浅谈医院病历档案管理存在的问题与对策

伦英君

（日照市莒县妇幼保健计划生育服务中心，山东 日照 276500）

引言

现阶段，我国医疗卫生事业在不断优化发展，医疗卫生机构在不断地改进完善。医院是治疗疾病的场所，是治愈医疗疾病的机构。医院病历档案记录了病人的治疗记录，保留了病人治疗的过程。病历档案管理，不仅可以真实有效地保存病人的治疗记录，记录病人治疗的经历，方便医生了解病人情况，做出真实准确的诊断，帮助病人更早的痊愈；还可以记录病人每笔的详细支出，以便病人及时报销医疗费用，保护患者的经济利益，减少不必要的医患纠纷。因此，在实际档案管理工作中，医院应当高度关注病历档案管理工作，详细真实记录每位患者的就医情况，妥善保管每位患者的就医记录，确保档案记录的真实性，保证档案管理的可靠性。然而在实际的医院病历档案管理工作中，仍然存在不少的问题，影响档案管理工作的有序推进。下面就现如今医院病历档案管理工作存在的问题及相应的治理措施进行简要的探讨讨论[1]。

一、简述医院病历档案管理工作

医院病历档案即详细记录患者住院、诊断、治疗、开药、出院的详细内容及过程。病历档案不仅详细记录了患者每个阶段的医疗情况，记载了患者每个阶段的病情变化，患者用药情况，还记录了医生的诊断情况，保留了医生的确定情况。病历档案的记录，具有真实性、详细性、原始性、特殊性等特点。病历档案的记录，客观地反映了档案管理工作的情况，体现了档案管理工作的情况，表现了档案管理工作的水平，间接性地体现了医疗卫生事业的发展状况。

伴随社会经济的发展以及医疗卫生事业的发展，病历档案管理工作变得愈来愈重要。病历档案管理工作，可以作为医患矛盾解决的重要证明，可以作为医患纠纷的直接书面证据。因此，病历档案管理工作，不仅可以详细地记录病人的医疗治疗过程，记录医生的医疗诊断情况，提供明晰的临床证明，还可以有效妥善处理医疗纠纷，解决医患矛盾。

二、医院病历档案管理工作存在的问题

现如今，医院病历档案管理工作有了明显的进步，病历档案管理工作有了细致的划分，取得了不少的成果。患者可以依据病例档案，查阅自己就诊的情况，了解自己就诊的病情变化，观察自己的病情诊断情况，准确了解自己的病情变化。然而就目前医院病例档案管理工作来说，仍然存在不少的问题，影响医院病例档案管理的工作进程，影响病例档案管理的进步发展，影响医疗卫生事业的进步。下面就问题进行简要的描述。

1.病历档案问题管理意识不足

现如今，虽然病例档案管理工作有了不少的进步，有了明显的提高，但是在医院实际管理工作中，对病例档案管理工作的重视程度仍然不高。医院相关部门没有很注重病例档案的实际管理工作，没有高度重视病历档案的意义。医院档案管理部门没有充分意识到病例档案问题的重要作用，只是简单的收集病例档案，记录病人的医疗治疗过程。医院在患者就诊后，就把病例手册给了患者，没有及时做好病例档案备案工作。即便有些医院保管了患者的病例记录，保存了患者的病例档案，但是也只是简单地记录保管，没有准确详细记录患者的就医情况，没有系统全面的管理病例档案，没有仔细分析患者的病情治疗疗程。这种病例档案管理的缺少，就会减少医院病例档案的记载，缺少病例档案的原始记录，减少医疗临床医学信息，不利于给医院提供参照思考[2]。

2.患者病例档案管保管意识淡薄

病历档案是记录患者病情变化的重要依据，是表现患者病情治疗的原始记载。患者在医院就医的过程中，往往比较注重病情的诊断结果，重视病情的治疗情况，没有过多关注病例档案保管。患者往往会在治疗结束痊愈之后，随意丢失病例档案，没有过多关注档案记载的内容。

患者每次治疗时，医院都会给一个病例档案。不同医院不同科室的病例档案各不相同。这样，患者就会拥有很多的病例档案。如若患者没有及时妥善保管病例档案，就会出现档案丢失的情况，就会出现档案不全的情况。在复诊或者重新就医时，医生就会难以评判患者的病情，难以依据以前的病例情况，做出准确的诊断结果。这不利于患者病情的康复治疗，不利于患者病情的快速恢复。

3.病历档案管理系统缺乏规范标准

在日常的医院病例管理过程中，往往采用的是手工记录患者病情。医院相关部门没有建立高效信息化的管理平台，没有用来记录档案管理的专业软件。这会难以运用统一档案管理的规范标准，从而大大降低档案管理的效率，不利于档案快捷查询，不便于档案统一整理，不利于档案异地查询办理[3]。

