五运“太过、不及”与月经病的相关性

★ 贺晓霞 徐海燕 张沈阳（.西南医科大学附属中医医院 四川 泸州 646000；.湖南省中医药研究院 长沙 40007）

月经病不仅临床症状多样性，而且病种繁多。本文结合《素问·气交变大论》中“未至而至，此谓太过。至而不至，此谓不及”的论述，通过运用“太过、不及”来辨治月经病，达到提纲挈领、执简驭繁的诊疗目的。分别从“木乘土” “土虚木乘”入手分析“木太过、土不及”与经行泄泻、月经先后不定期相关性；从“心火太过，必克肺金”“金不及，病从火化”入手分析“火太过、金不及”与经行发热、月经过多相关性；从“土恃强而乘水”“ 母弱而木衰无以制土”入手分析“土太过、水不及”与经行浮肿、月经过少相关性；从“金恃强而乘木”“母弱而火衰无以制金”入手分析“金太过、木不及”与经行吐衄、月经先期相关性；从“水恃强而乘火”“母弱而土衰无以制水”入手分析“水太过、火不及”与经断前后诸证、崩漏相关性。探讨五运“太过、不及”与月经病形成、发病、发展过程的相关性，并列举典型月经病验案，从调节“太过、不及”入手，使机体恢复正常功能，同时拓宽月经病的临床治疗思路。

1 “太过、不及”与月经病的发生及治疗

1.1 木太过、土不及与经行泄泻、月经先后不定期 肝主升而属木，脾主运化而属土，木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即“木乘土”，故木太过，风气大行，风病乃生，脾土受邪，治当平木补脾；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即“土虚木乘”，故土不及，木气乘旺，反见风化，风病乃行，治当益脾平肝。

在月经病中，若木太过，风气流行，脾土受其侵害，则经行时气血下注血海，脾气益虚，脾湿健运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；若土不及，木气乘旺，风病流行，则疏泄失常，冲任失调，脾虚统摄，血海蓄溢无常而为月经先后不定期；故木太过、土不及易出现经行泄泻、月经先后不定期，治当疏肝理脾，肝气得舒，脾气健运，水精四布，则经自调，自无泄泻之疾。

1.2 火太过、金不及与经行发热、月经过多 心火太过，必克肺金，清肃之令将衰，故火太过，热气太行，热病乃生，肺金受邪，治当降火补肺；金不及，病从火化，故金不及，火气乘旺，反见热化，热病乃行，治当养阴清肺泻火。

在月经病中，若火太过，热气太行，热病乃生，灼肺伤津，肺金受邪，则热扰冲任、胞宫，冲任不固，经血妄行而出现经量增多；若金不及，火气乘旺，反见热化，热病乃行，则经期阴血下注冲任，正气相对不足，热邪乘虚而入，郁于肌表而发热；故火太过、金不及易出现经行发热、月经过多，治当养阴降火补肺，热去而阴不伤，则经自调，自无发热之疾。

1.3 土太过、水不及与经行浮肿、月经过少 土恃强而乘水，故土太过，雨湿流行，湿病乃生，肾气受邪，治当除湿补肾；母弱而木衰无以制土，故水不及，土气乘旺，反见湿化，湿病及行，治当补肾除湿。

在月经病中，若土太过，脾失健运，湿病乃生，肾气受邪，则湿聚成痰，痰阻冲任，精血不充，冲任血海亏虚而经量少；若水不及，土气乘旺，反见湿化，湿病及行，则气化运行失司，水湿生焉，溢于肌肤，遂发浮肿；故土太过、水不及易出现经行浮肿、月经过少，治当除湿补肾，经血化源充足，则经自调，自无浮肿之疾。

1.4 金太过、木不及与经行吐衄、月经先期 金恃强而乘木，故金太过，燥气流行，燥病乃生，肝木受邪，治当清燥补肝；母弱而火衰无以制金，而金亦乘木，故木不及，金气乘旺，反见燥化，燥病乃行，治当补肝清燥。

在月经病中，若金太过，肝木受邪，燥气流行，津液不生，阴液亏损，阴虚内热，热扰冲任，血海不宁，迫血下行，则月经先期而下；若木不及，金气乘旺，反见燥化，燥病乃行，则阴血下溢，阴血亏虚，虚火上炎，灼伤肺络，络损血溢，而经行吐衄。故金太过、木不及易出现经行吐衄、月经先期，治当清燥补肝，月经乃血脉津液所化，血海充盈，脉道通利，则经自调，自无吐衄之疾。

1.5 水太过、火不及与经断前后诸证、崩漏 水恃强而乘火，故水太过，寒气大行，寒病乃生，心火受邪，治当逐寒补心；母弱而土衰无以制水，而水亦乘火，故火不及，水气乘旺，反见寒化，寒病乃行，治当补心逐寒。

