勃起功能障碍的辨治思路及验案举隅*

程 蕾戴春秀黄 鹏程 泾#

1 温州中山医院 浙江 温州 325014

2 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325014

阴茎勃起功能障碍(ED)作为最常见的性功能障碍之一,严重影响患者身心健康、家庭和睦和社会的和谐[1-2]。《内经》称之为“阴痿”“筋痿”，《景岳全书》中开始用“阳痿”这一病名，并沿用至今。西医常用PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非等对症治疗，虽见效迅速，但难以解决根本问题，同时缺乏对病人全面的评估。程泾教授通过多年临床实践，在治疗阳痿方面积累诸多宝贵的经验。现将其辨治思路整理如下。

1 肝肾同治重肝

肝肾同治时，尤应重视肝在本病发病机制中的重要地位，临床治疗重视疏肝养肝。肾藏精主生殖，《诸病源候论·虚劳阴痿候》曰：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”《景岳全书·阳痿》曰：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”历代医家多强调肾虚可以致痿，多从肾论治。临床运用补肾助阳之品时，程教授喜用黄狗肾、海龙、雄蚕蛾、鹿角胶等血肉有情之品，且指出选择温肾壮阳之品时，不宜直接竣补鹿茸等，温补力度须循序渐进。常用仙灵脾、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等以温阳益肾填精，盖此类药温润不燥，无劫夺阴精之弊，同时用熟地、山茱萸、枸杞子等滋阴益肾，养血柔肝，以合“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之理。肝主疏泄藏血，有贮藏与调节血量的功能，足厥阴肝经布绕阴器，《黄帝内经》详尽地道出肝经的经脉、经别、经筋与男性生殖系统的关系。阴茎的生理是“以筋为体，以气血为用”，如若肝气失于疏泄，气机不舒，肝血化生不足，不能正常布散经络，经络不通，精微难以濡养宗筋，气血不能充养阴茎，则会影响阴茎伸缩自如，进而导致阳痿。程泾教授认为，善治阳痿者，必重视从肝论治，因该病的特殊性，精神心理、社会、家庭各方面的压力，因病致郁，又因郁致病加重病情，反反复复，迁延难愈。程泾教授指出，无论何种原因、何种类型的ED，疏肝理气中药的使用应贯彻整个治疗的始终。他常用柴胡、刺蒺藜、佛手、白芍、八月札、郁金、陈皮、合欢皮、生麦芽等疏肝行气达郁，且白芍兼可养肝柔濡宗筋。程泾教授强调，治疗阳痿不可拘泥于补肾壮阳为主的传统疗法，而应重视从肝调治兼顾心、脾、肾，多脏论治，临证时须分清主次，明辨虚实，补泄得当，辨证论治，方能获得良效。

2 兼顾血瘀

现代医学认为，阳痿存在血流动力学和血液流变学改变。研究显示ED患者血液呈高黏滞性,降低血液黏稠度可能有助于患者勃起功能的改善[3]。现代医学研究为中医活血化瘀治疗阳痿提供了佐证。程泾教授认为，在肾虚、肝郁、湿热等因素的影响下，气血运行不畅，日久生瘀，阻于宗筋，经络阻遏，气血不能充养阴茎，阴茎无法伸缩自如，最终无法勃起，导致阳痿。当然本病有虚实之分，且多虚实相兼，可因虚致瘀也可因实致瘀，血瘀既是阳痿的主要病机之一也是终极病理产物。程泾教授认为活血化瘀，理气通络，改善阴茎血流病理性改变应是治疗阳痿的基本原则之一。活血化瘀中药不可或缺，尽早应用并贯穿整个治疗过程方能取得良效。程泾教授常选用如水蛭、蜈蚣、桃仁、当归、红花、川芎、丹参、刺蒺藜、路路通、露蜂房、炮山甲、王不留行等药，尤喜用蜈蚣、水蛭等活血通络之力更强的虫类药，正所谓“食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。人体气血之间关系密切，气行则血行，气滞则血凝，故在使用活血祛瘀药时，常配合疏肝理气药，以增强行血散瘀的作用。

3 身心同治

从现代医学的角度，诱发ED的主要原因可分为心理性和器质性两大类。家庭社会关系和创伤性经历是导致心理性ED的主要原因，且大部分的器质性ED患者都同时合并有心理方面的原因。精神心理因素既可以是直接或间接的致病因素，也可以是疾病过程中继发或伴随的现象。早在明代医家张景岳就提出了从心理方面治疗阳痿的观点，张氏对于因“惊恐不释致阳痿”者，除予以汤药外，指出必须“大释怀抱以舒神气，庶能奏效，否则徒资药力无益也”[4-5]。程泾教授治疗该病时亦强调要注重身心同治，加强与患者沟通，及时地疏导、干预其心理方面的问题，建立医患的互信度，同时应重视性伴侣在ED治疗中的作用，取得患者性伴侣对他的支持和理解，建立患者的信心，这样方能降低其复发率，获得满意的疗效。