4.病例档案管理质量不高

病例档案管理的目的在于详细记录患者的治疗情况，方便患者统一保管查询。然而在实际的档案管理工作过程中，医院相关部门没有使用统一高效的档案管理系统，没有全面记录分析档案内容，没有做到档案的高效保管。这会出现档案管理工作质量不高的情况，难以及时处理查询病例档案信息。

5.病历档案管理使用效率不高

病例档案管理工作，不仅需要记录患者的病情变化，记录患者的就医情况，还需要灵活应用病例档案，发现病情变化。然而在实际的工作过程中，病历档案仅仅是充当记录保管的作用，患者及医生都没有充分利用到病例档案，没有发挥病例档案的实际作用。这不利于病例档案管理工作的有序推进，不利于档案管理工作的完善优化。

三、医院病历档案管理工作治理的措施

1.重视病历档案管理工作，加强档案管理工作

为了增加病例档案工作的质量，医院相关部门应当高度重视病例档案的重要作用，关注病例档案的应用意义，加强病例档案管理的宣传教育工作，让医护工作人员及时记录保管患者的病例档案。医护管理人员应当高度关注档案信息备案的情况，做好原始资料备案的登记，保管原始档案资料。医院相关部门可以定期检查病例档案资料，考察病例档案资料信息保管情况，由此增加档案信息保管的质量，妥善做好档案资料信息工作，完善病例档案资料保管工作。

2.加强患者病例管理宣传，注重病例档案保管

病历档案的保管工作，不仅需要医院相关部门重视档案管理工作，完善优化档案管理工作细则，还需要增加患者档案管理的宣传教育工作，增加患者档案管理的关注程度。在患者办理住院、就诊、出院手续时，医护人员就可以告诉患者妥善保管病例档案资料，重视保管病历档案信息，不要随意丢弃病例档案信息。在就诊的过程中，医护人员也可以重视病例信息的普及宣传，告诉患者及陪同人员关注病例档案信息资料。另外，医院相关部门还可以设计多元化病例档案信息宣传资料，设计病例信息妥善保管的宣传海报，制作来回滚动的文字，提醒患者及陪同人员关注档案的保管。

3.构建专业系统管理平台，提高病例档案信息化

专业高效的系统管理平台，可以明显提升档案管理工作的效率，缩短档案管理工作的处理时间。因此，对于医院档案管理部门来说，应当积极构建专业系统的档案管理平台，应用信息化管理工具，辅助信息化管理工具，利用现代化管理平台，专门系统管理病例信息，处理档案信息资料，统一便捷管理档案。这样医护人员可以快捷高效地查询患者的档案信息，了解患者就医的医院记录，更加方便快捷地诊断患者的病情，确定患者的病症情况。

4.加强病例档案管理质量，保证病例档案管理质量

在管理医院病例档案时，需要特别注重病例档案的管理质量。医院相关部门应当认真记录每笔就医情况，分析患者每一疗程的就医治疗状况，了解患者每一阶段的就医情况。不同病症的患者病例档案应当分开归类整理归集，这样方便以后快捷的查询，方便医护人员归纳查找分析病情临床反应，了解病情的症状变化，观察病情情况。病历档案管理质量的增加，还可以切实为患者提供了可查找的资料信息。

5.增加病例档案宣传教育，增强档案管理利用效率

档案管理工作的利用效率，是档案管理工作的重要作用。因此，医院相关部门应当增加病例档案保管的宣传教育工作，呼吁患者重视病例档案的保管，认真查看病例档案内容，分析病例档案内容的情况，妥善保管档案信息。医院相关部门可以设计病例档案管理的宣传手册，制定病例档案妥善保管的宣传视频，循环播放档案保管视频，普及病例档案利用的便利，增加患者重视的程度。这样患者和医院，都可以妥善利用病例档案信息，保管病例档案资料，充分发挥病例档案资料的实际作用，实现病例档案资料的利用效果。

结语

医院病历档案是病人就医的重要记录，是病人诊断的详细记载。医院病历档案，可以真实准确地反映患者的病历情况，了解患者病症的临床情况，了解患者医疗情况。新时期下，医院等机构应当高度关注病历档案管理工作，了解病历档案管理工作流程，及时处理病历档案管理问题，解决病历档案管理的不足问题，注重考虑患者实际需求，充分发挥以人为本的工作要求，积极转变档案管理工作理念，增加档案管理工作信息化水平，提升档案管理处理工作的效率，推动医院现代化管理，增加医院现代化管理效率，加快医院管理工作效率，推进医疗工作可持续健康发展，有效推进医疗卫生事业健康有序发展。