论取象比类在女性癥瘕治疗中的应用*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 赵 巍 徐莲薇 刘 敛 刘慧聪 李俊箐 赵 莉 王珍贞 指 导 李祥云

李祥云教授从医五十余年,对于女性癥瘕类疾病，有其独到的认识和治疗经验。癥瘕指的是妇女下腹胞中结块,伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者[1]。西医之子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良性肿瘤、盆腔炎性包块等,可参照癥瘕治疗，不孕症中输卵管阻塞性不孕,临床亦可参照治疗。

中医是朴素的唯物主义医学,认为自然界与人息息相关,自然界的变化可以影响人类机体,天人相应,进而取象比类,认为自然界的现象也会对人在自然中产生的疾病的治疗起到启示作用[2]。李祥云经常联系自然界之变化，从中思考和分析、开拓思路、增添方法，用来治疗女性疾病。比如地震，早年李祥云教授亲自参与过唐山大地震的救援工作,了解当时地震的具体细节。地震初始之时,地面上下震动,大雨降临随之而来,雨水渗透房屋建筑，继则地震又作，地面开始左右晃动。地震上下左右的晃动,伴随着雨水的降临,使建筑毁于一旦[3]，更何况当时的唐山很少有钢筋水泥的建筑,故情况惨烈。李教授受地震现象的启发,他联想到女性癥瘕一类疾病,如子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌症、子宫肌瘤、输卵管阻塞性疾病等的治疗，可从地震现象中得到启示。对于这类癥瘕,除患者身体极度虚弱以外,治疗总体分为三个层次：先施以大量破瘀散结类中药,必要时施以搜剔通络药,如三棱、莪术、地鳖虫、水蛭等,此法如同地震中上下震动之效,地动山摇，动摇癥瘕根基；二是待根基动摇,治以软坚散结,投之以威灵仙、象贝母、夏枯草软坚散结药物软而化之散之,此法类同地震中左右震动之效,使得本已根基不固的癥瘕痞块再受重创并逐渐消解；三是活血利水,如施以茯苓、车前子、桃仁、红花等活血利水药物,类比于地震中的大雨，利水渗湿,虽显得力度柔弱,但以柔克癥,能够使癥瘕消除得更加彻底。以上三个层次在临床的应用中,不拘泥于顺序,需根据患者具体情况来遣方用药,随症综合应用,其对于改善癥瘕的症状、缩小肿块,均有一定的疗效。“不破不立”是治疗癥瘕的根本。李祥云教授所受诸如这种自然现象的启示，为妇科病增加了很多治疗方法，如由梅雨现象启发的带下病的治疗等，因篇幅有限，在此不赘述。

病案举隅

1.子宫腺肌症合并卵巢囊肿

陈某,女,31岁,初诊：2016年6月27日。已婚4年未避孕而未孕。既往史：2015年B超检查：子宫大小57 mm×53 mm×44 mm,子宫肌层回声不均，内膜5 mm,左侧卵巢囊肿,大小45 mm×33 mm,右卵巢21 mm×29 mm×30 mm，提示子宫腺肌症、左卵巢囊肿。月经史：12岁初潮，周期25～28天，5天净，量多2天,夹血块,痛经史。生育史：0- 0- 0- 0。末次月经(Lmp)：6月23日,昨日晚经净。刻下：腰骶部酸胀,左侧小腹时有胀满不适,舌暗红,苔薄白,脉细,大便稍干。妇科检查提示：后穹窿触及数枚结节样物,有压痛,左侧附件区增厚伴有压痛,可触及尚活动性肿块，直径4 cm大小。治疗以益气破瘀、软坚散结。处方：黄芪15 g,山药15 g,三棱9 g,莪术9 g, 地鳖虫12 g,丹皮12 g,丹参 12 g,赤芍9 g,延胡索12 g,苁蓉12 g,威灵仙9 g,茯苓12 g，夏枯草12 g。每日一剂，水煎服。另，穿山甲粉5 g，每日水冲服。另灌肠方150 mL,每日一次,保留灌肠。

