经方活用浅析

杨红生

《汉书·艺文志》谓：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火齐，以通闭解结反之于平”[1]。“经方”有广义和狭义之分，唐代以前包括方书、效验方，称为广义经方，到宋代“经方”的涵义逐渐向狭义转变，到清代徐灵胎明确将经方定义为张仲景《伤寒论》和《金匮要略》所载之方[2]。“经方”历经两千多年的沿袭传承，经过无数医家的临床验证，为现代中医临床拓展了思路、提供了依据，笔者认为只要精于辨证，善抓病机，准确定位病证，有是证用是方，每获良效。笔者不才，将麻黄附子细辛汤证、奔豚汤证、栀子豉汤证三方临床活用的机制和体会作以浅析，以求教于同道。

1 麻黄附子细辛汤证

1.1 水肿治验李某，男，31岁。10 d前患“上呼吸道感染”，咽痛。前天突然出现一身悉肿，畏寒，无汗，腰困痛，尿少，纳差，面色苍白，舌淡胖嫩有齿痕，脉细无力，尺脉尤甚，尿常规检验明显异常。细究之，此乃太少两感兼蓄水之证，太阳表邪不解则无汗恶寒；膀胱气化失常、水道通调不利，故见尿少；少阴里阳亏虚，则水湿表不解，又不能随溺而去，故见全身水肿、腰困痛。治宜表里双解，内外分消。处方：麻黄6 g，附片(先煎)9 g，细辛3 g，泽泻10 g，猪苓12 g，茯苓12 g，车前子(包煎)15 g，桂枝5 g。3剂后诸症均减轻且汗出，效不更方，再服3剂，水肿全消，饮食正常，舌转淡红，脉沉稍有力，尿常规正常，予济生肾气丸2盒善后，随访1年未再复发。

1.2 涕泪续流证治验张某，女，30岁，职员。4个月前偶感风寒后即出现眼泪、鼻涕时时流淌不止，多方治疗无效。察其面色淡暗，两眼肿胀流泪，微恶寒，四肢凉，舌紫黯苔白，脉沉细缓，舌脉症阴盛阳弱，病起于风寒，直入少阴，治以温经、益气、疏风。处方：麻黄6 g，附片10 g，细辛6 g，五味子6 g，苍术9 g。水煎服，日1剂，2剂后涕泪减少，舌转红，手足转温，再服两剂，涕泪止，随访未见复发。

1.3 背部恶寒证治验付某某，男，46岁。背部恶寒3年，曾服苓桂术甘汤、小青龙汤未效。症见背部冰凉，夏天仍穿棉衣，伴咳喘胸闷，观其舌体胖大，苔白，脉迟。证属少阴阳虚，寒水射肺，上焦阳气不宣。法当温通宣散。处方：细辛6 g，炙麻黄6 g，炙甘草6 g，炮附片5 g，党参12 g。2剂后，背部浸浸汗出，有暖感。前方党参加至20 g，继服5剂，诸症消失。半年后又发，按上方服10剂痊愈，随访未复发。

