张冰教授安全用药临床路径探析

王 茜 张 冰

1.河北中医学院药学院，河北石家庄 050200；2.北京中医药大学中药学院，北京 100029

中药应用历史悠久，一直以来就是保护我国人民健康的武器，在历史上多次流行病爆发之际均发挥了重要作用。尤其在2020 年新型冠状病毒肺炎疫情期间发挥了举足轻重的作用，极大地提高了中医药的地位。但由于民众对中药的认知存在误区，在没有系统中医药理论指导的情况下，存在不合理用药现象，导致中药不良反应报道不断进入公众的视线。2019 年国家药品监督管理局发布的不良反应报告显示，中药不良反应占总体不良反应报告的12.7%，其中活血化瘀药、清热解毒药、益气养阴药、凉开药、清热祛湿药所致不良反应占前5 位，以上结果提示中药不良反应客观存在，警示公众应科学认识中药[1]。因此，张冰教授团队本着服务人民、保证安全合理用药的思想，系统梳理了中药安全与合理用药理论，提出了中药安全合理应用原则，并从医师、药师两个角度制订了保障中药安全有效使用的临床路径[2]。

1 中药安全合理应用原则

随着世界卫生组织倡导“安全、有效、经济、适当”的安全用药原则以来，中药的安全与合理应用问题引起了广泛关注，原有的不良反应监测和报告制度已不能满足我国药品监管的要求[3]。因此，2019 年8 月26 日新修订的《中华人民共和国药品管理法》首次建立了药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制[4]。张冰教授基于中医“治未病”的思想，系统梳理了中药药物警戒理论的主要内容包括配伍禁忌、妊娠禁忌、配伍或炮制减毒方法、剂量与疗程控制、中药毒性分级、中毒解救等[5-6]；前瞻性地提出了中药合理用药原则：精准辨证，合理选药，正确用药；认真履行用药告知，细心实施用药监护，全面加强用药教育。

2 中药安全用药临床路径实施策略

基于“治未病”的中药安全用药临床路径的制订，一方面，旨在提高临床药师的药学服务水平，通过加强用药告知，注重用药监护，重视用药教育，提高患者依从性，以避免副作用、不良反应或药源性疾病的发生；另一方面，旨在提升医师的临床诊疗水平，临床医师应以提高患者生活质量为宗旨，时刻为患者计长远[7]。下面就笔者跟诊期间张冰教授在临床实践中保障安全、有效用药的具体临床路径介绍如下：

2.1 医师严把诊断关，精准辨证，合理用药

2.1.1 注重医药结合，精准安全用药 张冰教授熟知药性和病性，善于根据疾病的病机、疾病不同的发展阶段以及药物药性的不同，制订安全有效的治疗方案，达到精准安全用药的目的[8-9]。如根据肿瘤的发生、发展过程，分阶段合理使用扶正固本、祛邪、护肝肾的治疗原则，精准选药。若患者病情稳定，则以扶正固本为主，常选用药性平、凉为主的药物，避免药性温燥，伤津耗气，配以祛邪类药物；若患者有复发或转移迹象以祛邪类药物为主，稳定后减少用量和药味数量；若患者处于放疗、化疗阶段，则在治疗前3 d 以及治疗期间停用中药，治疗完成3 d 后，再次使用中药时加用护肝肾的药物，同时控制处方药味数量及剂量，规定每个处方的用药时间为1～2 周，避免连续、长期服用损伤肝肾功能，降低患者的生活质量[10]。由于清热解毒、化瘀散结在肿瘤治疗中是必不可少的治疗措施，但因肿瘤患者体质较差，因此张冰教授会根据患者体质以及病程恰当使用。再如，桥本甲状腺炎属于中医“瘿病”的范畴，但古时的瘿病多为单纯性甲状腺肿大，由于碘缺乏所致，故常用海藻、昆布等含碘药物治疗。但现今由于碘盐的普及，我国人民碘缺乏情况基本改善，因此张冰教授在治疗桥本甲状腺炎时，较少使用海藻、昆布等含碘的药物，以免加重病情。此外，由于桥本甲状腺炎患者基础代谢率改变，药物代谢规律也发生了变化，因此在诊疗时审慎使用有毒的软坚散结中药，如雷公藤、昆明山海棠、七叶一枝花等；对于长时间服药的患者，为了避免单味药蓄积，损伤肝肾，常替换使用同类药物[11]。

2.1.2 注重机体因素，因人因病选药 在药品不良反应/事件中，累及器官系统排名第1 位的是皮肤及其附件损害，多是机体因素导致的变态反应。因此，张冰教授在治疗银屑病、湿疹等皮肤病时，十分重视患者的既往史和过敏史，合理选用中药，酌情增减化药；同时还会根据特殊人群的生理病理变化，恰当选药，如女性皮肤病患者渗透疏肝疗法，小儿皮肤病患者健脾消导，且选用量轻味淡的药物[12]。结合产后及哺乳期妇女多虚多瘀的生理特点，外感时慎用寒凉药，补虚则少用温燥品[13]。