在月经病中，若水太过，寒气流行，下寒不能上济心火，心火受邪，寒热参半，阴阳失调，则阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，经乱无期；若火不及，水气乘旺，热少寒多，则经乱形寒，轻度烘热出汗，烦躁失眠，寐差神疲等经断前后诸证。故水太过、火不及易出现经断前后诸证、崩漏，治当逐寒补心，水火互济，阴阳平衡，营卫调和，则经自调，自无经断前后诸证之疾。

2 “太过、不及”与月经病的相关性

2.1 木太过、土不及与经行泄泻、月经先后不定期 袁某，女，37岁，已婚，2017年11月4日初诊。

主诉：经行腹泻1年，经来先后无定期6个月。Lmp11月8日，6天净，量可，色暗红，小血块。患者近1年每逢经前即有腹泻、腹痛，泄后腹痛减轻，月经先后无定期，平素急躁易怒，胸胁胀满不适，神疲倦怠，纳呆食少，经前一周乳胀，舌红，苔薄白，脉弦细缓。诊断：经行泄泻，月经先后无定期。证属肝郁脾虚。治宜疏肝扶脾，调经止泻。处方：黄芪30 g，白芍20 g，山药20 g，白术15 g，党参15 g，茯苓10 g，防风10 g，木香10 g，菟丝子10 g，白扁豆10 g，砂仁6 g，陈皮6 g，柴胡6 g，甘草6 g。10剂，于经前服用。患者服药后经行腹泻症状明显好转，大便成形。

12月2日二诊：服上方7剂药后2天月经来潮，经期大便次数减少，便亦成形，1月9日月经来潮。在前方减去白扁豆，加杜仲12 g，续断12 g，炮姜6 g。5剂，早晚温服，以巩固病情。

体会：木运太过，则风气流行，脾土受其侵害，患者可见泄泻，腹痛，饮食减少，胸胁痞闷，嗳气不舒，乳胀，这是土气无权，木气独胜的现象。土运不及，风气因而流行，土气失却生化之能力，患者多见消化不良的泄泻，腹痛。本病案患者由于脾气素虚，经前、经期气血下注冲任，脾气愈虚，运化失司，而肝旺侮脾而致使肝失疏泄，经气郁滞，气郁化火，肝失柔顺之性，则急躁易怒，胸胁胀满不适；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则神疲倦怠，纳呆食少；气滞湿阻，水湿下注大肠，则便溏不爽或泄泻；肝气犯脾，气机郁结，则腹痛；便后气机得以疏通，则泻后腹痛减轻或消失；舌红，苔白，脉弦，为肝郁脾虚之征。方用黄芪、党参、白术以健脾益气为君药；山药、茯苓、白扁豆、菟丝子渗湿健脾止泻，白芍、柴胡养血柔肝、疏肝理气共为臣药；陈皮、砂仁、木香健脾并调和气机，防风散肝舒脾，甘草调和诸药为佐使，全方共奏健脾疏肝止泻之功。二诊中患者经行腹泻明显好转，恰逢月经期去白扁豆；加用炮姜温经散寒、收缩子宫止痛，杜仲、续断防止脾虚及肾，以健脾补肾。

2.2 火太过、金不及与经行发热、月经过多 刘某，30岁，孕1产1（顺），工具避孕，无生育要求。2018年2月12日就诊。主诉：经期发热4个月，月经量多2个月。

患者顺产一子后，因产后外感内伤，导致瘀血留滞胞中，随后每逢经期必发热（直至月经干净，发热症状缓解）且月经量多4个月，现正值经期第1天，发热已2天，腹痛，口干，经来量多，色暗红质稠，舌暗红边有瘀点，脉沉弦数。诊断：经行发热，月经过多。辨证：瘀热蕴阻兼阴虚。治法：化瘀清热，养阴固冲止血。处方：黄芪、生牡蛎各30 g，生地、赤白芍、山药各20 g，当归、牡丹皮、地榆炭、茜草、炒白术各10 g，柴胡、山萸肉、五味子、陈皮、甘草各6 g。6剂，每天 1 剂。随访患者服完3剂药后症状明显减轻，月经量减少，3 剂后愈。嘱下次月经来潮前7-10天来复诊。2018年3月8日复诊：有轻微发热症状。前方减五味子、地榆炭加防风、炒栀子各10 g， 7剂，服药期间3月11日月经来潮，6天净，量色可，无血块。药后病除，随访2个月经周期，此后经行发热未再复发，月经量正常。

