肥甘→中满内热→脾失健运”作为消渴、脾瘅的重要病机。脾痹者则以“素体脾虚→卫衰而痹→外邪入里→脾虚失健”为主要病机，故脾痹所致瘅消的临床证候更接近于“脾胃皆弱、湿浊内盛”的湿阻之证，而非“脾弱胃强、阴虚燥热”的消渴之证。“脾气虚滞”是脾痹致瘅消的关键环节，脾气充盛则运化有常，精微布散而被人体充分吸收利用，痹病者多素有脾虚，故内传之邪初达脾脏即易阻遏脾气，导致气机壅滞，升降失常，精微难散，水谷精津冗留而成湿浊，瘅消始生，外入湿邪源源不断，脾气困遏更重，循环往复则脾虚运化难复，瘅消益甚。

2.2 久痹入络，微癥瘀阻：脾络为脾行胃津，输散精微的重要通道。《类经》云：“表里之气，由络以通。”说明络脉是机体内外相通的重要路径。外邪循经顺络入里，终达脾络之细枝末节，此处气血行缓，易入难出，故邪气留滞于脾络深处，破坏了“络以通为用”的健康状态；另一方面，脾络邪深难去，加重了脾虚气滞，无力推行血液而渐生瘀血，正如《景岳全书·积聚》言：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”又如《血证论》言：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕。”稽留的瘀血与痰浊纠结，形成“微癥瘕”痹阻脾络，则脾络功能受损更甚，水津不行，精微不散，瘅消之证进一步加重。现代研究表明，糖尿病可归为免疫炎症性疾病，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子参与了糖尿病的发生发展[3]，这与风湿病的自身炎症反应过程类似，病理可见胰岛组织淀粉样沉积和纤维化[4]，可视为“微癥瘕”的现代病理基础。因此，脾络癥瘕既是痹病瘅消发生进展的重要原因，也是风湿病糖代谢异常的现代“微观辨证”依据。

3 瘅消的治疗原则——健运化浊，畅通脾络

《灵枢·口问》云：“邪之所在，皆为不足。”脾痹所致瘅消实为本虚标实之证，以脾气羸弱、脾络虚损为本，湿浊内蕴、癥瘕阻络为标，互相促成，终致脾脏运化功能失调，水谷精微稽留成浊，瘅消之证渐生日重。治疗当以补脾健运、清化湿浊为基础，以消癥除积、通涤脾络为关键，并根据外痹“循经入里，内合脏腑”的特点，以祛风散邪，疏通表里为补充，避免外邪不断入侵、滞留不去而加重病情。

3.1 益气化浊，补运兼施：《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”认为饮虽在肺而本在于脾虚，多以苓桂类、苓术类方健脾助运、化饮行水，后世多效之，或选裁四君子类方健脾，以求其“君子致中和”之意。《素问·奇病论》曰“治之以兰，以除陈气”。首倡消瘅者用以佩兰为代表的芳香化湿药辛散醒脾、芳化湿浊，《金匮要略》则多用半夏、黄连等燥湿泄浊。益气化浊虽为主要治法，亦非一成不变，仲景倡“实脾”之论，意在“使脾不虚”，旨在使脾气充盛、健运得复，重在“调运”而非拘于“补益”。当代江育仁提出“脾健不在补贵在运”。擅用苍术“善行不守”特性，补中寓运，同时配合藿香、豆蔻、厚朴花等醒脾化湿，或配伍米仁、黄芩等清化湿热。因此，应根据脾虚与湿浊的正邪轻重遣方，补中寓散、补运兼施，以恢复脾脏的正常运化功能为宜。

3.2 消癥除瘕，通利脾络：脾中癥瘕由脾虚气滞无力行瘀，瘀浊互结于脾络而成，本质为“正虚邪恋”，其基础治则为“通补兼施”。①气为血帅，补气行瘀：《仁斋直指方》曰：“气为血帅也，气行则血行。”故可取补阳还五汤之意，以黄芪补一身之气而行血，赤芍、归尾等活血化瘀，并加茯苓、白术、山药、人参、莲子等调补中焦脾气。②络病深邃，辛散搜剔：吴以岭等提出脾“孙络-微血管”的损伤壅滞是导致脾（胰）功能失调、引起消渴的重要病因[5]。其中孙络是络脉最细末的分支，邪易留难出，故遵叶桂“非辛香无以入络”之言，以郁金、肉桂、小茴香、香附、细辛等辛味之品宣透络径，佐以半夏、苍术、米仁、萆薢等清涤湿浊。《临证指南医案·积聚》姚氏评曰：“血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根。”盖因络脉末微而滞涩，需借虫药搜逐疏络，故多用全蝎、地龙、山甲、地鳖虫、僵蚕等剔瘀出络。③顾护正气，徐图缓求：清代《素问经注节解·病能论》曰：“人之所以致有积聚者，多由正气内虚，不能运化，故欲去积聚，必顾正气。”指出伐邪不可罔顾正气之盛衰，切忌攻逐太过而戕伤正气，故不可急功近利而大用破血破气之剂，当缓缓图之，可配伍当归身、山楂、葛根、稻芽、杞子等甘润之剂以防峻剂伤正，或加用海螵蛸、龟版、鸡子黄等血肉有情之品充养脏腑气血。总之，消癥瘕、畅脾络实为扶正祛邪的侧重选择，应遵循“衰其大半而止、养正积自除”的平衡观念，切勿盲目峻消而伤正、或补润太过而留邪。

3.3 祛风散邪，疏通表里：外痹不愈、内舍于脾是脾痹的重要病因。外痹得缓，则入里者少，畅通表里，邪有出路，则脾复健运。东垣言：“诸风药，皆是风能胜湿也。”善用“风药”辨治风湿痹病及脾胃诸证。如《内外伤辨惑论》载羌活胜湿汤治痹，以羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子、川芎等祛风药味，取其气味辛温、轻扬散行，可破湿浊粘滞于肌腠筋络，甚合“宣散外痹以截流”之意；另一方面，祛邪当开门逐盗，勿闭门留寇，是为给邪以出路。脾痹邪深难出，仅靠益气化浊、消癥除积难有良效，需畅通内外经络以助邪外出。清代龙绘堂《蠢子医》曰：“治病须要兼风药，不兼风药不合作……一则能发散，二则能开拓。”可取柴胡、升麻、桔梗、威灵仙、秦艽、薄荷、白芷、防风等药味，既能通达脏腑内外、疏利经脉、促邪外出，又能发挥其“升、散、透、窜、动”[6]的特性，疏导肝脾气机，助脾散精，直接促进脾运恢复以减轻瘅消。概言之，疏散表邪是避免外痹加重、减少外邪入里的有效手段，疏通内外则是宣散内痹，引邪外出的重要办法，考先贤之验以“风药”治之，是对健脾化浊、除癥通络的补充。

4 小结

糖代谢紊乱是风湿病不可忽视的并发病症，其临床症状及病机演变均与经典的脾瘅、消渴有所差异。笔者从《内经》“脾痹”理论出发，不揣陋见提出“素体脾虚、外痹不已、内舍于脾、脾痹致消”的传变规律以及“健运化浊、畅通脾络”的治疗原则。以益气化浊、补运兼顾，消癥除瘕、通利脾络为基本治法，提倡用“风药”祛风散邪、疏通表里作为补充，减少外痹内传，鼓动内邪外出，共奏“脾复健运、瘅消渐瘥”之效，旨在为风湿病糖代谢紊乱提供新的辨治思路，但临床诊治绝非一概而同，当因人而异，权衡正邪虚实，辨证施治。