2.2 药师严把治疗关，详细告知，安全用药

2.2.1 认真履行用药告知 ①告知药物可能出现的副作用：中药之所以能够针对病情发挥治疗作用，是因为各种药物本身具有一定的偏性。用药过程中可能因患者体质因素导致作用过强引起机体的不适，因此张冰教授对于一些偏性较强的药物均会告知可能出现的副作用，以缓解患者对于所出现副作用的恐慌或焦虑情绪。如麻黄发汗力强，故给患者处方麻黄时，会告知患者出汗后静坐，避免汗出过多损伤正气；当归有润肠通便的作用，故处方中有当归时，告诉患者可能会出现腹痛，建议患者关注腹痛强度，如果出现较为严重的腹痛需要及时告知医师等。尤其对于多药联用、中西药物联用的患者，张冰教授会更加详细询问用药史，辨别是否存在不合理联用的现象，如中成药消渴丸中含格列本脲，故糖尿病患者如果正在服用格列本脲，一定慎用消渴丸，以免出现低血糖危象。②告知药物的煎煮方法：开具处方以后认真交待患者如何选用煎药器具、煎药时间和加水量；如果处方中有需要特殊煎煮方法的中药，详细告知患者如何操作，如先煎、后下、包煎、烊化等；如果患者是老年人，则给出煎煮方法的书面说明，保证煎煮方法正确。名贵药材一般都是另煎，但张冰教授认为另煎不能体现中药的配伍理论，故提出西红花等贵重药材与其他药物的上清液混煎3～5 min，既不浪费药材，又能体现中医配伍用药的思想。此外，一付中药汤剂根据患者情况可能会1 日内分2～3 次服用，那么未用完的汤剂应该4℃保存，尤其在温度较高的夏季更要注意保存方法，汤剂不要过夜，否则药液变质容易引发不良事件。③告知药物使用方法：张冰教授在治疗白癜风患者时，经常使用酒精浸泡补骨脂和白芷外擦患处，然后日光照射，让色素沉着。但如果健康部位也同时被照射的话肤色会加深，因此经常会不厌其烦地告诉患者一定要注意遮挡健康部位，只露出患处照射阳光。此外冬季和夏季日光照射强度不同，张冰教授也会提醒患者如果夏季用药则避开烈日当头的时间以及紫外线最强的时间，应该在上午9 点之前和下午15 点以后进行照射。一般中药汤剂的服用方法为每天1 付药，而张冰教授常根据患者体质或病情让患者7 付药服用10 d，12 付药服用14 d 或20 d，避免药物蓄积发生不良反应。若患者同时服用中西药物，则告知中西药物服用一定要间隔0.5～1 h；呕吐患者少量频服，昏迷患者可鼻饲服等。④告知服药饮食宜忌：根据患者病证及体质交待饮食禁忌，如热性病或热性体质患者，详细告知患者不宜食用羊肉、辣椒、葱以及含桂皮、白芷、香叶等调味品过多的食物；在临床中还常结合现代药理或临床研究，交待饮食宜忌，如尿酸高的患者可以食用菊苣，因菊苣有较好降低尿酸的作用[14]。胃酸过多患者，不能多食山药和红薯，因山药和红薯会刺激胃酸分泌；服用经细胞色素氧化酶3A4 代谢及P糖蛋白转运的药物时，如他克莫司、伏立康唑等，避免食用葡萄柚、柚子等柑橘类水果及含以上成分的饮料或食品，因以上水果会影响细胞色素氧化酶3A4 等药物代谢酶及P 糖蛋白等药物转运体活性，引起药物的药代动力学改变，进而导致不良反应的发生与疗效的变化[15]。皮肤病患者应根据引起疾病的发生原因针对性选择食物。如果是荨麻疹的患者，急性期不宜使用肉蛋奶类食品，慢性期不宜食用鱼虾蟹、辣椒、草莓、芒果等容易导致过敏的食物或药物[16]；如果是常见的湿疹、湿疮、粉刺等疾病，应少食狗肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、蟹等腥膻食物，而血管炎性、疱疹性、病毒性皮肤病应少食辣椒、生葱、白蒜、生姜、芒果、荔枝、肉桂等含组胺类成分的食物，因其可扩张毛细血管，促进组织液渗出，从而加重皮损症状[17]；对于一些色素类疾病如日晒疮、红蝴蝶疮、黧黑斑等，应多食含维生素C的水果，少食芹菜、白芷等食品，避免日光照射[18]；白癜风等色素缺失患者应适当进行日光照射，不宜过多食用富含维生素C的水果，如柑橘类水果、猕猴桃、西红柿、樱桃等，因维生素C 会降低血清铜或铜氧化酶，不利于黑色素形成，也不宜食用含谷胱甘肽丰富的食物，抑制黑色素生成，如洋葱、鱼、虾、羊肉等，但可多食含酪氨酸酶较多的食物如动物内脏、贝壳类海产品、瘦肉、豆类以及胡萝卜、茄子等食物，促进黑色素生成[19]。

