老年便秘本虚标实病机探析*

张双喜

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

慢性功能性便秘是临床常见疾病。流行病学研究结果显示，60岁及以上老年人群中慢性功能性便秘发病率为15%～20%[1]，84岁及以上为20.0%～37.3%[2-4]，在接受长期照料的老年人中可高达80%[5-6]。老年患者便秘后，容易诱发心、脑、肺、肾、肝等急性事件的发生[7]，引发严重的不良后果，因此，老年便秘是一个被广泛关注的医学问题。

1 老年便秘的临床表现

慢性便秘主要表现为排便次数减少、粪便干结和(或)排便困难[8]。目前，并无确切的中国老年便秘流行病学调查数据，笔者临床观察发现，老年便秘的主要症状为无便意或排便周期延长，排便费力，排便不净感，肛门阻塞，此与罗马Ⅳ标准[9]基本吻合。除此之外，老年便秘常常伴有肺气肿、慢性胃病、抑郁症[10]、心脑血管疾患，以及泌尿系统疾病等。

2 老年人群的生理学特点

老年人生活经历漫长，器官功能随增龄衰退，且多种慢性疾病长期并存，虚弱在老年人群中甚为常见。患者往往表现为脏腑亏虚，气血阴阳衰减，从而因虚致实，继发痰、湿、食、燥、郁等病理因素。

3 天癸衰退乃致病之源

《黄帝内经·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极则齿发去。” 老年人天癸衰减，肾精不足，无以化生肾气，肾气虚衰则五脏六腑生化功能减退。同时，五脏功能衰减，无以滋养先天之本，肾气不充。生理性的脏腑器官退变必然会带来诸脏器功能的相对不足，引发一系列与衰老有关的疾病的发生，便秘尤为常见。《素问·五脏别论篇》记载：“魄门亦为五脏使……”说明肛门的功能与五脏密切相关。老年人五脏不足，大肠传导失去动力，肛门开合失司，则糟粕难下。叶天士的《临证指南医案》载有“六旬又六，真阴衰，五液枯……大便秘闭”“高年下焦阴弱，元腑之气不利，多痛不得大便”，都说明了衰老进程中的真脏亏虚影响魄门状态。同青年人相比，老年人便秘的发生率较高。有研究[11]也表明，衰老更容易诱发便秘。

4 脾、肾不足是致病之本

脾为后天之本，主要生理功能是运化和升清。若运化水谷受阻，则消化机能失常，食滞胃肠，出现腹胀、食欲不振、倦怠、消瘦等；运化水液失调或肠道失去濡润，出现便干、便难行或水湿留恋肠间，大便黏腻不爽不尽感；若清升浊降功能紊乱，则清阳不升，浊阴不降，腹中食结，屎留大肠，糟粕难下。脾胃功能的正常发挥有赖于脾胃脏腑得到充分濡养。老年人天癸日下，周身气血不足，不能滋养后天，脾失濡养，不能行其使命，推动不足，食滞或湿邪内生，导致便秘。患者常表现为排便无力或排便努挣但难以排出，面色无华，食欲不佳等。肾为先天之本，肾藏精。肾精既主生长发育，又是机体活动之本，对机体各方面的生理活动起着极其重要的作用。肾的功能分为肾阴、肾阳，肾阴滋养濡润诸脏，肾阳推动温煦从而使肾精发挥正常功能。同时，肾中精气通过蒸腾气化，主宰水液的代谢。老年患者肾中先天之精衰减，后天之精生成不足，不能充分行使其功能，从而五脏皆不足，温煦不能，难以腐熟，水液代谢失常，肠腑乏津，濡润失常，舟船不行。常表现为无便意、大便多日不解、四肢不温、小便清长、尿失禁、尿频等。

5 痰、湿、食、燥、郁是致病之标

老年人诸脏不足，常常发生各种病理产物的堆积。痰浊内阻则见咳痰频作，短气上逆；水湿停留常见恶心，大便黏腻不爽；食滞脘腹可见纳呆、腹胀，停于大肠可见肛门憋胀下坠；燥结大肠可见大便干结，状如羊屎；郁阻气机则见性情抑郁，善太息，大便不净。因有形实邪显而易见，无形本虚辨之尤难，部分医者往往见症便即处方，攻伐齐施。《景岳全书》曰：“秘结证，凡属老人……多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药……虽今日暂得通快，而重虚甚虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。”痰、湿、食、燥、郁等皆为病变之标，若舍本逐末，为求速效，一味攻下，大黄、芦荟、芒硝之剂频繁用之，则脏腑本虚，不耐攻伐，虚者更虚，不司其职，痰、湿、食、燥、郁等虽可短暂清除，然伤其本脏，卷土重来，势必甚之。

6 老年便秘治验

鉴于老年患者诸脏腑不足，脾肾亏虚为致病之本，痰、湿、食、燥、郁仅为其标，临床上笔者多以扶助正气为基础，辅以化痰、除湿、消食、润燥、解郁之法，常选用济川煎合人参汤为基本方加减，温补脾肾，润肠通便。辨证要点为：食后腹胀，不敢饮食，大便干或不干，或无便意，或如厕努挣费力、大便难下，便后乏力，或直肠粪便潴留不觉憋胀，伴有小便清长，四肢不温，腹痛绵绵、得热则减，懒言，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟或虚。方中肉苁蓉归肾、大肠经，《景岳全书》谓其“味甘咸，微辛酸，气微温。味重阴也，降也，其性滑……若虚不可攻而大便闭结不通者，洗淡。暂用三四钱，一剂即通，神效”。人参，《神农本草经》谓其“味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年”，《长沙药解》谓其“味甘微苦，入足阳明胃、足太阴脾经，入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，理中第一，止渴非常，通少阴之脉微欲绝，除太阴之腹满而痛”。肉苁蓉、人参共补脾肾，干姜温中阳，白术除湿困，牛膝壮经筋，当归益精血，升麻、泽泻升清降浊，枳壳宽敞下气。诸药配伍，脾肾双补，扶先天而壮后天，共行润肠通腑之效。患慢性肺病、痰浊蕴肺者，可加厚朴、杏仁、桔梗等宣肺化痰；湿停中焦，喜吐涎水者，可加茯苓、薏苡仁健脾化湿；水饮停留、气化不行而小便不利者，可加桂枝、茯苓化气行水；食滞胃肠，运化不足而腹胀、嗳气、纳呆者，可加山楂、神曲、麦芽等消食化滞；久积化燥乏津、便臭秽干结难行者，可加黄芩、麦冬、白芍、生地黄等润燥生津；慢病缠身，性情抑郁，气机不畅，有里急后重、大便不净感者，可加柴胡、陈皮、木香、香附等理气解郁。

总之，老年便秘因其特殊的生理特点，以脾肾亏虚为其本，痰、湿、食、燥、郁为其标，治疗中宜仔细辨证，从治病求本出发，抓住主要的病机要素，在此基础上，要兼顾各个同时并存的继发病理因素，标本兼顾，从而涤浊生新，恢复脏腑的生理功能。