基于《伤寒论》的康守义腹诊经验探析

李盼飞 王 艳 谭天阳 苏庆民

1.中国科学院大学，北京 100049；2.中国科学院自然科学史研究所，北京 100190；3.北京中医药大学中医学院，北京 100029；4.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；5.中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700

中医腹诊是望闻问切四诊在腹部综合运用的诊 断方法，操作时以按、压（切诊）腹部为主，以望诊、闻诊、问诊为辅。从古代流传的中医典籍来看，明清以前医家使用腹诊比较频繁，明清以后因受封建礼教等思想的影响，以至中医腹诊几乎湮没[1]。

近年来不断有学者呼吁重视中医腹诊在临床的应用[2-5]。许多医家也总结了很多腹诊经验，这些丰富了中医腹诊的理论与临床研究[6-13]。但是从整体来看，中医腹诊临床应用仍不普及，以《伤寒论》为例，尽管学者们普遍承认《伤寒论》在中医腹诊发展史上的重要的地位[14-17]，但如今临床应用《伤寒论》腹诊的医家仍不普遍，这对于《伤寒论》的学术继承来说颇为遗憾。

笔者的恩师康守义（1948-）老师为三部六病流派创始人刘绍武先生入室弟子，曾跟随刘绍武先生运用三部六病理论系统学习《伤寒论》，积三十多年临床心得与实践著成《三部六病翼·学习伤寒论》一书，总结出“三部与气血是人体的基本矛盾”[18]这一理论，在刘绍武先生的“小柴胡协调方”[19]的基础上又探索出“桂枝协调方”[20]，同时划分出急性六病与慢性六病[21]337，并将《伤寒论》腹诊作为临床用方的重要诊断依据，这些理论和实践进一步继承和完善了刘绍武先生的三部六病学说体系。

康守义老师在研究和实践《伤寒论》时，意识到了《伤寒论》中的腹诊价值，经过几十年的实践探索，对《伤寒论》中的腹诊形成了较为系统的认识。本文将全面总结和探析康守义老师的腹诊理论、方法和临床应用，为中医腹诊及《伤寒论》研究贡献新的成果。

1 康守义老师对《伤寒论》腹诊的研究

《伤寒论》中存在大量腹诊内容，经笔者不完全统计，《伤寒论》398 条中涉及腹诊的约有80 条，约占条文总数的20%，可见《伤寒论》中腹诊应用之普遍。康守义老师在研究《伤寒论》时，运用三部六病理论深入挖掘整理了《伤寒论》中的腹诊内容，将《伤寒论》中的腹诊进一步总结归纳，化繁为简，在临床上形成了较为成熟的腹诊操作。将腹诊的诊断重点集中在心下、左右肋弓下、脐部、升结肠、降结肠，以及少腹等部位，同时，对腹诊的机制和对证用方作了一定的阐明与探索，如腹主动脉搏动亢进属里寒证[21]141，是桂枝剂的应用指征；胸胁苦满属枢实证（半表半里部实证），是柴胡剂的应用指征[22]；水泛波属里阴病（里寒证合里虚证），是苓桂剂的应用指征等腹诊内容。

经几十年的临床验证，康守义老师总结出的腹诊方法对于临床病证的诊断和施治确有较高使用价值，从腹诊手法到腹诊部位有章可循，操作性强，别人应用重复性好。笔者受教于康守义老师，虽未能完全掌握康守义老师腹诊之精妙，但对康守义老师的腹诊经验略有粗浅认识，今不揣粗陋，将康守义老师的腹诊方法整理成文，以飨同道，若能抛砖引玉，则不胜欣喜。

2 康守义老师腹诊内容

2.1 腹诊手法

腹诊手法主要以按、压、揉为主，必要可扪摸腹内情况，同时结合视觉、听觉取得重要诊断信息。腹诊时以右手为主，左手为辅，按压时用右手手指部位仔细感受腹部状况，左手辅助右手用力按压。若为左利手，反之亦可。

2.2 腹诊准备

腹诊前先让受诊者休息片刻，以使心平气和，如此腹诊更为准确。受诊者仰卧平躺于诊断床上，两腿自然伸直，足跟自然并拢，两臂自然放于身体两侧，头轻放于枕头上，枕头不可过高亦不可过低。受诊者腹部处于自然状态，解开衣裤，腹部充分暴露，全身自然放松，准备接受腹诊。医师应站在受诊者右侧，也应心平气和，心无杂念，略作准备即可开始腹诊。同时要注意诊室温度不可过低，过低会使受诊者腹肌略有痉挛而致诊断不准确。医师手掌温度亦不可过低，过低时与受诊者腹壁温差过大，易引起受诊者腹壁痉挛而致误诊。

