傅青主调经方临床新用举隅*

李聚梅 刘 智

中医学具有自身理论体系及传承规律，对中医名家经验的研究及拓展一直是继承和发展中医学术的重要途径。明代山西太原人傅青主,集思想家、书法家和医学家于一身。其代表著作《傅青主女科》在中医史上具有划时代的意义，从此中医史上第一次有此单独学科。笔者在刘智教授指导下，把握病机，灵活辨证，运用傅青主调经方加减取得良好效果，在这纪念傅山先生诞辰413周年的日子里，愿与同道分享。

1 宣郁通经汤加减治疗青春期痤疮

郝某，女，17岁。高三学生，2014年5月8日初诊。面部暗红色丘疹断续发作1年，近2个月加重。患者自述从上高中开始因学习压力大，成绩不尽如意逐渐出现暗红色丘疹，尤其左脸颊部、左下颌部为重，且每于月经前加重，月经后减退。由于功课紧张，未予系统治疗。近2个月高考模拟考试开始后，丘疹变多，伴行经腹痛，黑血块增多。刻诊：形体消瘦，情绪消沉，面部丘疹红白相间，大小不匀，恰逢月经即将来潮，腹部坠胀疼痛，偶有腰困。舌暗红，苔薄微黄腻，脉弦。妇科彩超示：子宫附件未见异常。中医诊断:痤疮、痛经。辨证：肝郁血瘀，冲任失调。治法：行气解郁，调畅冲任。傅山宣郁通经汤加味。处方: 醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，栀子6 g，黄芩6 g，当归12 g，白术20 g，川芎6 g，牡丹皮6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，皂角刺6 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎温服，早晚各1次。同时，与她谈心，嘱其正确看待考试成绩。

2014年5月12日二诊， 心情略放松，面部有些笑容，粉刺、腹痛较前减轻。诉月经已来潮，黑血块多，舌暗红苔薄白，脉弦。治法：行气活血。处方：醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，当归12 g，白术20 g，川芎6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，赤芍9 g，益母草15 g，鸡血藤15 g，皂角刺6 g，甘草6 g。水煎服。5剂后少腹痛消，颜面粉刺殆尽，月经已净。其后嘱患者按月经来潮前3 d服中药3剂，经行中服用5剂，平素要营养均衡，少吃生冷辛辣，保持心情舒畅，调治3个月，痤疮渐轻，直至消除。半年后随访，痤疮未复发。

按: 痤疮是青春期常见的皮肤病，发病机理复杂，个体差异很大，目前尚无特效治法。本例患者痤疮发作与月经周期有关，因此属于冲任不调型。本病的发生与胞宫的周期性生理变化密切相关，因此痛经痊愈即痤疮消失。宣郁通经汤原本治疗肝经郁火、血瘀胞络而致的痛经病，不是治疗痤疮的方剂。本案患者由于高考压力，忧思气恼既暗耗气血又致肝郁化火，冲任二脉气血运行不畅，胞宫失养，均使痤疮加重的同时，痛经又发作。故经前采用宣郁通经汤加玫瑰花调气；经期采用宣郁通经汤去白芍、黄芩、牡丹皮、栀子，加赤芍、益母草、鸡血藤，活血。通过经前调气、经期调血、经后注重营养，平素忌食生冷辛辣，辅以心理治疗而使痛止气通血畅，瘀毒排出体外，痤疮得以痊愈。

2 调肝汤加减治疗乳腺癌术后化疗闭经

张某，女，32岁。2018年11月初诊。经闭不行1年伴腰胯关节疼痛半年就诊。患者13岁月经初潮，月经周期规律。23岁结婚，孕2产1，平素性格急躁，乳房胀痛，经行腹痛。1年前在某三甲医院诊断为浸润性乳腺癌Ⅰ期，行左乳改良根治术及化疗后出现闭经伴腰胯关节疼痛。刻诊：面色晦暗，语音低微，手足不温，咽干口燥，两目干涩，腰膝酸痛，纳食不佳，心烦失眠，大便干结，舌淡红苔薄白，脉沉细。血常规、肝肾功能尚正常。妇科彩超示：子宫附件无明显异常，子宫内膜厚0.3 cm。治法: 补益肾水，平调肝气。予以傅山调肝汤加减。处方: 阿胶(烊化)15 g，山药15 g，白芍30 g，当归20 g，山萸肉30 g，巴戟天15 g，甘草10 g，柴胡9 g，川楝子9 g，夏枯草20 g，菟丝子9 g，肉苁蓉30 g，太子参15 g，麦冬15 g，炒麦芽15 g，酸枣仁30 g。每日1 剂，水煎早晚分服。服药 12剂后，患者自觉腰胯关节疼痛减轻，口干减轻。继上方加减65 剂，约3个月后，面色转红，食欲转好，腰胯疼痛消失，月经来潮。随访半年，月经均按月来潮，全身症状减轻，生活质量提高。

