基于重阳思想论原发性低血压之病机与治疗

★ 刘茂亿 黄飞翔（福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003）

原发性低血压（以下简称低血压）定义是非同日3次测量血压收缩压（SBP）低于90 mmHg,及/或舒张压（DBP）低于60 mmHg,同时需排除器质性病变引起的继发性低血压和直立性低血压［1］。低血压可引发体循环供血不足的症状和体征，包括心悸气短、手足发凉、疲劳、头晕、失眠、注意力减退，甚至是晕厥等临床表现。目前世界范围内对高血压病极为重视，欧美及中国指南层出不穷，各种大规模循证研究如火如荼，治疗高血压的药物也是十分丰富，而低血压的研究甚少。低血压的病因复杂，多发于年轻女性及体质虚弱的老年人。低血压与人群的全因死亡率、心脑血管疾病、抑郁症及痴呆等疾病关系密切,且在人群中有一定规模的流行,是一个潜在的、易被忽视的重要公共卫生问题［2］。目前西医方面低血压机制尚不明确，治疗药物常见如盐皮质激素类药物、米多君等［3］。这些药物作用短暂，且副作用较大，不能很好改善低血压。

中医学并无低血压的病名，根据低血压的临床表现，常将其归属于“眩晕”“心悸”“虚劳”等范畴，《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”《灵枢·海论》言：“髓海不足、则脑转耳鸣。”指出了眩晕的原因多和虚相关，尤其与肾虚相关［4］。明代张介宾进一步将虚证分为气虚、阳虚、血虚等，并提出“无虚不作眩”，可见虚贯穿低血压的始终。目前中医多认为低血压病机属于禀赋不足，脾胃虚弱，脾肾亏虚，气血不足等所致，治疗常从益气养血、健运脾胃、补肾健脾等入手，而从阳气角度论述低血压较少［5］。阴阳学说是中医理论的基础，其中尤以阳气对人体生理病理发挥了重要作用。中医学之重阳思想由来已久，早在《周易》中就提到“大哉乾元，万物资始，能统天”。指出阳气在自然界万物中的统帅作用。《黄帝内经》中最重要的莫过于重阳思想，提出“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，“凡阴阳之要、阳密乃固”。均指出阳气在生命活动中起主导作用，因此从重视阳气角度出发论述低血压的病机与治疗对临床实践有较大意义。孙广仁教授总结了《黄帝内经》中关于阳气的论述，指出阳气的基本涵义是:指人体具有温煦、兴奋、推动、升腾、发散等作用的气［6］。

1 从血压形成角度探讨与阳气关系

血压的形成依赖阳气的推动温煦作用，首先我们需要了解现代医学对血压形成的认识。血压是指血液对血管壁的侧压力，血压形成的条件如下：血液充盈、心脏射血、外周阻力。血管内血液充盈是血压形成的基础，心脏的射血是血压形成的动力，外周阻力使血液动能转化为扩张血管的势能。心脏收缩射血时，一部分血液流向外周形成收缩压，另一部分血量以势能的形式储存在弹性贮器大血管，并于舒张期再转化为动能，形成舒张压［7］，以上是血压形成的基础。推之低血压可认为是心脏射血、搏动功能减退，血液不能充盈，外周阻力减退等，这些形成血压的条件不足，则出现低血压的临床表现。

1.1 阳气与血液 《素问·调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”指出血液具有得温则行的特点。人之阳气充足，则心阳充盛，心阳充沛健旺则充盈鼓动血脉，推动气血运行顺畅。反之心阳虚则温煦推动无力，致血脉瘀滞。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……揆度以为常也。”人体进食饮食物，需经过胃阳消化腐熟，脾阳居中焦，将胃阳腐熟之水谷精微输送周身，以灌四旁。水谷精微奉心阳化赤，变生血液，在脉管中运行，循环周身。临床发现温阳类方药可反射性兴奋血管运动中枢及交感神经,使血压上升,具有镇痛、改善血液循环功能、加强心肺功能、增强胃肠消化吸收功能、增加能量代谢、改善人体能量不足的状态［8］。

1.2 阳气与心博 心为君主之官，乃五脏六腑之大主，性属火脏。阳气可司天体运动，气化蒸腾，推动万物生长发育，生生不息。心脏搏动依赖阳气的推动，若阳气不温，则心博无力，不能发挥泵血功能。《伤寒论》提出：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”就是论述了太阳病误发汗后损伤心之阳气，心阳亏虚浮越则心悸，不能发挥泵血功能，导致心博无力，心脏输出量减少。现代医学认为心房颤动等心律失常患者的心脏射血分数亦明显下降［9］。实验研究发现附子［10］等温阳药物对正常或心功能受抑制的大鼠左心室具有正性肌力作用，且能改善心脏收缩和舒张功能，而不增加心肌耗氧量，从而表现为心脏收缩幅度增大，心排出量增加，达到升高血压的效果。