2.3 观察

腹诊时先对受诊者腹部进行仔细观察，观察腹之大小、凸凹、肥瘦等，随后再进行全面按诊。正常的腹部不肥、不瘦、不鼓、不凹，腹肌柔和而富有弹性。腹部大而肥且腹肌较坚硬多为体质壮实，得病多为实证；肥而松弛多为虚证；腹部瘦而坚硬多为寒证；瘦而松软多为虚寒；腹部胀满时减多为里阴病；腹满不减多为里实证；受诊者言胀满而外观不胀满多为里寒；腹部凹如小舟多为虚寒。同时还要看腹部有无浮肿，有无腹水。再看肚脐，大而丰者先天较足，体质较壮；小而瘦者先天欠佳，体质较弱。

2.4 按揉

按揉是医师以右手由轻到重有次序地对受诊者的腹壁进行按揉，以了解腹肌的张力情况，即探查腹肌的柔和性。医师以右手五指并拢轻轻按于腹中央，也可将左手五指并拢覆压于右手上，辅助右手用力按压，以减轻右手力度，使右手更好地感觉腹部的情况。医师用右手开始对受诊者腹壁轻轻按揉，依次位置为中央、中左、中右、上中、上左、上右、下中、下左、下右，这主要是为了探测腹壁的柔和性，然后右手五指并拢，用前半部分缓缓加力，以探测深部情况。正常的腹肌不板硬，不软脱，柔和而富有弹性；男女间稍有差别，男性张力稍高，女性相对较软；年龄上也稍有差别，15 岁以上的腹壁较坚硬，儿童较软，老年人较板硬。

2.5 深按

深按是右手五指并拢，按住腹部的某个部位，将左手覆压于右手上以辅助右手，缓缓加力，慢慢向腹腔深部按去。其目的一是进一步探查腹壁的柔和性，二是探查腹腔深部组织脏器情况。深按主要集中在上腹部、中腹部和下腹部。

2.5.1 上腹部 胸胁苦满是上腹部最多见的一个腹证。胸胁指的是上腹部两侧肋弓下，苦满既是自觉证状，也是他觉证状。自觉是患者自觉胸胁部位满闷不舒；他觉是医师以手按压肋弓下，其腹肌紧张痉挛，抵抗力强，出现硬满等手感。临床上以他觉证状为主，只要有他觉证状，不论有无自觉证状，都可按胸胁苦满论治。胸胁苦满属枢部（半表半里部）实证，是柴胡证。《伤寒论》中凡用柴胡剂的证候都有胸胁苦满这一腹证，因此101 条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”[23]18中“但见一证”指的就是胸胁苦满。但是，各条文不一定都表述为胸胁苦满，还有多个类似证，各有不同形象地描述。如37 条“胸满胁痛”[23]10，96 条“胸胁苦满”[23]17，98 条“胁下满痛”[23]17，99 条“胁下满”[23]17，103 条“心下急，郁郁微烦”[23]18，104 条“胸胁满”[23]18，107 条“胸满”[23]19，143 条“胸胁下满”[23]25，146 条“心下支结”[23]25，147 条“胸胁满微结”[23]26，148 条“心下满”[23]26，229 条“胸胁满不去”[23]36，230 条“胁下硬满”[23]37，231 条“胁下及心痛”[23]37，266 条“胁下硬满”[23]41等等。这些都是肋弓下腹肌紧张痉挛，只是其紧张痉挛的强度、范围、位置稍有不同，但都属胸胁苦满之类似证。如98 条“胸满胁痛”的紧张痉挛就较重，甚至有压痛或者不压也痛，提示可能有肝、胆、胰、胃等脏器的病变。又如103 条的“心下急，郁郁微烦”，是胸胁苦满的面积扩大，从肋弓下扩展到整个心下，即中上腹部。如146 条“心下支结”是胸胁苦满较重，出现硬满支撑之感，而且面积扩大到心下等等。《伤寒论》中也有极个别条文没有胸胁苦满，但以柴胡剂治疗，如318 条的四逆散[23]47证，其实四逆散证的胸胁苦满面积更大，已经扩大到整个上腹部，甚至中腹部两侧的腹直肌也紧张痉挛，所以方中不仅设有柴胡，而且有枳实芍药散，使缓解痉挛的作用更强。以上这些不同程度、不同范围的胸胁苦满需要在临床仔细诊断，仔细体会。胸胁苦满属三部六病之枢实证，疏散枢部之实，非柴胡不能胜任，经几十年临床观察，柴胡消除腹诊之胸胁苦满疗效确定，非他药所能代替。胸胁苦满又有多个类似证，根据附属证状不同，临床可以灵活选用不同柴胡剂。