二诊：2016年7月27日。经水将净,痛经较前明显减轻,第一天稍腹痛,经前乳胀,无不适,基础体温(BBT)双相,上升良好。大便仍干,小腹胀,经间期小腹有牵拉感,苔薄，脉细弦，治疗以软坚散结、清解补肾，初诊方加黄芪30 g，红藤30 g，败酱草30 g，夏枯草12 g，威灵仙9 g，茯苓12 g，生大黄6 g(后下)，象贝母9 g，赤芍9 g，香附12 g，仙灵脾12 g，补骨脂9 g，葫芦巴9 g。每日一剂，水煎服，另，穿山甲粉5 g，每日水冲服。另灌肠方150 mL,每日一次,保留灌肠。

三诊：2016年8月21日。患者经水将行。经间期小腹胀明显减轻,腰酸缓解,苔薄腻,脉细。治疗活血化瘀,软坚利水。二诊方加川牛膝12 g,益母草30 g,凌霄花9 g,鬼箭羽12 g,桃仁9 g,红花6 g,丹参12 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,茯苓15 g,车前子9 g,皂角刺12 g。根据二诊方药加减,患者继续服用中药4个月, 再次复查B超发现，子宫大小55 mm×54 mm×43 mm,子宫肌层回声不均，内膜6 mm,左侧卵巢大小33 mm×30 mm,右卵巢大小21 mm×29 mm×30 mm，子宫较前略缩小，双卵巢均未见明显卵巢囊肿。2017年1月确诊怀孕,并保胎治疗。

按：该患者有痛经史,B超提示有子宫腺肌症、左卵巢囊肿，妇科检查可触及左卵巢肿块和阴道穹窿结节，疼痛明显，患者腰酸，小腹不适，舌暗。证属瘀血阻滞，癥瘕积聚，如磐石内阻冲任、胞宫，故治以破瘀散结、软坚散结，于经水将行之时顺势活血利水，引导瘀血随经血外泻。方中三棱、莪术、穿山甲、地鳖虫等药物加强破瘀散结通络之效；夏枯草、象贝母、皂角刺、威灵仙软坚散结；茯苓、车前子利水；配以红藤、桃仁、红花、益母草活血利水；延胡索、乳香、没药行气活血止痛。遣方用药遵循破瘀散结、祛瘀通络、软坚散结、活血利水的治疗原则,配合灌肠疗法以增加消癥通络疗效，使脉络疏通,增加患者受孕几率。如果患者成功妊娠，对子宫内膜异位症症状及肿块亦有治疗作用,可达到一箭双雕的目的。李祥云同时指出，在遣方用药中，注意适时顾护肾气。

2.子宫肌瘤

钱某,女,46岁,已婚,初诊：2016年5月17日。主诉：月经量多伴经期延长3年余。就诊时有下腹胀满感,时有头晕乏力,带下量多,色白,舌暗红,苔薄白,脉沉细。月经史：14岁初潮，周期24～35天，8～10天净,量多如冲,色暗红。生育史：1- 0- 1- 1，顺产，末次人流10余年前。Lmp：4月24日，子宫肌瘤病史5年。2016年5月 3日阴超检查：子宫大小94 mm×75 mm×38 mm,内膜7 mm,子宫前壁见18 mm×17 mm低回声，子宫前方81 mm×61 mm低回声，浆膜下肌瘤可能。治以破瘀散结通络。处方：三棱9 g，莪术9 g，巴戟天12 g，苏木9 g，肉苁蓉12 g，菟丝子12 g，夏枯草12 g，土鳖虫12 g，土茯苓30 g，皂角刺12 g，七叶一枝花15 g，血竭6 g，半枝莲15 g，制乳没各6 g，蛇舌草15 g，党参12 g，黄芪12 g，象贝母9 g，威灵仙9 g，桃仁9 g。水煎服,每日一剂。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二诊：2016年7月12日。患者月经按期至,Lmp：6月26日,5日经净，月经量多,有血块,腰酸胀, 经前乳胀,二便调，舌暗红,苔根腻,脉细。治以软坚散结通络，处方：三棱9 g，莪术9 g，土鳖虫12 g，血竭6 g，夏枯草12 g，紫花地丁30 g，象贝母9 g，蜂房9 g，皂角刺12 g，鳖甲12 g，巴戟天12 g，肉苁蓉12 g，菟丝子12 g，黄芪15 g，苏木9 g，水煎服,每日一剂。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