按语：上述3个医案均为麻黄附子细辛汤加减化裁或合方的效验治疗。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》301条谓：“少阴病始得之, 反发热, 脉沉者, 麻黄附子细辛汤主之”[3]。方中麻黄宣解表寒，附片温肾助阳，细辛辛温雄烈而走窜内外，既能助附片温经补阳，又能增麻黄解散表寒，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，共奏扶正祛邪、温经解表之功[4]。医案1为风水相搏、一身悉肿，乃应投越婢汤主之，但是越婢汤证应具备汗出恶风，本证乃为畏寒无汗，无汗为表邪不解，畏寒者乃为表里阳气均不足，尿少乃为膀胱气化失司之小便不利，此乃太少两感兼蓄水之证，法当温肾助阳以治下，辛温宣肺以治上，健脾利湿以调中，故方选麻黄附子细辛汤合五苓散加健脾利水、温阳化气，加车前子增强利水作用。诸药合用，肺脾肾兼顾，肾阳得温，脾运复健，肺治节有序、通水有利，风寒得表散，水湿得内解，获效颇丰。医案2为太阳风寒直入少阴，困遏约束表里之阳，致使津液温化无权，固摄失司，涕泪属五液之二，太少两感外邪，随经袭扰清窍，故见涕泪流淌不休，亦投麻黄附子细辛汤宣发太阳之表、温通太少之经、回阳以复气化之机，加苍术辛香温燥、疏风胜湿，五味子收敛固摄，诸药合用，相辅相成，药到病愈。医案3为背部恶寒证。经方治疗背部恶寒见于白虎汤证和附子汤证，本病背部恶寒伴见胸闷咳喘，见之误认为寒饮伏肺和脾虚水停故投小青龙汤和苓桂术甘汤，详细推敲该患者的病史和症状，乃表里阳气均不足，阴寒内盛于里，阳气不宣于表，太少两感法当以麻黄附子细辛汤，因其病程日久，故二诊加大党参剂量以补气充阳。麻黄附子细辛汤乃为太阳少阴两感证而设，太阳病为标，少阴病为本，肾阳为一身阳气之根，少阴心肾之病以虚寒证为主，明乎此，才能知常达变。上述3医案活用的关键在于抓住了里阳不足兼有太阳表证的辨证要点。

2 奔豚汤

2.1 腮腺炎治验段某，女，4岁。3 d前出现双腮红肿，热痛拒按，伴寒热往来，心烦喜呕，口渴喜饮，头痛，查：体温39.8 ℃，见双腮红肿如鸡卵，张口进食困难，尿黄，大便4 d未解，舌红苔燥，脉洪大，诊断为少阳经热，阳明腑实之痄腮。治当疏散风热、清泄少阳、兼通腑气，方用奔豚汤加减。处方：葛根15 g，黄芩9 g，赤芍9 g，当归9 g，川芎6 g，板蓝根20 g，大黄6 g，山羊角(另包先煎)30 g，甘草6 g，李根白皮为引。3剂后大便通，双腮红肿减，可进食，仍心烦，体温37.5 ℃，舌红脉数，原方减大黄加牡丹皮，桃仁，以增化瘀之力，再3剂后，双腮红肿减轻大半，余症皆无，又进5剂后，双腮红肿消失。

2.2 麻疹治验寇某某，男，2岁。5 d前发热，流清涕，服小儿氨加黄那敏颗粒，病情不减反重，近日咳嗽、气喘、鼻翼煽动，某医院检查，血中性粒细胞升高，双肺有干湿啰音，诊为肺炎，用头孢曲松，1 g/d，静滴2 d病情不减。查：体温39.7 ℃，口腔可见麻疹黏膜斑，咳声重浊，喘促鼻扇，时而烦躁，舌红苔白燥，指纹青紫，诊为毒邪不达，闭肺动风之麻疹，予以疏风清热，宣肺平喘：葛根15 g，黄芩9 g，白芍9 g，当归9 g，杏仁9 g，麻黄3 g，川芎3 g，法半夏3 g，生石膏12 g，李根白皮、生姜为引。2剂后咳喘减轻，精神好转，颈面疹点隐现，口干渴，汗出，体温38.5 ℃，前方加麦冬10 g，又2剂后，胸背疹点密布，色泽尚润，稍有咳嗽，烦躁减轻，体温38 ℃，上方加竹茹6 g，继服2剂，面、胸、背疹色渐暗，手足心见疹，偶干咳，用麦门冬汤润肺养阴调补善后。

2.3 猩红热治验张某，男，8岁。发病4 d，初发热恶寒，有医生以感冒辛温治之，病不减，疹点现后又以麻疹施治，病再加剧，症见恶寒发热，体温40.2 ℃，疹点猩红遍布胸背，压之褪色，口周苍白，扁桃体肿大，咳嗽，吐痰腥味，心烦口苦，胸闷气短，口渴少饮，手足时有躁动，小便短涩，舌如杨梅，脉数有力，证属表邪未尽，热入营血，肝风欲动之烂喉痧，治宜疏风解毒，清营凉血，活血柔肝。处方：葛根20 g，当归10 g，川芎6 g，黄芩9 g，白芍10 g，法半夏6 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，水牛角(另包先煎)30 g，甘草3 g。2剂后体温37.9 ℃，心烦大减，四肢躁动止，疹点变暗，自觉瘙痒，时有干咳，咽略微疼痛，余症均减，原方继用2剂，病愈。