按：乳腺癌的发生与情志关系密切，该患者平素急躁易怒，肝郁气滞，脾虚痰阻而成本病；冲任隶属于肝肾，为气血之海，该患者术后化疗损伤肝肾气血，导致冲任失调则闭经。虽然血常规、肝肾功能正常，但全身症状显著，生活质量差。方用调肝汤补肝益肾以治本。研究表明：巴戟天在抗衰老、增强免疫方面作用显著，同时在补肾壮阳、强筋健骨方面尤为突出[1]。菟丝子与巴戟天同用加强补肾作用，配伍川楝子、柴胡疏肝解郁；太子参、麦冬滋阴益气；肉苁蓉补肾润肠；酸枣仁养血安神；夏枯草清肝火散郁结。经过3个月的治疗，肝肾得滋，精血充沛，冲任得养，腰胯疼痛消失，月经来潮。傅青主先生云：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方调理最佳。不特治经后腹疼之症也。”[2]这段话一是揭示月经后的少腹疼痛，通过补肝肾、调冲任而达到痛止经调的目的，其中冲任亏虚为疾病根本；二是从“经后之症，以此方最佳”，进一步领悟到凡肝肾亏虚，冲任失调之症，均可考虑使用此方。那么，术后化疗损伤肝肾气血，与调肝汤病机相同，加之患者处于育龄期，气血恢复较快，因此运用调肝汤加减治疗后月经恢复正常。

3 两地汤加味治疗汗证

薛某，女，50岁，教师。2019年3月初诊汗出多1年余，加重2个月。患者48岁行子宫全切术后逐渐出现昼夜汗出，经常浸湿衣被，伴视物昏蒙、眩晕乏力、潮热耳鸣、五心烦热。血压90/50 mmHg，纳可，大便略干，眠差，舌红苔花剥，脉沉细。诊断为汗证；证属肝肾阴虚；治疗：滋补肝肾，敛汗生津。予以傅青主两地汤加味。方药为：生地黄15 g，地骨皮12 g，玄参15 g，麦冬15 g，白芍20 g，阿胶9 g，龙骨30 g，牡蛎15 g，党参15 g，五味子9 g，黄芪18 g，白术9 g，防风9 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，山药15 g，知母9 g，炒麦芽15 g。6剂，水煎早晚分服。

二诊，服药后汗出、耳鸣、乏力均减轻，睡眠好转，大便软化。守方继续服用15剂，后以杞菊地黄丸、玉屏风颗粒善后2个月，诸症全消。

按：汗证是阴阳不和、腠理不固而出现的汗液外泄的病证。本病例属肝肾气阴两虚证。患者处于更年期，面临工作及家庭双重压力，又子宫切除术后气阴两伤，气虚不固，阴津不足，阴不制阳，则汗液外泄；汗出之后伤阴更甚，阴不内守，则失眠、五心烦热；阴虚火旺，则骨蒸潮热；目为肝窍，耳为肾窍，绝经后肝肾亏虚，故视物昏蒙、耳鸣；平素思虑过度，暗耗营阴，阴虚血少，脉络涸涩，故眩晕乏力，眼涩；舌红苔花剥脉沉细为气阴两虚之症。方用二地汤加味。方中生地黄、玄参、麦冬、枸杞子、女贞子滋补肾水；白芍、阿胶补血合营；党参、麦冬、五味子补气敛阴；黄芪、白术、防风益气固表；地骨皮、知母直退骨蒸；龙骨能益阴潜阳，收涩止汗；煅牡蛎味咸软坚，气寒能除热，质重能潜阳，性涩能收敛，二者配伍，镇静安神，益阴潜阳，收敛固涩之效明显[3]。配炒麦芽补中有消，使诸药补而不滞。全方于20余剂后诸症大减。傅青主云：“此方之用地骨皮、生地黄，能清骨中之热，骨中之热由于肾经之热，清其骨髓，则肾气自清，而又不损伤胃气，此治之巧也。”傅青主两地汤原本是治疗月经前期的方剂，但我们用以治疗阴虚火旺的汗证也取得了良效。