体会：火运太过，则暑热流行，肺受火邪。患者可见身热肤痛、腹痛症状，显示火热之气过于亢盛的征象，火气甚于下部则血从下泄不止，出现月经量多，经色紫暗，挟有血块，舌暗尖边有瘀点，脉沉弦数之象。金运不及，火气与木气就相应地旺盛，长夏之气专胜，所以万物因而茂盛，干燥烁热，患者可见经前或经期发热，腹痛，火邪抑金起反应而生水，于是经血量多如注。此病案中患者于7个月前顺产一子，因产后外感内伤，瘀血留滞胞中，积瘀化热，经行之际，血海充盈，瘀热内郁，气血营卫失调，随致每逢经期必发热且月经量多。本方共奏化瘀清热，养阴固冲止血。方中黄芪、生牡蛎各30 g，生地、赤白芍、山药各20 g，当归、牡丹皮、地榆炭、茜草、炒白术各10 g，柴胡、山萸肉、五味子、陈皮、甘草各6 g。方中黄芪、炒白术健脾益气，生牡蛎、白芍、五味子、山萸肉养阴收敛固摄血液，当归、赤芍、牡丹皮、地榆炭、茜草凉血化瘀，柴胡解郁清热，达到化瘀清热，养阴固冲止血之目的。

2.3 土太过、水不及与经行浮肿、月经过少 牟某，女，26岁，未婚，2018年 3月13日初诊。经前四肢浮肿5个月，月经量少3个月。患者初潮12岁，lmp：2018年3月19日。平素月经规律（5-7/27-33天），经量可，经色暗红，少许血块。患者自述5个月前出现经前1周左右四肢浮肿明显，经后消失，近3个月来，周期同前，经量较前减少2/3,色淡红，质粘，腹痛、四肢厥冷，形体肥胖，腹胀纳减，腰膝酸软，按之凹陷不起，小便短少，大便溏薄。舌淡、苔白腻，脉缓细。西医检查各项指标正常，排除内科等相关疾病。诊断：经行浮肿、月经过少。辨证：脾肾阳虚。治法：化湿祛瘀，补肾调经。处方：黄芪30 g，白术、当归、川芎、茯苓皮、牡丹皮、泽泻、丹参、鹿角霜、香附各10 g，熟地、山药各20 g，益母草15 g，桂枝、山萸肉、甘草各6 g。7 剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。4月 21日二诊：服药后尿量增多，4月 21日月经来潮，经前浮肿较前减轻，经量可。继以上方加入大腹皮15 g，服7剂至经停，随访3个月，未再复发。

体会：若土运太过，则水湿之气流行，肾受邪湿，患者可见四肢困重浮肿，形体肥胖，按之凹陷不起，这是土气太过所至，水湿内停，阻滞经络，气血运行不畅，血海不足，故经量减少，色淡红，质粘，腹痛；土病则不能克制水，以致水饮之邪积于体内而腹胀纳减，小便短少，大便溏泄。若水运不及，湿土之气因而大盛，患者可见腹胀，身体困重浮肿，大便溏泄，烦闷抑郁，四肢厥冷，腰膝酸软，这是由于冬藏之气不能发挥作用，肾气失衡，阳气虚弱，不能发挥它温暖的作用。

本方温肾化气，健脾利水。方中黄芪健脾利水为君药，茯苓、桂枝、白术、甘草为苓桂术甘汤助黄芪健脾利水，当归、川芎、牡丹皮、泽泻、丹参、益母草活血化瘀，香附调气通脉，熟地、山药、山萸肉三补肾阴，鹿角霜补肾助阳，达到温肾化气，健脾利水调经之目的。

2.4 金太过、木不及与经行吐衄、月经先期 王某，女，21岁，未婚。2018年2月3日初诊。主诉：经来提前伴经期衄血、吐血3个月。患者平素月经周期、经期、经量正常（4-6/32-35天），近3个月出现经来提前伴经期衄血、吐血。lmp2月4日，19天来月经来潮，经行第2天，量较前偏少，色鲜红，伴衄血、吐血，心烦易怒，两胁胀痛，口苦咽干，头晕耳鸣，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数。相关检查未发现异常。诊断：经行吐衄、月经先期。辨证：肝经郁火。治宜清肝降火调经。处方：白芍、生地各20 g，当归、白茅根、丹皮、黄芩、牛膝、牡丹皮、炒栀子、茜草、郁金各15 g，代赭石30 g，甘草6 g，5剂，水煎服，日服3次。诸症消失，仍有轻微头晕耳鸣。二诊经净后在上方基础去白茅根、代赭石，加柴胡6 g，女贞子10 g，熟地黄15 g，以清肝解郁，7剂，水煎服，日服3次。三诊:3月7日月经来潮未吐血、衄血，月经周期也恢复正常， 随访3个月未反复。

