供给侧结构性改革背景下建立区域PICC导管维护网的SWOT分析

耿 艺，陶诗琪，杨明莹，赵喜娟，钱阳凤，王 娅

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000)

SWOT分析最早由美国旧金山大学管理学教授Weihrich于1982年提出，将研究对象相关的内部优势(strengths，S)和劣势(weaknessa，W)、外部机会(opportunities，O)和威胁(threats，T)相互匹配并加以分析，从而选择最佳的战略方法。SWOT分析最初多被用于管理领域，近年来在卫生领域的应用逐渐增多。在我国，区域PICC导管维护网尚处于起步阶段，本文旨在通过SWOT 分析，结合国家供给侧结构性改革发展战略，探讨国内建立PICC导管维护网存在的机遇与挑战, 并提出相应的建议对策。

1 供给侧结构性改革

供给侧结构性改革的概念来源于经济学理论，其重点在于使供给体系更好地适应需求结构的变化[1]。在我国健康卫生服务领域中，长期存在着优质医疗卫生资源供给不足与人民群众日益增长的医疗服务需求之间的矛盾，形成供需不平衡、供给质量不高等供给侧结构性问题[2-3]。《“健康中国2030”规划纲要》提出，要推动健康服务供给侧结构性改革，卫生行业要主动适应人民的健康需求，优化要素配置和服务供给，满足人民不断增长的健康需求[4]。医疗服务作为健康卫生服务的重要组成部分，提升医疗服务体系整体效能，实现基层医疗服务可及性，是促进“健康中国”发展进程，改善我国医疗服务供给能力的重要环节[5]。供给质量不高、不能满足需求是基层医疗服务的突出表现。医务人员作为医疗服务的重要载体，护士学历不高、知识结构搭建不完善、专科护理能力欠缺是基层医疗卫生机构普遍存在的问题。近年来，国家卫生部门对护理队伍发展高度重视，如何整合优质护理资源，建立以三级医院为主体的帮扶体系，带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力，以满足基层地区患者的专科性护理需求，逐渐充实及平衡基层医疗服务供给尤为重要。

2 区域PICC导管维护网

经外周静脉置入中心导管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有方便安全、操作简单、机械性损伤较小、置管时间长、感染率较低等优点，是中心静脉植入风险最小的有效装置，在长期化疗肿瘤患者中应用广泛[6]。我国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中提出，PICC 导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次[7]。在治疗间歇患者常需带管离院，离院期间仍需定期对导管进行维护并监测臂围、观察穿刺点及周围皮肤完整性、检查导管是否移位等。在我国，PICC维护主要分为返院维护和社区维护，社区维护既能让患者免于奔波，又可降低维护成本，值得在全国范围内广泛开展和应用[8]。由此可见，包括社区医院在内的基层医院在偏远地区PICC带管患者治疗间歇期的导管维护中起着至关重要的作用。然而，由于基层地区PICC维护点较少，地区分布不均等因素，患者难以在“家门口”的医疗机构进行维护，常奔波返回原置管医院维护，使化疗后患者的身体负担和经济负担加重。

PICC置管后主要依靠护士进行日常维护，其对PICC维护相关知识的认知及态度直接影响着维护质量。区域PICC导管维护网是以上级医院为一级网点，基层医院包括社区医院为代表的医疗机构为二级网点形成的一种PICC导管维护体系。通过对各二级网点联络员进行定期集中培训考核、技术指导等使基层护理人员具备PICC导管维护能力，以期满足置管患者对导管的护理需求，降低农村及偏远地区置管患者并发症、提高患者满意度，提高患者健康水平及生活质量。在当今供给侧结构性改革的大背景下，区域PICC导管维护网被证明能有效推进分级诊疗制落实及合理配置医疗资源，许多地区已尝试建立了三级医院-基层医院-患者三位一体的PICC维护网[9]。建立区域PICC导管维护网不仅能加强各级医疗单位之间的交流，还能充分发挥包括社区医院在内的基层医院的作用，推进基层医院专科护理的发展，保障肿瘤患者化疗间歇期PICC维护的规范性[10]。然而，我国大部分基层医院尚未开展PICC专科门诊，护士缺乏PICC维护相关知识，导管维护水平不足，无法满足农村及偏远地区患者获得及时、有效、规范的导管护理需求。