4 清经汤加味治疗阴虚火旺型失眠

李某，女，65岁，会计师。2019年8月初诊。失眠1年，近3个月加重。患者睡眠不佳断续发作1年，近3个月因家事劳累加重。曾在外服用中药调理效果一般。刻下：形体消瘦，入睡困难，睡后多梦，严重时彻夜难眠，伴乏力、胸闷、心烦、潮热、盗汗、便干。舌暗红苔少，脉弦数。既往患高血压病多年。中医诊断为失眠，证属阴虚肝郁，火旺神扰。治法：滋阴降火，解郁泻热，养心安神。予以傅山清经汤加味，并与其聊天进行心理疏导。处方：生地黄、熟地黄各15 g，牡丹皮12 g，麦冬24 g，白芍9 g，地骨皮9 g，青蒿9 g，黄柏6 g，黄连6 g，黄芩6 g，党参15 g，当归15 g，丹参15 g，龙眼肉9 g，桂枝6 g，木香6 g，酸枣仁24 g，茯神30 g，夜交藤30 g。6剂，水煎，早晚温服，2次/d。

二诊：患者服药后夜梦烦热胸闷减轻。仍睡眠不实，潮热汗出。舌脉如前。嘱继服上方12剂。

三诊：虚热已除，容易入睡，大便软化，后又临证加减服药20余剂后睡眠正常，诸症消失。随访3个月未再复发。

按：现代医学认为失眠主要为入睡困难、早醒等导致的睡眠质量或数量达不到正常的生理需求，而影响白天社会功能的一种主观体验[4]。长期睡眠不足能诱发或加重人体神经、内分泌、心脑血管等方面疾病。失眠与生活工作环境、饮食起居、情绪意志等均密切相关，但总属阳盛阴衰，阴阳失交[5]。该患者年事已高，肝肾亏虚，复因劳累生气，肝郁化火消灼阴液,阴不敛阳，阳不入阴，阴虚阳亢，上扰心神而不寐。 清经汤由牡丹皮、地骨皮、熟地黄、赤芍、青蒿、茯苓、黄柏组成,原方主治肾中水亏火旺, 经期先期量多，功效滋阴清热凉血。现在用于治疗失眠。在清经汤基础上酌加麦冬、生地黄、桂枝、酸枣仁等。方中生地黄、牡丹皮、麦冬、黄连清心滋阴；青蒿、地骨皮，黄柏泻虚火，阴生火降而神自安；党参、当归、白芍、龙眼肉、木香调补气血，气血足而心神藏，脾胃和而有利睡眠；酸枣仁、夜交藤、茯神、远志、丹参养心安神，活血清心；桂枝温通心阳，配酸枣仁调和营卫；配龙眼肉引药入心。全方共奏滋阴降火、养血补心、解郁安神之功。患者服用近40剂中药后虚热退、睡眠安。

5 小结

傅青主调经方是治疗妇科疾病的良方，其重视养肝肾, 健脾胃, 培补气血, 用药精当是其特色；笔者在临证中一直以傅山先生“善医者，只用纯和之品而大病尽除；不善医者立异矜奇，不惟无效，反致百病丛生”[2]的思想指导着诊疗。通过以上4例验案的解析，相信在临床实践中，只要抓住疾病病理本质，傅山先生的方剂会更加广泛运用于各科多种疑难杂病。

中医学是一门实践性很强的医学，“读经典，做临床”是培养符合时代要求的高层次中医临床人才行之有效的途径。“跟名师，勤思考，谈感悟”又是理论与实践相结合后的波浪式前进和螺旋式提高。一方多用，多方合用，加减变化，妙趣无穷。让我们秉承先辈的优秀文化思想，为中医药事业的发展尽自己的力量。