体会：金运太过，则燥气流行，邪气伤肝，患者可见心烦易怒、两胁胀痛、口苦咽干，肝火上扰清窍则头晕耳鸣。木运不及，燥气就会旺盛，可见尿黄便结。《内经》云:“诸逆冲上,皆属于火。”其病机多因血热气逆、迫血妄行,血随气上溢所致。谨守“热者清之,逆者平之”的原则,治疗从肝治。患者素性肝郁，木火炽盛,冲气偏盛，故经前或经期血随冲气上逆而衄血、吐血,火盛则血量较多而色红，热扰冲任则经来提前，故治宜清肝调经。本方共奏清肝降火调经之效，方中当归、白芍养血柔肝，生地、丹皮凉血清热，郁金、炒栀子、黄芩清热降火，茜草、白茅根佐生地以增清热凉血之功，牛膝引血下行，甘草调和诸药。二诊后去白茅根、代赭石，加柴胡、女贞子、熟地黄以疏肝养血，加强治疗头晕耳鸣功效。

2.5 水太过、火不及与崩漏、经断前后诸证 严某，女，49岁，2017年11月7日初诊。主诉：无规律阴道出血1年，烘热汗出2月。2017年10月25日诊刮及病检提示：子宫内膜单纯性增生。现阴道出血干净1周。患者平素性情温和，近1年月经紊乱，烘热汗出，心烦易怒，心悸，失眠多梦，口干，手足心热，舌红少津，脉细数。查心电无明显异常，盆腔彩超: 子宫附件无明显异常，子宫内膜0.5 cm。处方：黄芪、生牡蛎、浮小麦各30 g，生地黄20 g，丹参、炒酸枣仁、柏子仁、麦冬各15 g，黄柏、地骨皮、防风、白术、五味子10 g，阿胶、黄连、炙甘草各6 g。10剂，每日1剂，水煎服，每日3次。

二诊：患者自觉心烦易怒、心悸、失眠多梦、口干症状明显减轻，烘热汗出、手足心热症状仍明显。原方去黄连加生龙骨30 g，玄参、郁金各10 g，继服7剂。三诊: 汗出较前缓解，情志得舒，要求将中药制成丸剂，长期服用。随访半年，无明显不适。

体会：由于水运太过，则寒气流行，邪气损害心，患者可见心烦易怒，心悸，失眠多梦；火运不及，则寒气旺盛，阴寒凝滞之气过盛，阳气不能生化，阴阳失衡，患者可见月经紊乱、烘热汗出、手足心热。《医宗必读》指出“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗。肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”汗为心之液，肾气亏虚则心阴失济、心火炽盛，水火不济而阴津外泄为汗。本方共奏生津敛汗，养心安神，益气固冲之效。方中黄芪益气补血兼助止汗，生牡蛎平衡阴阳而敛汗共为君药；浮小麦甘凉并济、能益心气、敛心液，酸枣仁、柏子仁、五味子酸敛心气，丹参宁心安神，黄连清心泻火，生地黄上清心火而养心安神，下滋肾水而补肾清热共为臣药；佐防风、白术助黄芪益气止汗，麦冬助生地滋阴清热，阿胶滋阴补血、以复耗灼之阴津、且防黄连苦寒伤津之弊，黄柏、地骨皮清虚热泄肾火助水火协调；后随证加入生龙骨、玄参、郁金而益阴潜阳，除烦止汗，解郁凉心巩固治疗。

3 小结

有学者从“太过、不及”辨治月经病，将其分为太过、不及两大类，并制定清经与补经两大系列治疗思路［1］。有研究者运用肝失疏泄之“太过、不及”理论，探讨疏肝理气、 酸收敛肝法对临床的指导价值［2］。黎小斌教授认为年份的“太过、不及”会对治疗方案的制定、治疗效果造成一定的影响［3］。

五运六气学说，简称运气学说，不仅是中医学的理论基础之一，而且也是中医学特有的医学方法，运气学说之“太过、不及”在月经病发生发展过程中的影响作用值得进一步研究［4］。《校注妇人良方》引王子亨方论:“经者，常候也……故每月一至，太过不及，皆为不调，阳太过则先期而至，阴不及则后期而来。”依据此论述，本文作者曾从“肾阴阳转化”理论探讨“太过、不及”两类月经病在临床的防治研究［5］，今从《素问·气交变大论》中“未至而至，此谓太过；至而不至，此谓不及”的论述结合月经病临床验案分析五运太过、不及与月经病的相关性，更进一步拓宽了月经病的“太过、不及”临床治疗思路。