按语：奔豚汤首见于《金匮要略·奔豚气病脉证并治》谓：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”[5]。该方本为肝郁化火之奔豚所设，其病机概括为气机逆乱、火热上扰，以疏肝泻热、降逆平冲为治疗大法[6]。奔豚汤由生葛根、李根白皮、黄芩、当归、白芍、川芎、法半夏、甘草组成。方中李根白皮性大寒，入足厥阴肝经，为治奔豚气之专药；黄芩、葛根清少阳风木之郁热，以折冲逆之气、以除往来之寒热；法半夏、生姜辛温开郁散结，以防寒凉伤胃；芍药、甘草酸甘缓急，柔肝止痛；当归、川芎养血行气，调肝理血；甘草调和诸药[7]。

医案1患者因毒热外犯少阳，循经上行，灼其阴血，郁于双腮，发为本病，病机为实热炽盛，内闭阳明，腑不得通，故用奔豚汤疏散少阳之温毒，化解已成之瘀肿，又加大黄通腑散结，板蓝根、山羊角解毒清火，两经同治，毒散腑通，病自速愈。医案2初期误诊，过用辛散，重伤阴液，正气不能胜邪外达，温毒内陷，闭阻于肺，热毒伤阴，病势较重，根据段彩庭先生“治疹先治血，血治疹自顺”的理念，用奔豚汤疏风解毒使邪气外达；养阴活血利疹之外透，加麻杏石辛凉宣肺，使肺卫开，毒外达，阴液复，病向愈。医案3猩红热，用奔豚汤疏散在表之风热毒邪，活血平肝降冲，加生地黄、牡丹皮、水牛角助奔豚汤清营血之热，滋被损之液，息欲动之风，药证相合，病即速愈。奔豚汤虽为奔豚病所设，但是谨守毒热损及心肝，肝胆郁而化热、化火上冲的病机，新用于外感热病气营热盛，营阴被耗，致肝火上炎甚或热动肝风之证。外感热病营阴热盛，肝火上炎之时非宣卫不能透表，非活血滋润不能治营血，非祛风凉肝不能熄肝风，奔豚汤平冲透表，清气凉营，定惊息风，从而新用于外感热病、三阳诸经受邪或气营热盛肝风内动之证。从上述3个医案可以体现中医同病异治、异病同治的治疗法则，进一步将张仲景的辨证论治思想运用于临床实践。

3 栀子豉汤

3.1 病毒性心肌炎治验黄某，15岁。6 d前感冒发热，服“复方氨酚烷胺片”好转，4 d前发热又起，仍服前药无效，且有心烦，心悸，失眠，在某医院检查，体温37.6 ℃，心率126次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心脏彩超无明显异常，心电图示：一度房室传导阻滞，T波低平，心肌酶谱各项均轻度升高。诊为：“病毒性心肌炎”，给予抗病毒，能量，维生素类治疗4 d，症状无缓解，来诊时见：发热，心烦，胸闷，心悸，失眠，纳差，恶心呕吐，舌苔薄黄，脉数，辨证为热扰心窍，治以清热宁心除烦。用药：山栀子15 g，淡豆豉20 g，竹茹10 g，生姜3片。4剂后，心烦、心悸、恶心呕吐明显减轻，仍纳差，苔薄黄，脉略数，上方加山楂15 g，山药20 g。再服3剂，前症状消失，复查心电图正常，略微口干，乏力，予生脉饮调理，10 d后症状完全消失，心肌酶谱正常，告愈。