3 建立区域导管维护网的SWOT分析

3.1优势(Strengths)

3.1.1满足患者维护需求，保障患者安全 ：PICC技术在我国开展时间较晚，其维护点目前主要还集中在二级以上的医院，覆盖面小且区域分布不均匀，部分在上级医院带管出院的患者回到当地因无处维护而自行拔管或主动要求拔管，不仅增加了并发症发生的风险还会增加下次化疗PICC置管的费用[11-12]。建立区域导管维护网，可以解决带管患者出院后维护困难的问题，减少患者前往上级医院进行定期维护的路费、住宿等间接医疗费用，降低患者维护成本。此外，维护网的建立还可及时满足患者因导管因素产生的意外需求，使患者能在最短的时间内获得专业有效的医疗帮助，上级医院可通过网络实时指导基层医院维护点开展工作，最大限度的满足基层地区带管患者的维护需求。

3.1.2优化护理资源配置，改善患者就医体验：维护网体系的建立，是从护理角度主动适应患者医疗服务需求“正三角”分布的有效措施，通过将上级医院与基层医疗卫生机构进行纵向资源整合，提升区域内优质护理资源的利用率，使带管出院患者在基层医疗服务机构就能进行PICC维护并解决常见问题。就近维护能进一步分流三级医院日益增长的PICC服务需求，使患者得到更加方便快捷、高效有质量的健康咨询，改善患者导管维护依从性，提升PICC带管患者对护理服务的满意度，也避免返院维护舟车劳顿，节约患者的时间和费用，极大的改善患者的就医体验[13]。

3.2劣势(Weakness)

3.2.1缺乏规范化质量管理机制：形成一套统一的质量管理体系，不仅能有利保证客观评价的实施，也能为基层医疗机构护士进行PICC维护提供实践参考。区域PICC导管维护网由不同级别的医疗机构参与构成，存在护理技术水平、物资设备、人力资源配置、服务水平发展不均等的问题，维护网络建立后如何使其持续长期的发挥功能，设立规范化的质量监控管理机制是关键。然而，就目前已建立的区域PICC导管维护网来看，各区域虽均对维护网进行质量管理，但缺乏规范的质量评价指标及体系，对维护网点、维护人员的选取及考核也尚无统一标准，难以衡量维护网开展的质量，不利于控制区域内各网点的护理质量隐患。

3.2.2区域医疗卫生网络不完善：区域PICC导管维护网的发展势必要依靠信息化，信息系统的引入可实现PICC置管及维护流程化信息管理，利于患者随访及维护信息的保存。目前维护网主要依靠微信、QQ等互联网平台实现一级网点与二级网点之间的双向联系，开展会诊与转诊服务，区域信息平台的应用较少[14]。我国医疗信息平台建设起步较晚，各级医疗机构信息化发展水平一，普遍存在各区域内医疗信息不能流通共享，信息数据不兼容的情况，导致PICC带管患者电子档案信息建设较为滞后，难以掌握患者从置管到拔管期间的动态信息。

3.3机遇(Opportunities)

3.3.1国家政策支持：近年来，分级诊疗模式被提到了医疗卫生服务供给侧结构性改革的突出位置。国务院在2015年发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出要构建医疗卫生资源下沉，上下联动的分级诊疗模式[15]。这为区域PICC导管维护网实现优质护理资源下沉，带动帮扶提升基层护理服务能力，形成联动机制起到引导作用。2018年，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会等十一部委联合印发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提到要完善医疗护理服务体系，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗机构之间科学合理的分工协作机制[16]。基于此，建立以上级医院为中心，基层医院为网点的导管维护网，是响应政策号召，顺应政策环境，改善医疗服务供给与患者需求的有力举措。可见，相应的政策为区域PICC导管维护网的推行提供了强有力的支持。