按上述处方服药半年，患者月经量明显减少，再未出现经期延长。

三诊：2017年2月24日。患者无腹胀，无腰酸,经量适中，纳可,大便调,夜寐安,舌淡红,苔薄稍腻,脉细。处方：熟地12 g，川芎6 g，生地12 g，白术9 g，山药12 g，香附12 g，菟丝子12 g，川楝子12 g，鸡血藤15 g，紫石英15 g，党参12 g，黄芪12 g，石楠叶12 g，黄精12 g，葫芦巴12 g，山萸肉12 g，龟板18 g，鹿角片9 g，紫河车粉9 g(冲服)，金银花9 g，生甘草6 g，血竭6 g。水煎服,每日一剂。

之后，根据上述方药随证加减，再服药半年。2017年10月25日复查阴超：子宫大小55 mm×41 mm×56 mm，子宫前壁见52 mm×49 mm低回声区，左侧卵巢见26 mm×18 mm无回声区，考虑子宫肌瘤、卵巢囊肿。月经规律，月经量中等，5～6日经净，子宫肌瘤明显缩小。

按：子宫肌瘤是女性常见肿瘤，多属良性,本病的成因主要为气滞血瘀、湿热瘀阻、痰湿瘀结、肾虚血瘀。该患者月经量多伴经期延长，色暗红，时有头晕乏力，腹胀，舌暗红、苔薄白，脉细数，证属气滞血瘀、脾肾两虚。治疗以破瘀软坚散结为主要大法，配以活血利水,同时需注意健脾和顾护肾气。李教授治之以破瘀散结、软坚散结、补肾健脾、调理冲任。其中三棱、莪术、血竭、土鳖虫破血化瘀；象贝母、夏枯草化痰软坚；石楠叶、黄精、山萸肉、龟板、鹿角片、紫河车粉、葫芦巴补肾；党参、黄芪健脾益气；桃仁、鸡血藤活血；蜂房、紫花地丁凉血止血；威灵仙、皂角刺通络，加强了破瘀软坚、散结通络的功效,达到消癥通络、调理冲任的目的。

通过上述两个验案可见，李教授治疗癥瘕分层次运用破瘀散结、软坚散结、活血利水三种方法，随症综合遣方用药。癥瘕病程较长,虚实相兼,要处理好扶正与祛瘀的关系,不可犯“虚虚之戒”。对于身体虚弱者,可先健脾补肾，为后面治疗打下基础,并在之后破瘀软坚的过程中时时注意顾护脾胃和肾气。如患者肿块较大,可考虑破瘀散结以动根本,再配合软坚散结和活血利水, 有时须要灵活使用，在总原则不变前提下,无需拘泥于顺序。在临床实践中，也要根据患者月经等情况调整相应治疗原则的选择, 经期和非经期,攻补兼施,各有侧重。如经水将行之时,须活血利水,使用泽兰、泽泻、车前子、茯苓等，待经净后，或破瘀，或软坚散结。对于输卵管阻塞疾病,应活血利水与软坚散结并举治疗,可适度加用虫类药物以破瘀通络。总之,破瘀、软坚、活血、利水、散结、通络之法在癥瘕治疗中,需根据患者月经周期和患者脾胃肾气等情况具体分析与运用。除了在癥瘕治疗中可用到此方法,破瘀散结、软坚散结、活血利水三种方案亦可扩展至阻塞性疾病，如输卵管阻塞等的治疗，从而达到化瘀通络的目的。现将临床应用扩展附下。