3.2 鼻出血治验刘某某，68岁。近1周来中午时分，自觉心烦，胸闷，随之鼻出鲜血，约20 min后症状好转，鼻出血止，经多方治疗无效，症见，鼻出血，血色鲜红，饮食正常，大小便无异常，舌红苔薄黄，脉弦数。辨证为邪热内扰胸膈，伤及血络，迫血妄行，治以清热除烦，凉血止血。用药，炒栀子15 g，淡豆豉15 g，白茅根10 g，牡丹皮15 g。服药3 d，仅出血1次，量较前减少，前方加生地黄10 g，继服，又3剂后出血止，1个月后随访未复发。

3.3 慢性浅表性胃炎治验章某某，男，62岁。间断胃脘痛8个月，发作时频频呃逆，时欲呕吐，在某医院作胃镜示，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌菌检测阴性，用中西药治疗效果不明显，仔细询问，发病来明显烦躁，胃脘痛，嘈杂，苦不堪言，小便黄，舌红苔黄脉弦数。证属郁热犯胃，治以清热除烦，解郁止痛。用药，栀子15 g，淡豆豉15 g，竹茹10 g，郁金12 g，延胡索12 g，生姜3片。3剂后烦躁胃脘痛嘈杂明显减轻，继服3剂，症状基本消失，惟略嘈杂、口干，以“养胃舒颗粒”善后，1周后诸症皆除，2个月后随访未复发。

按语：栀子豉汤出自张仲景《伤寒论》，书中共有7条论及该方证，即《伤寒论》76条、77条、78条、81条、221条、228条、375条[8]。该方由栀子、淡豆豉组成，虽然仅有2味药，可谓开“火郁发之”之先河，可见仲景依据《黄帝内经》理论的组方思想。栀子性寒味苦，入心、肝、肺、胃、三焦经，具有清热除烦之功；淡豆豉性辛甘，味微苦、寒，但苦而不燥，寒而不凝，发汗不伤阳，透达不损阴，具有解郁除烦化滞之功而无凉遏清阳之弊[9]。医案1为邪热内留，扰及心窍的病毒性心肌炎，根据临床表现和病因病机，以栀子豉汤加味竹茹、生姜治疗。栀子豉汤清热宁心除烦，加竹茹甘寒清热除烦，入肺胃经，禀天初冬寒水之气、得地中正之土味，寒以助栀子祛温火、甘可助淡豆豉缓火炎，生姜温养后天以助宣散在上之邪热。医案2为无形邪热内扰胸膈，伤及血络，迫血妄行之鼻出血，鼻出血与心烦胸闷并见，提示无形邪热来自胸隔，故以栀子豉汤加白茅根、牡丹皮清热除烦，凉血止血。方中白茅根甘寒，归肺、胃、心、膀胱经，具有凉血止血、清热生津、利尿通淋的作用，如《本草求原》谓：“白茅根，和上下之阳，清脾胃伏热，生肺津以凉血，为热血妄行上下诸失血之要药”[10]。牡丹皮苦、辛，微寒，禀天冬小肠寒水气，得地秋太阴肺经之金味清热散寒、疏肝平逆。医案3为郁热犯胃所致之慢性浅表性胃炎，治以栀子豉汤加味清热除烦、解郁止痛。方中郁金，性寒味苦，入心、肺、肝经，为血中之气药，既能开郁通滞气，又可泻诸经妄动之火；延胡索入手足太阴、厥阴四经，操行血利气之权，疗脏腑经络之痛。诸药相合，火降热清，胃腑自安。从上述3个医案可以看出肝郁化火，心经郁热，胃肠结热，心肾不交，痰热交阻等均可导致无形邪热撩扰胸隔，而出现心烦、心悸、胃痛、鼻出血等病证，谨守这一病机，精准用药，直达病所，尽管症状百般，主线一条，用之效验。

综上所述，运用经方麻黄附子细辛汤、奔豚汤、栀子豉汤加减化裁治疗临床上常见病，深刻地领会到了“经方”的药简力专，同时也体会到中医“异病同治”的理论思想，尽管证候错综复杂，审证求因，以因析机，精准用药，“经方”之效如桴鼓。