3.3.2PICC带管患者照护需求不断增长：对于大部分置管患者而言，PICC是一项陌生的技术，在治疗间歇期离开医院后如何带管生活是患者需要面对的首要问题。PICC置管是侵入性操作，患者常因缺乏相关专业知识而带有不同程度的紧张情绪[17]。有调查研究显示[18]，超过80%的患者担心出院以后的导管维护，90%以上的患者迫切希望在所居住的社区附近设立PICC维护点。PICC置管患者具有慢性病的特征，患者长期携管若不能有效维护，容易出现导管相关性感染等并发症甚至非计划性拔管[19]。由此可见，大部分置管患者出院后仍有较高的护理需求，这也是开展区域PICC导管维护网的前提条件。

3.4挑战或威胁(Threats)

3.4.1经费补偿机制不完善：区域导管维护网尚处于探索阶段，维护网的管理机制及管理架构有待完善，也尚未明确相应的经费投入机制。维护网的一级或核心网点通常为区域内二级以上的医院，核心网点医院工作重、人力资源不足是普遍现象。对下级医疗机构维护点的技术、管理指导等帮扶工作常为核心网点护理专家克服困难不计报酬完成的，此外，维护点开设后的相关服务收费也未完全统一，投入相应的人力和物力后收益难以保证。适当的经济补偿机制有利于区域PICC导管维护网的良性运转，如何完善经费保障推动区域导管维护网的建立有待进一步思考。

3.4.2基层医疗机构承接能力不足：区域导管维护网的建立必将促进上级医院来自基层地区的大量带管患者下沉到基层医院，基层医疗机构的导管维护承接能力需进一步提高，基层医院要在导管维护材料配置、导管维护护士配备以及维护能力的持续提升上做好充分的准备。目前仍存在因区域维护网内维护员数量不足、工作时间不固定患者选择返回置管医院维护的问题[20]。基层医疗机构要从根本上提升基本医疗服务供给能力，加强对区域PICC导管维护网重要性的认识，更好地满足带管患者的导管维护需求。

4 对策与建议

坚持学科发展牵引，基层医疗机构应充分认识到医疗卫生服务的供需转变及PICC置管患者比重增加导致的医疗服务需求增长，利用基层优势为患者提供更加便捷化、人性化的护理服务，提升患者对基层医疗服务利用率。区域内各医疗机构应积极适应卫生事业发展新常态，推进制度创新、管理创新，在实践中摸索出一套适用于区域导管维护网的管理体制，构建区域导管维护网所需的质量评价指标及体系，完善相关配套制度，明确维护网的权力、义务以及内外部责任。

专科护士队伍建设是开展PICC护理服务供给侧结构性改革的基础，要重视人才培养、促进学科建设，为区域PICC导管维护网持续发展提供有力支撑。基层医疗机构中护士缺乏是普遍现象，尤其是社区医院护士数量短缺，还需承担大量的建档、慢性病管理、预防保健等工作。增加护士数量是保障护理人力资源基础，同时也要注重护士专业素养的培养，可借助上级医院丰富的教学资源，通过专业化多层级的职业培训切实提升专业水平。

维护网内应充分利用互联网资源，要搭建诊疗沟通平台，维护网内可设立专门的工作人员对沟通平台进行运营管理，快速合理的分流平台内的诊疗信息，以便护理专家能及时为二级网点提供专业指导，避免信息遗漏，有利于区域维护网内的精细管理。此外，还要依靠专业信息技术团队，加快带管患者标准化电子档案建设，使患者维护信息、随访情况等能记录留档并实现共享。以“互联网+”医疗服务为路径建立区域导管维护网不仅能体现出公立医院的公益性及社会性,还能发挥上级医院的带动帮扶作用。