痞硬也是上腹部比较多见的一个腹证。痞硬应分为两个证，痞是一个自觉证状，是患者自觉上腹部满闷不舒，但从外观上看并不胀满；硬是上腹部腹肌紧张痉挛较硬，抵抗感较强，是一个他觉证状。在诊断上这两个证状常常相互伴随，互为鉴别，如果有自觉心下痞而无硬更无痛，说明这个痞是热痞，是胃里稍有热证，如154 条的大黄黄连泻心汤[23]27证；如既有痞又有硬，往往是虚寒证，如163 条桂枝人参汤[23]28证，或虚寒中又稍有热证，如157 条的生姜泻心汤[23]27证；如硬且痛（自觉痛或压痛），往往是里部的寒实合证，如152 条的十枣汤[23]27证。

硬痛也上腹部的常见腹证，即硬与痛同时存在，这大多是里部的实热证。较轻的如138 条的小陷胸汤[23]24证，条文虽没有说硬而只讲按之则痛，仔细分析，因按之则痛，不按则不痛，倘若不痛也不硬那患者就不需就诊了，因此反推出硬和痛都具备。《伤寒论》中结胸证硬痛同时存在，因138 条只是硬痛症状较轻且面积小，故曰小结胸病，这是胃里的实热证，治用小陷胸汤。135 条“心下痛，按之石硬者”[23]24和137 条“从心下至少腹硬满而痛不可近者”[23]24，这是里部严重的水热互结，为实热证，故用大陷胸汤治疗。

2.5.2 中腹部 中腹部最多见的腹证是脐下悸。脐下悸是腹主动脉因寒而痉挛，腹主动脉管径变细，血液下行阻力增大，血液与腹主动脉内壁剧烈抗争导致腹主动脉搏动亢进，腹诊时肚脐下有类似心脏之跳动感，简称腹动亢进。正常人腹壁肥厚者一般触不到腹动亢进，腹壁较薄者稍能触到，这是正常的生理现象。病理状态下，腹诊时按压肚脐部位可明显感觉到腹动亢进，严重时上至胸主动脉下至两侧髂总动脉也出现悸动之感，如82 条的“心下悸”[23]16，117 条的“气从少腹上冲心者”[23]20等证。腹动亢进时大多为里部虚寒，而以寒证为主，一般多用以桂枝、附子、生姜等为主的方子治疗，如64 条“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”[23]13的桂枝甘草汤证，65 条“其人脐下悸者，欲作奔豚”[23]13的茯苓桂枝甘草大枣汤证，67 条 “心下逆满，气上冲胸”[23]13的茯苓桂枝白术甘草汤证，82 条“心下悸”的真武汤证，102 条“心中悸而烦”[23]18的小建中汤证，356 条“伤寒厥而心下悸”[23]51的茯苓甘草汤证等等。这些证候都是以寒证为主，病机基本相同，都是腹主动脉（或胸主动脉、髂总动脉）痉挛而搏动亢进，但在程度和位置上有所差别，或兼以他证。如82 条是寒证较重，故不用桂枝而用附子；65 条茯苓桂枝甘草大枣汤[23]13证也是寒证较重，但以下腹部为重；67 条[23]13、82 条[23]16、356 条[23]51是寒证兼有水饮；102 条小建中汤证不仅有里寒证，也兼有枢部的寒证等。腹主动脉因寒而痉挛，腹主动脉搏动亢进提示整个腹腔处于寒证状态，所有组织寒性痉挛，只是这种痉挛突出表现在腹主动脉，因此腹主动脉搏动亢进可作为里寒证的诊断指征。当今临床多为慢性病，危重症较少，因此腹动亢进多为桂枝证，桂枝温通经脉，缓解痉挛，恢复里部之气血供应，进而恢复里部正常功能，此亦即桂枝“平冲降逆”功效之来源。