3.输卵管阻塞性不孕

郭某,女,30岁,已婚,初诊：2016年7月17日。主诉：未避孕2年而未孕。就诊时左下腹不规则疼痛,时有腰骶部酸胀不适,时有乏力,带下稍多,色白,月经周期正常,5日经净,量中等,色红。舌暗红,苔薄白,脉细数。月经史：12岁初潮，周期 30天，5天净,生育史：0- 0- 1- 0,2年前曾异位妊娠，保守治疗。Lmp：7月11日,既往月经规律,盆腔炎病史2年。2016年11月行子宫造影(HSG)示：右侧输卵管极不通畅，左侧输卵管壶腹部阻塞可能。2016年11月5日阴超：子宫大小42 mm×42 mm×38 mm,内膜11 mm,双侧卵巢未见明显异常。治以破瘀散结通络。处方：牡丹皮12 g，丹参12 g，路路通9 g，香附12 g，赤芍 9 g，红藤30 g，苏败酱30 g，泽泻9 g，三棱9 g,莪术9 g,紫花地丁30 g,皂角刺12 g,水蛭12 g,地鳖虫12 g,蒲公英30 g,黄芪12 g,延胡索12 g。水煎服,每日一剂。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二诊：2016年8月18日。患者时有左下腹隐痛,白带量中,月经按期至,Lmp：8月9日,月经量中,有小血块,经前乳胀,腰酸胀,大便不成形,一日二行,舌暗红,苔薄白,脉细。治以软坚散结通络。处方：牡丹皮12 g,路路通9 g,苏败酱30 g,红藤30 g,香附12 g,赤芍9 g,三棱9 g,莪术9 g，象贝母9 g,威灵仙9 g,茯苓12 g，夏枯草9 g，丹参12 g，水蛭12 g,地鳖虫12 g,路路通9 g，皂角刺12 g,蒲公英30 g,党参12 g,黄芪15 g,葫芦巴15 g,阳起石12 g,石菖蒲12 g,青礞石12 g,炒扁豆12 g。水煎服,每日一剂。第三煎药汁每日灌肠。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

三诊：2016年9月6日。患者左下腹隐痛较前减轻,带下少,无腰酸,时有疲劳,纳可,大便调,夜寐安,刻下经水将行,经前乳胀,舌暗红,苔薄稍腻,脉细弦。处方：川牛膝9 g，益母草15 g，熟地12 g,延胡索12 g,丹参12 g,丹皮12 g,川楝子12 g,茯苓12 g，桃仁9 g,红花9 g,香附12 g,川芎6 g,当归身9 g,泽兰9 g，泽泻9 g，益母草30 g,苏木9 g,车前子9 g，橘叶核各9 g,刘寄奴12 g,八月札12 g。水煎服,每日一剂。

患者服药后小腹隐痛等症状消失,嘱其规律性生活。之后，根据上述方药随证加减,于2017年1月 16日诊断妊娠,后予安胎治疗。

按：输卵管梗阻是女性不孕的常见原因之一,本病的成因为脏腑失调、肝郁气滞,气滞则血瘀,血流不畅而致瘀血阻滞。该患者腰骶部酸胀疼痛,时有乏力,舌暗红、苔薄白,脉细数,证属血瘀脉络不通。治疗以破瘀软坚、散结祛瘀为主要大法，配以活血利水, 瘀久伤肾,故时时顾护肾气。李教授独创经验方峻竣煎,方中主药为三棱、莪术、赤芍、丹参、红藤、当归、川芎、香附、菟丝子、仙灵脾、路路通等,瘀阻重加用水蛭、地鳖虫、穿山甲粉。其中三棱、莪术、地鳖虫、水蛭能破血化瘀,路路通配伍穿山甲粉能加强理气通络之效；穿山甲是治疗输卵管梗阻的要药，桃仁、红花活血，茯苓、车前子利水，加强了破瘀软坚、散结通络的功效,达到消癥通络的目的。