1.3 阳气与脉管 《内经》言“脉为血之府”,脉管是血液运行之通路，同时血液的循行依赖脉管之约束；心主血脉，心为百脉之源头,心脏和脉管相连，形成一个封闭的系统，成为血液循环的枢纽。黄元御曰:“脉络者,心火之所生也,心气盛则脉络疏通而条达。”可见心阳的兴奋、推动作用，能使脉管保持通畅，维持收缩和舒张功能，血液流向外周，外周血管阻力形成血压；反之若阳气不足，则收缩舒张功能减退，脉络不通，不能很好维持血压值。现代药理学证实黄芪［11］等温阳益气类中药能具有对血管收缩舒张的双向调节作用。

2 从温阳法探讨低血压治疗

《素问·阴阳应象大论》提出：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”因气属阳，阳化气，阳虚者必兼气虚，气虚甚则易致阳虚，故常将“温补阳气”合称,或简称为“温阳”,此为温阳法的含义。

2.1 温补脏腑 温补之法，必不离脏腑，温补脏腑之阳，尤以心、脾、肾三脏阳气至关重要。①温补心阳，常常温必兼通，符合心主血脉之生理机能；心阳得温，则心博有力，水谷精微得心阳化赤变生血液，同时心阳促进脉管之收缩与舒张，维持血液正常循行，环周不休；温通心阳常用桂枝、炙甘草、当归等药物。②温补脾阳，常温必兼运，符合脾主运化之生理特点，脾阳得健，则人进食之水谷精微方能变为气血，充盛血脉；温运脾胃阳气常用陈皮、白术、人参等。③温补肾阳，常温必兼养，符合肾主封藏之生理特点；肾阳乃为人之生命活动的原动力，肾中真火，系一切阳气之本源，肾阳充盛，则人之血压才能维持。温养肾阳常用山茱萸、附子、鹿角胶等。

2.2 温养气血 张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”人之阳气发挥作用，必须在阴精气血充足的情况下，如若阴液干涸，阳气太盛，必骄阳以曝，万物不长。可见重阳思想并不是一味辛热壮火，恐阳燥伤阴，因此临床治疗低血压病人除了温补阳气，还需加入养阴补血，益精生髓之品如熟地、黄精、五味子等；方能使血压形成之物质与功能皆得补充，从而维持生命活动所需的正常血压值。

3 回归临床，以案示理

黄飞翔主任医师，临床对原发性低血压治疗经验颇丰。黄师认为低血压之病机乃阳气亏虚为主，兼有气血不足，因此治疗该病常予温阳升压汤。具体方药如下：肉桂6 g，附子9 g，炙黄芪30 g，红参9 g，炒白术15 g，熟地15 g，当归9 g，川芎9 g，黄精15 g，麦冬10 g，五味子10 g，陈皮12 g,炙甘草6 g。本方中肉桂、附子皆辛热温阳之品，能补火助阳，促进心脏搏动，增强血管舒缩；炙黄芪健脾益气，升阳举陷，红参较人参温补之力更强，能益气温阳、健脾助运，炒白术、炙甘草健脾补中益气，熟地、当归、川芎三药能补血滋阴，养血活血，黄精能益气养阴，补肺脾肾三脏之气阴，麦冬、五味子能益气养阴生津，合红参又含生脉散之义，陈皮行气助运，防止诸补药壅中，以上诸药合用，使心脏搏动有力，血脉充盛，气血生化源源不绝，切中低血压之病机。

典型案例：徐某，女，40岁，2018年11月10号初诊。患者平日体质素虚，血压低，畏寒肢冷，头晕，疲乏，不耐劳力，月经量少，色淡质地清稀。刻下：头晕，心悸，乏力，畏寒肢冷，纳欠佳，小便清，大便溏。查体：BP:85/50 mmhg,心率：80次/分，舌质淡，苔薄白，脉沉细，辨证为阳气亏虚，气血不足证，治以温补阳气、益气养血，拟温阳升压汤加减：肉桂6 g研粉冲服，炮附子9 g先煎1小时，炙黄芪30 g，红参9 g另炖，炒白术15 g，熟地15 g，当归9 g，川芎9 g，黄精15 g，陈皮12 g,炙甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂。嘱患者平素适度锻炼增强体质，加强营养物质摄入。此后多次复诊，以上方为基础加减治疗1月余。后诉头晕、心悸、畏寒肢冷症状消失，体力增加，测血压均在100/60 mmHg以上，生活质量改善。

按：本案患者平素体质虚弱，血压低于正常值，因此低血压诊断明确，结合其头晕、心悸、疲乏无力、畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细等临床表现，因此辨证为阳气不足、气血亏虚证，运用温阳升压汤促进阳气来复，气血充盛，故血压较前升高，症状明显改善。本案乃是抓住低血压阳气亏虚之机要，故能取得较好疗效。

总结：临床治疗低血压，需谨守阳气不足之病机，兼以补养气血，体用双补，为低血压之治疗提供切实可行的方案。中医之重视阳气思想绵延几千年，时至今日，仍为我们临床提供借鉴意义，可见中医药理论之伟大。中医药治疗低血压，不仅能升高血压值，还能减少因低血压引起的全因病死率、心脑血管疾病、抑郁症及痴呆等，为社会发展贡献属于中医药的力量。