水泛波也是中腹部腹诊的常见证状，即腹诊时腹内出现水动声，提示胃肠道虚寒，吸水能力下降，胃肠道有积水，这在《伤寒论》中称为“有水气”。腹内有水动声，以升结肠最为多见，因升结肠为水分吸收主要部位，若肠道虚寒，吸水能力下降则水液积聚，又因升结肠蠕动与排空逆地心引力，故肠道虚寒排空不利更能加重升结肠水液积聚。腹诊时重点用右手掌根部按压脐旁升结肠部位，按压时若出现“咕噜噜”水动声，则说明腹内有积水，即为水泛波，必要时可借助听诊器完成，严重时受诊者平时亦能自觉听到。除了升结肠位置，水泛波还可出现在上腹部，即“心下有水气”，提示受诊者胃内亦有水饮，腹诊时用手按压心下出现“咕噜噜”水动声，有时受诊者亦可自觉胃内有水动声。胃肠内水泛波属虚寒证，则治以温补，《伤寒论》中许多药物与方剂可供临床使用。如桂枝、生姜、干姜、半夏等，除此之外，实践证实苍术、白术、茯苓对升结肠水泛波疗效突出。苍术、白术专职健脾燥湿，提高肠道吸水能力，以苍术燥湿为甚，茯苓利水，将吸收之水液及时排出体外，一吸一排，为消除肠道水饮之要药。证治水泛波的代表方剂有小青龙汤、生姜泻心汤、五苓散、桂枝加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤等。

中腹部压痛也是较常见的腹证。腹诊时肚脐的左、右、上方深部有压痛，腹肌也紧张紧绷，这提示腹腔组织脏器痉挛较重，一般以寒性痉挛为主，宜以白芍为主伍以温性药的方剂治疗，白芍解除腹腔组织脏器痉挛，伍以温药解决痉挛的根源问题。如100 条“腹中急痛”[23]18的小建中汤证，279 条“腹满时痛”[23]42的桂枝加芍药汤证，316 条“腹痛”[23]46的真武汤证等。这类腹痛是压痛（或自觉也痛）与腹肌紧张同时存在，但在按压时受诊者疼痛反应不强烈。还有一种压痛，其部位也在中腹部，在横结肠和降结肠部位多见，按压时虽然腹壁不太紧张，但当按压到深处时患者疼痛剧烈，常常是不由自主呼叫，或急骤躲闪，或以手阻止医师按压等，这一般是里实证，如241 条[23]38、254 条[23]39“腹满痛”的大承气汤证。临床上用承气汤类方攻下时，都必须具备这个腹证，否则不可随便攻下。现在卫生条件改善，严重如241 条、254 条“腹满痛”的腹证已很少见，但受诊者大便秘结时降结肠有粪便结聚，按压降结肠位置有轻微压痛，甚至有条索状痉挛还是很常见，遇此情况，也可酌情使用承气汤类方。

2.5.3 下腹部 下腹部最多见的腹证是少腹急结，即肚脐以下与两侧腹股沟构成的三角区域腹诊时腹壁紧张有抵抗感，而且深按有压痛。如106 条“少腹急结”[23]19的桃核承气汤证，根据腹肌紧张痉挛和压痛的程度不同，又有“少腹硬满”“少腹硬”“少腹满”等区别，如124 条抵挡汤证的“少腹硬满”[23]21是腹肌痉挛较重，125 条的“少腹硬”[23]21较124 条少腹痉挛较缓，126 条的“少腹满”[23]21又次之，但都属于腹肌紧张而有压痛。这类腹证是腹腔内组织的郁血或瘀血证，也代表全身性的郁血或瘀血，都应该用活血化瘀的方法治疗。反之，凡用活血化瘀的治法时都应该具备这类腹证，如桂枝茯苓丸证、理血逐瘀汤证、大黄丹皮汤证等。