2.2.2 制订个体化的用药监护 张冰教授在诊疗时，常根据患者的疾病情况和治疗情况，为患者制订个体化的检查方案，以监护药物治疗情况以及不良反应发生情况，尤其特别关注特殊人群的用药监护。因老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全患者自身独特的生理、病理特征，对药物的代谢能力与常人不同，导致用药不当更易损伤肝肾功能，故对于需要长期服药的患者，叮嘱其定时监测肝肾功能，随时关注用药后的反应[20]；其次，关注有明确副作用中药的用药监护，如麻黄有升高血压，兴奋中枢神经系统的作用，故建议定期监测血压和睡眠状况；免疫抑制剂他克莫司不良反应较多，因此凡是服用他克莫司的患者，特别注意家族史、既往史以及服药后的反应，叮嘱患者要经常监测血压、血糖、肾功能、电解质等指标[21]；再次，关注含毒性药材相关制剂的用药监护，如何首乌长期大量使用会导致肝毒性，故服用何首乌相关制剂的患者建议每月复查1 次肝功能等。

2.2.3 注重心理疏导，保障患者依从性 张冰教授诊疗过程中不仅以其专业的病情分析、精湛的医术，增强了患者战胜疾病的信心，还注重心理疏导，提高患者的依从性。经常以其乐观、开朗的性格，幽默风趣的话语，热情温暖的问话，耐心细致地答疑解惑，缓解患者的紧张焦虑情绪。经常用“什么时候再来看她”代替“什么时候来复诊”，让患者感觉看病复诊不再是负担，而是像看望老朋友那样舒心，这就在医患之间架起了信任的桥梁，因此张冰教授的患者用药依从性很高。

2.3 加强用药教育，提高药学服务能力

张冰教授不仅在临床践行中药安全用药的药物警戒思想，而且注重临床中药人才的培养。针对目前临床中药人才实战能力低下的现状，建立了“临床药学岗位模拟-交互用药情境仿真-临床药学跟师实战”的实训教学模式，不仅提高了临床药师药学服务能力，辐射患者用药教育质量，还为临床输送高素质的复合型中药药学服务人才。

2.3.1 加强医师、药师用药教育，提高药学服务能力针对各级医疗机构药学服务实践存在问题，张冰教授团队开展了基层药师中药安全用药方面的培训，建立了社区中药药学服务基地。针对中药临床药学师资队伍能力低下的现状，张冰教授团队联合北京中医药学会举办中药临床药师药学服务策略的相关培训，以增强中药临床药师师资力量。针对中药临床药学人才欠缺的问题，教学过程中不仅安排学生在药学岗位模拟实训中心撰写药历、模拟会诊、模拟病例讨论，初步锻炼学生的药学服务思维和基本的解决问题能力；张冰教授还作为医药结合型指导教师，创新性地在门诊安排了医师和药师双重岗位，跟诊人员中既有医师和临床医学专业的学生，又有药师和中药专业学生，以使其在实战中彼此熟悉各自的岗位职责，便于日后更好地配合工作，从而提高药学服务能力和临床诊疗技术[22-24]；以上措施极大地提高了临床中药人才的药学服务实战能力，满足了我国对高层次中药临床型人才培养的需求，为大健康中国战略计划贡献了力量[25-26]。

2.3.2 加强患者用药教育，保证安全有效用药 对患者进行用药教育是保障药物发挥最佳疗效，避免或减少药物不良反应发生的重要环节。张冰教授在临床诊疗过程中注重详细了解患者基本信息和疾病用药情况，每位患者的每次诊疗过程、用药情况、居家用药监护均有详细记录，均配备专业的临床药师进行一对一的讲解，并给予书面用药交待，保证患者熟悉用药剂量、服用疗程以及服药方法，能够自我监护用药后可能发生的不良反应，从而保证用药安全。

3 小结

张冰教授作为教学名师和第六批全国老中医药经验传承指导教师，临床经验丰富，熟知药性和用法用量，在诊疗过程中注重药物警戒思想的应用，通过准确辨证、合理用药、严审处方、详细告知、细心监护、耐心沟通等措施，全方位保障患者安全合理用药。张冰教授提出的中药安全用药原则，制订安全用药临床路径，有助于贯彻《中华人民共和国药品管理法》新的药品管理理念，有助于规范中药在临床诊疗过程中的使用，从而保证临床用药的安全性和有效性，避免中药不良反应/事件的发生。