中医治疗ED方法多样，程教授认为不必拘泥于一法，在中药治疗的同时，可结合针灸、推拿、中药穴位敷贴、太极等方法治疗阳痿，起效会更快，效果也会比单用中药更为显著。

4 医案举隅

李某某，男，37岁。工程师。2018年2月1日初诊。主诉：阴茎勃起不坚5年，加重1年。患者已婚5年，婚后即出现阴茎举而不坚的情况，房事时勃起硬度有所不足，但仍可房事。近1年来患者行房时已完全不能勃起，性功能障碍较前加重，亦无晨勃，其妻时常责备不悦，致患者情绪抑郁，几乎没有性欲，不能完成性生活。善太息，时有胸胁胀痛，心情烦躁，失眠多梦，腰酸乏力。刻下诊见：精神萎顿，面有倦容、焦虑、腰膝酸软，舌质黯红、边有瘀点、苔薄白，脉弦细，尺部沉。既往史：否认外伤、手术史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等病史。中医诊断：阳痿，肾虚肝郁兼血瘀证。西医诊断：勃起功能障碍。治拟益肾疏肝活血兴阳。处方：兴阳方加减，组成：丹参30g，仙灵脾20g，枸杞子、巴戟天、菟丝子、刺蒺藜、白芍、茯神、怀牛膝各15g，柴胡、熟地、郁金、王不留行各12g，川芎、当归各10g，蜈蚣2条。7剂。水煎服，日1剂，分2次服。并嘱夫妻双方要多沟通交流，保持心情舒畅。2月10日二诊：近两日有晨勃，胁痛、烦躁、睡眠、腰酸均有改善，但昨晚同房，阴茎仍旧不能完全勃起。舌脉同上。原方10剂继服。3月1日三诊：诸症皆好转，有同房欲望，阴茎能勃起，但不坚。舌质红、苔薄，脉细弦。2月1日方去茯神、郁金，加海龙4g，温肾活血兴阳。10剂。4月3日五诊：服药后已能正常同房，阴茎勃起正常，但最近由于工作压力过大，心情烦躁，嗳气，性欲变弱，同房时有早泄现象，舌质红、苔薄，脉弦。3月1日方去茯神、蜈蚣、王不留行，加佛手6g，覆盆子10g。7剂。9月7日六诊：妻子怀孕40多天来院检查，诉药后阴茎勃起功能恢复正常，性生活和谐，无不适感。

按：患者腰膝酸软、胸胁胀痛、焦虑、舌质黯红边有瘀点，脉弦细，尺部沉等均呈现出肾虚肝郁血瘀之象。肾乃作强之官，肾藏精，主生殖，肾为癸水，肝为乙木，乙癸同源，肾虚则肝失濡养，失其疏达，肝气失于疏泄，气机不舒，肝郁日久气血运行不畅，气血失和，瘀阻宗筋，经络不通，终致阴茎痿软不用。兴阳方是程泾教授治疗ED的经验方，方中仙灵脾、巴戟天、枸杞子、熟地、菟丝子，益肾兴阳，现代研究显示仙灵脾中淫羊藿苷能增加一氧化氮的生成，从而增加性刺激下阴茎海绵体平滑肌的松弛作用，增强阴茎充血胀大的勃起功能；柴胡、刺蒺藜、白芍、郁金疏肝行气，柔肝解郁，《本草纲目》：“古方补肾治风，皆用刺蒺藜，后世补肾多用沙苑蒺藜，或以熬膏和药，恐其功亦不甚相远也。”刺蒺藜兼能补肾活血，现代药理研究亦显示刺蒺藜具有迅速增加体内睾丸素含量而改善勃起功能；丹参一味功同四物，祛瘀通经，丹参、茯神以养血宁心安神；川芎、蜈蚣、当归、王不留行、行气活血兴阳，蜈蚣辛温燥烈，主入肝经，“走窜力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，王不留行有活血通经的功效,善于通利血脉,行而不住,走而不守。牛膝补肝肾，活血化瘀，引血下行，能引药下行直达病所。诸药合用，共奏补肾疏肝活血兴阳之效，切中病机，故获良效。