以上这些腹诊经验都是康守义老师临床最常用的腹诊方法。腹诊时逐个对各个重点位置仔细诊断，逐渐形成一整套腹诊流程。简言之，先用右手掌根部按压患者右侧升结肠，同时用耳仔细听取腹内有无水声，若有则为苍术茯苓证及类似方剂；再用右手五指并拢按压肚脐部，深压感觉有无腹主动搏动亢进，若有则为里寒证，是桂枝证；再用右手五指并拢按压两侧肋弓以下及心下部位感觉有无胸胁苦满，若有则为枢实证，是柴胡证；再按压降结肠部位，感受有无粪便结聚或压痛，若有则为里实证，为承气汤类证；最后按压少腹部位，感觉有无少腹急结，若有则为枢实证，是桃核承气汤类证。腹诊时全程用眼睛观察腹部表面肥瘦、有无异常等情况。取得腹诊信息后与常规四诊合参，先定病位，再定病性，最后定汤证，形成一套完整的诊疗流程[24]。

任何事物的矛盾有其一般规律，也有其特殊现象，腹诊也是如此，只有灵活掌握了腹诊理论与诊断技巧，才能辨清真假，减少误诊，提高诊断正确率。腹诊不仅是理论，更是技术，技术就需要不断实践才能得心应手。临床上脉有假象，腹诊不会，特别是在危重证侯时，腹诊是决定诊断的指南针。

3 康守义老师运用腹诊医案举隅

梁某，男，50 岁，因发热门诊治疗数日不退而住院治疗，经查除血沉稍快无其他异常。住院治疗20 d热仍不退，遂转北京301 医院住院治疗，经治半月，体温勉强正常而出院，回家一周后又发热不退，2019 年10 月10 日前来康守义老师门诊治疗。自诉：“断断续续发烧约40 d，没精神”。刻诊：体温为38.5℃，不恶寒，饮食一般，精神疲惫，大小便正常，脉弦数，苔薄白，腹诊时左右肋弓下抵抗感较强，为胸胁苦满证。四诊合参，诊断为小柴胡汤证。处方小柴胡汤：柴胡25 g、黄芩10 g、姜半夏15 g、生姜15 g、党参20 g、生甘草6 g、大枣3 枚。三剂，水煎服，日一剂温分三服。2019 年10 月13 日复诊时自诉进一剂体温即降至正常，三服尽精神大振，食欲渐旺。热症已退，但高热日久，正气消耗较多，刻下涩脉较重，腹诊时左右肋弓下抵抗仍有，但较上次减轻，为胸胁苦满轻证，处以调心汤善后，处方：柴胡15 g、黄芩10 g、党参20 g、苏子20 g、川椒7 g、生甘草7 g、大枣3 枚、百合20 g、乌药7 g、丹参20 g、郁金10 g、瓜萎20 g、牡蛎20 g、五味子10 g。煎服如常，半月后痊愈如初。

按：此患者除较长时间反复发热外，尚无其他有利于诊断的突出症状。发热不恶寒排除表阳病；发热无汗出、大便正常排除里阳病；断断续续发热、精神疲惫、腹诊时胸胁苦满严重，这为诊断提供了重要参考，断断续续发热为往来寒热之类似证，饮食一般，精神疲惫，大小便正常，脉弦数，符合小柴胡汤“嘿嘿不欲饮食，苔薄白，脉弦”[25]等症状。但见一证便是，这一证即是胸胁苦满，因此可定证为小柴胡汤。柴胡用量最大，疏解半表半里之实证，解除胸胁苦满；黄芩清热，直挫断断续续之热；党参补虚，改善疲惫；半夏、生姜、甘草、大枣温中、益气、健脾，恢复食欲，补充气血之源，多药为伍，实可去、热可退、虚可补，正气复，故精神大振。复诊时热证已除，但涩脉较重，仍有胸胁苦满，说明高热日久，气血消耗较多，虚实夹杂，脏腑功能紊乱，需燮理脏腑，恢复元气。调心汤功用强心补气、健脾补血、疏肝活血、通利肺气，方证对应，效果突出，半月后痊愈如初。诊疗结果证实辨证准确。

经腹诊定方是康守义老师临证一大特色，窥一斑而知全豹，凸显了腹诊在临床的使用价值。

4 结语

康守义老师总结出的腹诊理论与技术并茂，理论符合中西医学原理，操作简单直观，别人应用重复性好，能较准确客观反映病证信息，结合常规四诊，有助于提高诊断准确率和临床疗效。但每个腹诊特征的现代医学微观病理尚不是完全清楚，这是康守义老师腹诊的稍微不足之处，这也是今后的重点研究方向。瑕不掩瑜，康守义老师总结出的腹诊对于《伤寒论》的研究与临床应用都有很大贡献，值得医家学习推广。